Лечение на догоспитальном этапе.

1. Остановка кровотечения (менее, чем за 30 минут – жгут, противошоковый костюм, зажим и т.д.).

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. Иммобилизация конечностей.

4. Обезболивание: кетонов 1 мл, фентанил 2 мл, анальгин 50% - 2-4 мл в/в, в/м.

5. Гормоны: преднизолон 60 мг или дексаметазон 8 мг в/в, в/м.

6. В/в капельно : 10% хлорид натрия – 200 мл; полиглюкин 400 мл, физ. р-р 800 мл.

 

              Лечение на госпитальном этапе.

1. Обезболивание адекватное после осмотра хирурга, травматолога, нейрохирурга, акушера-гинеколога в приемном отделении или отделении реанимации: промедол 2% -1 мл.

2. Катетеризация центральной вены, иногда нескольких вен. Сразу набирают в шприц 10 мл крови для определения группы крови, резус-фактора и на совместимость. Измеряют ЦВД.

3. Увлажненный кислород через маску или носовой катетер. При большой кровопотере, травматическом шоке, спутанности сознания – интубация и ИВЛ.

4. Параллельно для уточнения диагноза проводят определение гемоглобина, гематокрита, УЗИ, лапароскопия, лапароцентез, рентгенография (закон трех полостей – череп, грудная и брюшная полости).

5. Мочевой катетер для определения почасового и суточного диуреза.

6. Преднизолон 60-90 мг в/в.

7. Инфузионная терапия:

- 10% хлорид натрия -200 мл;

- 0,9% хлорид натрия – 800 мл;

- полиглюкин 400-800 мл;

- ХЭС 6-10% - 500 мл;

- одногрупная плазма 600 мл и более;

- одногрупная эр. масса по показаниям.

8. При критическом снижении АД (ниже 60/20 мм рт ст) капельно р-р дофамина. Систолическое давление до остановки кровотечения не поднимать выше 80-90 мм рт ст.

  9. При возможности наладить реинфузию.

10. Максимально быстро остановить внутреннее кровотечение. При продолжающемся кровотечении наладить инфузию в 2-4 вены, пережать аорту, поднять нижние конечности, опустить головной конец.

 

                    Кардиогенный шок.

  Острый инфаркт миокарда – это не мгновенный, а нарастающий процесс. Зона ишемии сердечной мышцы увеличивается. При поражении значительной части, сердце не может обеспечить кровоснабжение жизненно важных органов. Возникает шок. На фоне выраженного болевого синдрома снижается АД ниже 80-90 мм рт ст. Кожные покровы бледно-землистые, холодный липкий пот, пульс на периферии прощупывается с трудом. Психомоторное возбуждение или заторможенность.

Классификация кардиогенного шока: рефлекторный, аритмичный, истинный, а реактивный.

 

                              Лечение.

1. Полноценное обезболивание: фентанил 2 мл в/в, морфин 1%-1 мл.

2. Оксигенотерапия.

3. Гепарин 10 000 ЕД в/в, затем 1 000 ЕД/час через линеомат.

4. Нитроглицерин 10 мг через линеомат.

5. Дофамин 4% - 5 мл через линеомат под контролем АД!

6. Лидокаин 2% - 2-4 мл в/в для профилактики фибрилляции.

7. После в/в введения преднизолона 30 мг, в течение 30 мин капельно вводят стрептокиназу 250 тыс. ЕД для растворения образовавшегося тромба.

8. При отеке легких – см. лечение отека легких. Введение сердечных гликозидов противопоказано.

9. Инфузионная терапия: глюкозо - калиево-магниевая смесь вводится в/в 40 капель в минуту:

- 10% глюкоза 400 мл;

- 4% хлорид калия – 60 мл;

- 25% сульфат магния – 10 мл;

- инсулин 12 ЕД.

10. При развитии аритмии дополнительно вводят АТФ, Верапамил, кордарон.

                      Анафилактический шок.

     Анафилактический шок – реакция немедленного типа на введение специфического антигена и вызывающая тяжелые дыхательные и сосудистые нарушения. Доза аллергена не имеет решающего значения.

                               Классификация.

1. Молниеносная форма. Светлый промежуток до 1-2 мин, характеризуется стремительным развитием картины острого неэффективного сердца – резкая бледность или цианоз, зрачки расширены, АД не определяется, дыхание агональное. Без реанимации смерть в ближайшие 10 минут.

2. Тяжелая форма – до 5-7 минут - агония как бы растягивается по времени, затем та же картина, что при молниеносной форме.

3. Среднетяжелая форма – до 30 минут. Характерно разнообразие клинических вариантов: кардиальный (падение АД, спазм или расширение периферических сосудов); асфиксический (отек гортани, трахеи, бронхоспазм); церебральный (головная боль, потеря сознания, судороги; абдоминальный (синдром острого живота).

4. Синдром Лайела – обширная папулезная сыпь с пузырями различного диаметра, наполненными серозным содержимым. Резко выражен болевой синдром. Течение заболевания длительное, до 1,5-2 месяцев, сопровождается высокой летальностью.

5. Аллергическая реакция.

6. Сывороточная болезнь – отсроченная реакция (через 7-12 дней) на введение сыворотки (противостолбнячной).

                                   Лечение.

1. Опустить головной конец койки.

2. Наложить жгут выше места инъекции.

3. В место введения препарата ввести р-р адреналина 0,1% - 0,5 мл в/м, обеспечить в/в доступ.

4. Введение 0,5-1 мл адреналина в/в.

5. Преднизолон 30-60 мг в/в.

6. Гепарин 5 000 ЕД в/в.

7. Пипольфен 2 мл или супрастин 1 мл, или тавегил 2 мл в/в.

8. При бронхоспазме: эуфиллин 2,4% - 10 мл, атропин 0,1%-1 мл, алупент 0,05%- 1 мл промедол 2% - 1 мл, увлажненный кислород.

При отсутствии эффекта необходимо повторить в/в инъекции. При остановке сердца - СЛР.

                  

Септический шок.

Сепсис (заражение крови) – генерализованный инфекционный процесс, утративший зависимость от первоначального очага инфекции. Септический шок – полиорганная реакция организма на выброс в кровь токсинов, которые повреждают преимущественно мелкие кровеносные сосуды, вплоть до некроза. В некоторых случаях к септическому шоку приводит массовая гибель микробов в результате лечения антибиотиками бактерицидного действия. Значение имеет массивность, вид инфекции, исходное состояние организма, сниженный иммунитет. При шоке происходит внезапное быстрое падение АД, появление тахикардии, одышки, цианоза, мраморности или землистости кожных покровов, олигурии.

Интенсивная терапия направлена на:

- уничтожение микробов;

- дезинтоксикация, выведение токсинов;

- повышение сопротивляемости, создание иммунитета;

- коррекция метаболических расстройств;

- лечение инфекционного очага, в том числе хирургическое (см. лечение деструктивных пневмоний, тема №6).

 

ЛЕКЦИЯ № 9.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.

 

     Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях.

1. На месте происшествия установить:

а). причину отравления;

б). вид токсического вещества;

в). количество;                      

г). путь поступления;

д). время отравления.

2. Пути поступления токсического вещества:

а). через рот (пероральные отравления);

б). через дыхательные пути (ингаляционные );

в). через покровы (перкутантные);

г). после инъекций токсических доз лекарств ;

д). при введении в полости организма (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь, слуховой проход).

3. Периоды клинических проявлений:

а). скрытый (до первых признаков отравления);

б). токсикогенный (специфическое действие яда);

в). соматогенный (вторичное осложнение внутренних органов).

4. Принципы неотложной помощи:

а). удаление яда;

б). антидотная (специфическая) терапия;

в). симптоматическая терапия.

5. Удаление яда, не поступившего в кровь:

а). при попадании яда внутрь: промывание желудка через толстый зонд 12-15 литрами воды комнатной температуры порциями по 300-500 мл. Затем через зонд вводят 100-150 мл 30% р-ра натрия сульфата или вазелинового масла в зависимости от растворимости яда в воде или жирах. Для адсорбции токсичных веществ вводят 1 ст. ложку активированного угля до и после промывания желудка ( или 5-10 тб карболена, полифепан). Больным в коматозном состоянии желудок промывают после интубации трахеи;

б). с кожных покровов: промыть проточной водой;

в). с конъюнктивы: промыть легкой струей теплой воды, ввести 1% р-р новокаина или 0,5% р-р дикаина;

г). со слизистых рта и носоглотки: многократное полоскание рта и промывание носа теплой водой, ингаляция смесью новокаина, супрастина, гидрокортизона 1:1:1.

д). из полостей: промывают с помощью клизмы или спринцевания, дают слабительное;

е). при ингаляционных отравлениях: вынести из пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода;

ж). при укусах змей, в/м или п/к введении токсических доз лекарственных средств: введение в место инъекции 0,3 мл 1% р-ра адреналина, холод на 6-8 часов и циркуляционная новокаиновая блокада выше места попадания токсина.

 

6. Удаление яда, поступившего в кровь:

а). форсированный диурез;

б). гемодиализ;

в). перитонеальный диализ;

г). гемосорбция;

д). заменное переливание крови;

е). физиогемотерапия: магнитная, ультрафиолетовая, лазерная, химиотерапия, ГБО.

7. Антидотная терапия:

Активированный уголь - неспецифический сорбент медикаментозных средств.

Алкоголь этиловый - метиловый спирт, этиленгликоль.

Атропин 0,1% р-р - мухомор, ФОС, сердечные гликозиды, прозерин, клофелин.

 Ацетилцистеин 10% - парацетамол, бледная поганка.

Викасол 1% р-р - антикоагулянты непрямого действия.

Витамин «В6» 5% р-р - тубазид, фтивазид.

Витамин «С» 5% р-р - анилин, калия перманганат.

Гепарин - укусы змей.

Гидрокарбонат натрия 4% - кислоты.

Метиленовый синий 1% р-р - анилин, синильная кислота, перманганат калия.

Налоксон 0,5% р-р - морфин, героин, промедол.

Прозерин 0,5% р-р - атропин, пахикарпин.

Протамина сульфат 1% р-р - гепарин.

Сульфат магния 30% р-р  - барий, его соли.

Тиосульфат натрия 30% р-р - йод, медь, ртуть, бензол, сулема, анилин.

Унитиол 5% р-р - медь, мышьяк, фенолы, хромпик.

Хлорид натрия 2% - нитрат серебра.

Хлорид кальция 10% р-р - этиленгликоль, щавелевая кислота.

Хлорид калия 0,5% р-р - сердечные гликозиды.

Хлорид аммония 3% р-р - формалин (промывание желудка).

8.Симптоматическая терапия: коррекция дыхательной, сердечно- сосудистой недостаточности, токсической нефропатии, гепатопатии, неврологических расстройств.