Атипичная резекция легкого при ранениях. Анатомо-физиологическое обоснование и техника шва легкого. Значение и техника дренирования плевральной полости.

Под атипичными резекциями подразумеваются такие операции, при которых участки пораженной легочной ткани иссекаются без учета внутрилегочного строения бронхов и сосудов.

Атипичные резекции следует подразделять на клиновидные резекции, резекции сложной конфигурации, краевые резекции. Клиновидная резекция применяется в области I и II сегментов, а такие базальных сегментов нижней доли. Иссекаемый участок напоминает форму клина, основанием обращенного к периферии, а вершиной к корню доли легкого. Оси разреза совпадают с осью сегментарного бронха. Резекции сложной конфигурации применяются на вытянутых и суженных участках легкого, обычно там, где нельзя применить клиновидную резекцию. Так, например, в области III сегмента нижнепередний заостренный край целесообразно иссекать целиком от края до края, причем направление разреза идет перпендикулярно к оси сегментарного бронха. Такие резекции применимы в области верхушек легких язычка левого легкого, средней доли и области VI сегмента. Краевые резекции обычно дополняют какую-либо операцию и осуществляются обычно на смежных поверхностях долей. Разрез осуществляется параллельно краю доли. Так, например, чаще всего они применяются при резекции VI и II сегментов, когда при удалении одного из этих сегментов обнаруживается, что инфильтрация с удаляемого сегмента переходит на здоровый, с ним смежный.

Зона этой инфильтрации иссекается параллельно краю здорового сегмента.

С анатомической точки зрения важно знать глубину, на которую можно рассекать легочную ткань от края по направлению к корню, не повредив при этом долевых и сегментарных бронхов, артерий и вен, относящихся к оставляемой легочной ткани. Повреждение последних при атипичных резекциях неизбежно ведет к появлению обширных участков, лишенных аэрации, артериального кровоснабжения или венозного оттока, что может сопровождаться серьезными осложнениями. Обычно наиболее центрально в корне правой верхней доли располагается верхнедолевой бронх, передний (слева верхний) ствол легочной артерии и верхняя легочная вена. Эти элементы легко прощупываются и при атипичных резекциях не повреждаются. Наиболее опасно повреждение следующей ступени элементов корня: сегментарных бронхов, сегментарных и бисегментарных артерий, сегментарных и бисегментарных вен. Они расходятся в радиальных направлениях к периферии легкого, но определить их расположение без препаровки не представляется возможным. Естественно, что глубина возможного иссечения зависит оттого, сколь длинны эти образования или, точнее, как близко они подходят к краям легкого. Было установлено, что чаще всего на медиастинальной поверхности ближе всего к краям доли подходят сегментарные бронхи, обычно более длинные, чем артерии и вены. Таким образом, если вокруг корня доли провести окружность по точкам бифуркации сегментарных бронхов, то мы получим черту, не переступая которую хирург во время операции может избежать повреждения наиболее опасных элементов корней сегментов.

Однако здесь следует сделать два замечания: во-первых, артерии лежат на бронхах и их оси совпадают, тогда, как вены идут между сегментарными бронхами и их оси не совпадают; во-вторых, у разных больных эти размеры могут оказаться совершенно различными вследствие различных величин легкого и его элементов. Чтобы преодолеть эти трудности, нами после препаровки были сделаны измерения не только по оси бронхов, но и по оси сегментарных вен, а полученные абсолютные величины переведены в относительные. На основании анализа полученных данных было установлено, что длина элементов корней сегментов не превышает 1/4 и очень редко V3 общего расстояния от корня доли до соответствующего края легкого. Иными словами, если хирург во время атипичной резекции не переступит через прикорневую четверть расстояния от корня доли до края легкого, то он избежит повреждения крупных сосудов и сегментарных бронхов. Если параллельно краям легкого провести воображаемую кривую, соединяющую точки, удаленные от конца долевого бронха на 1/4 расстояния до края, то мы получим прикорневую зону по форме напоминающую долю. Эту зону следует назвать зоной, абсолютно опасной для атипичных резекций, переступая границу которой хирург должен знать, что он почти наверняка повредит сегментарный или бисегментарный бронх, артерию или вену. Следует сказать, что за зоной абсолютной опасности повреждение важных элементов корней сегментов не исключается. За пределами этой зоны могут повреждаться субсегментарные бронхи к субсегментам, которые во время атипичной резекции не удаляются. Поэтому были произведены замеры глубины залегания не только сегментарных, но и субсегментарных бронхов. Анализ этих измерений показал, что концы субсегментарных бронхов могут достигать середины расстояния между корнем и краем легкого. Таким образом, если хирург переступит через половину расстояния между корнем доли и ее краем, то он может повредить субсегментарные бронхи. Прочертив вторую, воображаемую линию на этом расстоянии, мы получим зону относительной опасности для атипичных резекций. Вторая половина (периферическая) будет являться практически безопасной зоной, так как при резекции в этой зоне могут быть повреждены сосуды и бронхи, меньшие, чем субсегментарные. Таким образом, было установлено, что в верхних долях и средней доле правого легкого и VI сегменте нижней доли целесообразно различать три зоны: центральную (прикорневую) зону, опасную для атипичных резекций, занимающую 1/4 расстояния от корня до края легкого; среднюю зону, относительно опасную для атипичных резекций, занимающую следующую четверть расстояния от границы абсолютно опасной зоны до края легкого; периферическую зону, безопасную для атипичных резекций; занимающую половину расстояния между корнем доли и краем легкого, начинающуюся от края легкого и заканчивающуюся у границы зоны относительной опасности.

В зоне относительной опасности в некоторых случаях хирург при атипичных резекциях может повредить сразу два субсегментарных бронха. Обычно при клиновидном иссечении легочной ткани на такую глубину убирается участок легкого, по своему объему равный субсегменту. Повреждение сразу двух субсегментарных бронхов — явление нежелательное, так как один из субсегментов целиком или большей частью остается в плевральной полости лишенным аэрации. Чтобы избежать этого, после наложения ограничивающих зажимов или прошивателя прежде чем приступить к рассечению легочной ткани, необходимо раздуть легкое и убедиться в том, что смежные с удаляемым участки легкого расправляются должным образом. В противном случае целесообразно произвести типичную сегментэктомию и удалить оба субсегмента.

На инструменты, которые накладываются через край доли, а также шов легкого вокруг очага требуется запас легочной ткани, равный 0,8—1,2 см. Поэтому общий «запас» тканей к центру от очага должен составлять 2—3 см. Практически этот «запас» равен ширине пояса зоны относительной опасности, а поэтому глубина залегания патологического очага не должна располагаться центральней периферической границы зоны, относительно опасной для атипичных резекций. Иными словами, доступными для атипичных резекций являются только те очаги, которые располагаются не глубже половины расстояния от края легкого до корня доли. Наиболее часто применяются клиновидные атипичные резекции. По нашим данным, на долю последних приходится примерно 4/5 всех случаев атипичного иссечения легочной ткани. После принятия решения о клиновидной резекции на край легкого против основного участка поражения накладывается легочный зажим. Легкое частично выводится в рану и фиксируется. После выдавливания пальцами из легкого воздуха по бокам патологического очага легкое через край пережимается зажимами. Зажимы накладываются с таким расчетом, чтобы их концы сошлись к центру от пораженного участка. Поэтому у края приходится захватывать довольно широкий участок. Последний будет тем шире, чем глубже располагается туберкулезный очаг. После этого не следует иссекать клин, так как ткань легкого может выйти из-под зажимов, а это осложняет ее зашивание. Предварительно необходимо прошить ткань легкого П-образными швами вдоль краев зажимов, обращенных к здоровой

легочной ткани. Особенно тщательно следует ушить вершину клина у концов зажимов. Кровотечения из раны легкого обычно легко останавливаются лигированием. Затем клин иссекается по краям инструментов, обращенным к пораженной части легкого.

Следует учитывать, что при больших патологических очагах концы инструментов проксимальней участка поражения между собой свести не удается, так как это потребует слишком глубокого иссечения здоровой легочной ткани или же встанет необходимость удаления слишком широкого участка края легкого. В этом случае может быть принято одно из двух решений:

а) концы зажимов проксимальней участка поражения между собой не сводятся, а свободная легочная ткань между концами зажимов прошивается в непережатом состоянии. Лучше всего это сделать атравматической иглой. Затем операция заканчивается как обычно;

б) около очага поражения накладывается только один зажим (безразлично, верхний или нижний). Легочная ткань по нему прошивается и отсекается. За легочный зажим легкое отводится с таким расчетом, чтобы удобнее было наложить второй зажим от края до конца первого разреза.

Второй метод дает возможность лучше мобилизовать иссекаемый участок и более экономно удалить легочную ткань. После снятия первого зажима из легочной ткани в проксимальной части разреза может наблюдаться значительное кровотечение, которое останавливается после наложения второго зажима. Клиновидные резекции с использованием сшивателя принципиально не отличаются от только что описанной методики. Вначале прошивается одна сторона клина, а затем, после отсечения, — и вторая. Как показала практика, шов легкого танталовыми скрепками недостаточно надежен, особенно в проксимальном отделе, где толщина легочной ткани, захватываемой в шов, значительно больше, чем у края, а количество и калибр сосудов значительно больше. Поэтому в настоящее время после отсечения пораженной легочной ткани, прошитой с помощью сшивателя, осуществляется дополнительное прошивание легкого 8-образными швами, особенно в углу раны. В конце операции легкое расправлялось под повышенным давлением, а участки, пропускавшие воздух, дополнительно прошивались. Сшивать края клина между собой, как это предлагают некоторые авторы, нецелесообразно.

При плоскостных атипичных резекциях зажим или прошивающий аппарат накладывается на выступающую часть легкого проксимальней очага поражения от края до края. Если длина аппарата не позволяет это сделать, то пережатие, прошивание и отсечение удаляемого участка производятся по частям. Краевые резекции, если не считать направления наложения инструментов на легкое, не отличаются какими-либо особенностями по технике выполнения.

Анатомические особенности строения легкого обусловливают трудность прошивания этой ткани. Тонкая висцеральная плевра, выраженное развитие эластической ткани и сосудистой сети на фоне недостаточно развитого соединительнотканного каркаса приводят к формированию широкого раневого канала. После прокола ткани из окружающей нить щели выходит воздух, а из разрушенных сосудов просачивается кровь. Более того, часто попытка крепко затянуть узел ведет к дополнительным повреждениям из-за прорезания нитью ткани. Исходя из этого, шов целесообразно накладывать на малораздутое или спавшееся легкое. Для выполнения этого условия требуются согласованные действия хирурга и анестезиолога. В момент проведения нити через ткань необходимо обеспечить кратковременную задержку дыхания. Шов, наложенный на легкое, призван обеспечивать тщательный гемостаз и герметичность. Для достижения гемостаза шов должен захватывать всю глубину раны. Герметичность шва достигается путем увеличения площади соприкосновения листков висцеральной плевры. В зашивании поверхностных ран легкого нет необходимости. Участок повреждения захватывают зажимом, под которым завязывают лигатуру. Понадобится только хорошая плевризация. Выраженные регенеративные и реактивные свойства висцеральной плевры обеспечат надежное закрытие дефекта. Более глубокую рану прошивают 8-образным швом (рис. 21.30).

Зафиксировав поврежденный участок зажимом и слегка его подтянув, иглу вкалывают и выкалывают на расстоянии 3-5 см от края дефекта. При этом нить проводят на всю глубину раны. Используют крутоизогнутую атравматическую иглу с острым кончиком.

Рис. 21.30 Зашивание раны легкого 8-образным швом

Рис. 21.31 Зашивание раны легкого швом Тигеля

При ушивании больших линейных ран используют шов Тигеля (рис. 21.31). Во избежание прорезания тканей две нити проводят непосредственно под плеврой, в нескольких миллиметрах от краев раны, параллельно ее длиннику. Затем поперек линии раны накладывают отдельные узловые швы. При зашивании небольших ран легкого хорошие результаты дает плевральный погружной шов Фридриха (рис. 21.32). Прошивают сначала один край раны. Укол иглы производят со стороны плевры на расстоянии 5-8 мм от края, а выкалывают на расстоянии 1-3 мм. Следующий стежок производят на противоположном краю. Иглу вкалывают в пределах 1-3 мм от края и выкалывают на расстоянии 5-8 мм. При завязывании узла достигается соприкосновение поверхности висцеральной плевры на большой площади. Отсутствие надежного гемостаза является недостатком описанного шва.

Рис. 21.32 Зашивание раны легкого швом Фридриха

Хороший гемостаз и достаточную герметичность раны обеспечивает шов Гарре-Талька (рис. 21.33). Технически он легко выполним. Как и в предыдущем шве, первый стежок производят на одном из краев раны. Иглу вводят в паренхиму со стороны плевры на расстоянии 1,0 - 1,3 см от края раны, а выкалывают на расстоянии 0,5 - 0,6 см. Затем нить проводят со стороны плевры под дном раны и выводят симметрично у противоположного ее края. Отступив от края 0,5 - 0,6 см, снова неглубоко прокалывают плевру и подлежащую ткань легкого. Выводят иглу на расстоянии 1,0 - 1,3 см от края раны. При завязывании узла происходит увеличение площади соприкосновения листков висцеральной плевры.

Рис. 21.33 Зашивание раны легкого швом Гарре-Талька

Если необходимо удалить относительно небольшой объем ткани легкого, по его краю обычно выполняют клиновидную резекцию. Для этого легочные зажимы накладают кнаружи от краев раны так, чтобы их концы сходились и образовывали угол (клин), открытый к периферии (рис. 21.34). Поврежденный участок отсекают. Соединение разрушенных тканей предусматривает наложение обвивного непрерывного шва. Для этого зажимы разводят таким образом, чтобы их концы образовывали угол примерно 180°. Затем производят обшивание тканей на зажиме непрерывным обвивным швом (рис. 21.35).

Рис. 21.34 Клиновидная резекция легкого. Легочные зажимы наложены кнаружи от предполагаемого участка

Рис. 21.35 Клиновидная резекция легкого.

Легочные зажимы разведены. Обшивание тканей на зажиме непрерывным обвивным швом По мере плавного затягивания шва зажимы извлекают. Стягивание (гофрирование) ткани легкого к центру и завязывание нити производят осторожными сходящимися движениями кончиков пальцев (марлевым шариком). Проще выполнить клиновидную резекцию с помощью сшивающих аппаратов. Такие резекции осуществляют наложением на легкое двух аппаратов УО (ушиватель органов), прошивающих его танталовыми скобками. К периферии от линии механического шва, следуя по браншам аппаратов, отсекают пораженный участок. Плевральную полость дренируют.
Дренирование плевральной полости относится к «малой» хирургии и техника ее выполнения, казалось бы, предельно проста. Однако, как показывает практический опыт, несоблюдение деталей этой манипуляции делает ее неэффективной и даже опасной. Общепризнанной является необходимость установки дренажа во втором межреберье по среднеключичной линии для эвакуации воздуха в послеоперационном периоде, когда пациент находится в кровати с приподнятым головным концом и скопление воздуха происходит в области купола плевры. Тогда благодаря концу дренажной трубки, направленной вверх, происходит полная эвакуация воздуха из плевральной полости. Для эвакуации жидкого содержимого плевральной полости конец дренажной трубки должен быть расположен в самой нижней точке — в заднем костодиафрагмальном синусе. Для этой цели плевральную полость дренируют в седьмом межреберье по задней подмышечной линии с направлением внутриплеврального отрезка дренажа кзади. Для взрослых пациентов необходимо использовать дренажные трубки большого диаметра. Так, по данным С. Waydhas и D. Nast-Kolb, если для пневмоторакса достаточно использовать трубку 8 F, то при гемотораксе она должна быть не менее 24-32 F. Внутри плевральная часть дренажа, стоящая в костодиафрагмальном синусе, должна быть длиной не менее 15 см и нести не менее 6 боковых отверстий с диаметром, равным диаметру самой трубки. При слишком большом диаметре трубка легко перегибается на уровне отверстия и перестает функционировать, при слишком маленьком — быстро забивается сгустками крови и фибрином и также быстро перестает функционировать. Такая участь ожидает и дренаж с короткой внутриплевральной частью: все боковые отверстия при дыхательных движениях будут перекрываться со всех сторон грудной стенкой и прилежащим заднебоковым скатом диафрагмы. Следует признать, что установка дренажей в этих точках, если это не делается под визуальным контролем при завершении операции торакотомным доступом, требует некоторого опыта. Поспешное выполнение такого дренирования может привести вверху к повреждению подключичных сосудов, внизу—к повреждению печени или селезенки. Наиболее безопасной методикой дренирования плевральной полости является установка одного дренажа в шестом межреберье по переднеподмышечной линии. Эта методика используется в основном при выполнении реанимационных мероприятий и обеспечивает быструю эвакуацию из плевральной полости значительного количества воздуха и крови при горизонтальном положении пациента. Независимо от используемой методики, при установке дренажа в плевральной полости необходимо избегать следующих осложнений. Во-первых, при использовании троакара проведение его вблизи нижнего края ребра, особенно при узких межреберных промежутках, приводит к повреждению межреберных сосудов с кровотечением в плевральную полость. Такое кровотечение невозможно остановить консервативными методами и приходится применять либо торакоскопию с кли-пированием артерии, либо торакото-мию с ее лигированием. Во-вторых, при проведении троакара острый конец стилета в неопытных руках может вызвать повреждение легкого, тем более что примерно у 25% населения в плевральной полости имеется спаечный процесс, выраженный в той или иной мере. В связи с этим заслуживает внимания опыт американских хирургов, которые предпочитают не использовать троакар, а рассекать скальпелем кожу и мягкие ткани межреберья по верхнему краю ребра на протяжении 2 см, и, пройдя в плевральную полость тупым путем, перед проведением дренажной трубки пальцем оттесняют (отделяют) легкое от париетальной плевры. Чрезмерно плотное затягивание фиксирующего шва вызывает аноксию тканей вокруг трубки, что может привести через сутки к некрозу кожи и нагноению мягких тканей. С другой стороны — недостаточно плотная фиксация приводит к отсутствию герметичности, плохой функции дренажа и также способствует возникновению нагноения в этой зоне. Небрежно прикрепленная к коже трубка выскальзывает из фиксирующей нити, и дренаж самопроизвольно выпадает. Важно помнить, что длина фиксирующей петли от кожи до трубки более 1 см может привести к перегибу трубки, перекрытию ее просвета и прекращению эвакуации содержимого из плевральной полости. Перечисленные нами возможные осложнения, казалось бы, такой простой манипуляции, как дренирование плевральной полости у пострадавших с ранениями груди, прекрасно иллюстрируют один из незыблемых постулатов, что в хирургии не существует мелочей и любая мелочь заслуживает внимания.

Топографическая анатомия пупочной области. Особенности строения фасциально-апоневротических футляров прямых мышц живота на разных уровнях и их содержимое. Топография сосудов и нервов переднебоковой стенки живота.

Пупочная область (regio umbilicalis).

Границы: - верхняя (linea bicostarum(соединяет наиболее низкие точки 10-х ребер, верхний край 3 поясничного позвонка)), - нижняя (linea bispinarum, соединяет обе передние верхние ости, уровень верхнего края 2 крестцового позвонка), - латеральные (линии, соответствующие наружному краю прямой мышцы живота).

Органы, проецируемые в пупочной области: 1. Большая кривизна желудка (при наполненном желудке); 2. Поперечноободочная кишка (частично может располагаться и в epigastrium); 3. Большой сальник; 4. Часть 12-перстной кишки; 5. Петли тощей и подвздошной кишок; 6. Часть правой почки; 7. Аорта; 8. Нижняя полая вена.

Особенности строения фасциально-апоневротических футляров прямых мышц живота на разных уровнях и их содержимое.

Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis)

На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составлет апоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи 5-7 ребер.

Верхние 2\3 прямой мышцы (до линии, проходящей на 2-5 см ниже пупка): апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Передняя стенка: апоневроз наружной косой мышцы живота, поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота. Задняя стенка: глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, апоневроз поперечной мышцы живота.
Нижняя 1\3 прямой мышцы (ниже линии): все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные волокна задней стенки образуют linea arcuata (semicircularis – Дугласа). Ниже находится поперечная фасция.

Топография сосудов и нервов переднебоковой стенки живота.

Поверхностные артерии. A. epigastrica superficialis (поверхностная надчревная) отходит от a. femoralis идет под паховой связкой (граница между средней и медиальной частью паховой связки), идет по направлению к пупку, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерии. A. circumflexa ilium superficialis идет по направлению к подвздошному гребню (вдоль паховой связки), отходя на одном уровне с предыдущей или одним стволом с ней (из бедренной артерией). В районе наружного паховог кольца встречаются ветви a. pudenda externa.

Глубокие артерии. Верхняя надчревная артерия-одна из конечных ветвей внутренней грудной, пересекает хрящ 7-8 ребра, проникает во влагалище прямых мышц живота сзади, где в области пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии, которая отходит от наружной подвздошной. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость отходит от наружной подвздошной и направляется кнаружи параллельно паховой связке, между брюшиной и поперечной фасцией. Также 5 нижних межреберных артерий и поясничные артерии.

Вены поверхностные и глубокие. Поверхностные сплетения и сети между собой и глубокими венами. Каво-кавльные анастомозы v. thoracoepigastrica (иногда 2) начинается от области пупка и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи анастомозирует с v. epigastrica superficialis., впадающей в бедренную вену. Портокавальные анастомозы v. paraumbilicales с системой воротной вены. «Голова Медузы».

Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (7-12), и ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения.

82. Виды и анатомо-физиологические обоснования разрезов на передней брюшной стенке (общие положения). Причины и условия образования вентральных грыж.

Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям : 1) место вскрытия должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования, чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинированные.

К продольным разрезам относятся:

1. Срединный (медианный) разрез, проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение). Неотложные операции – доступ почти ко всем органам. Проходит через белую линию. Мышцы, сосуды и нервы не повреждаются. Срастание происходит медленней.

2. Парамедианный (по внутреннему краю левой прямой мышцы). Рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

3. Трансректальный (над серединой прямой мышцы). Доступ к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечно-ободочную кишку.

4. Параректальный разрез по Леннандеру (параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота). Аппендэктомия. Недостаток – могут повреждены межреберные СНП к прямой мышце.

Косые разрезы: переменные разрезы в подвздошной области. Слои мышц раздвигают, а не разрезают. Применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области. Нервы не повреждаются. Недостаток – малый доступ. Доступ к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота. Влагалища мышц вскрывают, мышцы отодвигают.

Поперечные разрезы ниже уровня пупка по Пфаненштилю. Гинекологические операции. Поперечно разрезают только кожу, по средней линии продольно апоневроз, мышцы оттягивают в стороны, брюшину продольно.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез (лапаротомия + торакотомии). Операции на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

Причины и условия образования вентральных грыж.

Главная причина появления – повышение давления внутри брюшной полости. Также этому способствуют растяжение и уменьшение толщины стенок живота. К ним приводят беременность, травмы, поднятие тяжестей, старение, различные болезни. Много значат наследственность, половая принадлежность, особенности строения организма. (стоит обратить внимание на вопрос №84)