ДВС – синдром (синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания)

Причины:

1. Все виды шока – травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.

2. Травматические операции – онкологические, сосудистые, особенно при кровотечениях и массивных гемотрансфузиях.

3. Все терминальные состояния, включая остановку сердца, реанимацию, затяжные гипоксии (в т.ч. при ИВЛ).

4. При несовместимых, массивных  гемотрансфузиях, реинфузиях, «рикошетных» при восстановлении кровообращения.

5. При акушерских патологиях – преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, внутриутробной гибели плода, при гипотонических кровотечениях, при массаже матки на кулаке, при септических абортах.

6. При укусах змей, гемолизе.

 

         Стадии ДВС и клиника.

1.ст. – гипокоагуляция и агрегация тромбоцитов. Отмечается повышенная свертываемость (кровь сворачивается в шприце).

2 ст. – переходная с нарастающей разнонаправленной коагулопатией и тромбоцитопенией. Усиление локальной кровоточивости (рана, матка).

3 ст. – глубокая гипокоагуляция, вплоть до полной не свертываемости. Кровоточивость из вкола, зонда, катетера, матки, слизистых.

4 ст. – восстановительная или исход.

          Лечение.

1. Гепарин до 40-50 тыс ЕД/сут,в/в.

2. Гормоны в больших дозах: преднизолон до 600 мг/сут, дексаметазон до 200 мг/сут.

3. Гордокс, трасилол, контрикал 100-500 тыс ЕД/сут

4. Трентал 5 мл, курантил 2 мл 3-4 р/сут в/в

5. Дофамин 2-10 мкг/кг/сут через линеомат.

6. Фуросемид, лазикс 2-4 мл в/в.

7. Свежезамороженная плазма до 1 литра и более с гепарином 2,5-5 тыс. ЕД струй но, повторно.

8. Инфузионная терапия: альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоиды.

9. Эр. масса по показаниям.

10. Тромбомасса при снижении тромбоцитов (4-8 доз).

11. Плазмацитоферез ( с моноцитами, удаляя верхний слой эр. массы).

12. Мощные антибиотики.

13. Адекватное обезболивание.

14. ИВЛ с РЕЕР.

15. Остановка кровотечения, возможно хирургическим путем.

16. Аминокапроновая кислота – местно!

                Реанимация новорожденных.

  Асфиксия плода и новорожденного – патологическое состояние, проявляющееся расстройством ЦНС, кровообращения и дыхания. Гипоксия может возникнуть внутриутробно, интра - постнатально. Оценка асфиксии по шкале Апгар проводится через 1 и 5 минут после рождения. Легкая асфиксия - 4-7 балов, тяжелая - 1-3 бала.

 Неотложная помощь.

1. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, желудка.

2. Вспомогательное дыхание мешком «Амбу» (пальцев столько, сколько весит ребенок), 30-40 дыхательных движений в минуту.

3. Через 3 минуты перевод на ИВЛ: интубация и санация дыхательных путей (отсасывание слизи, мекония).

4. В/в в пуповину – 10% глюкоза 5 мл/кг

                     - кокарбоксилаза – 8 мг/кг

                     - преднизолон 1-2 мг/кг

                     - глюконат кальция 10% - 1,5-2 мл.

5. При ЧСС менее 70 в минуту – непрямой массаж сердца с частотой 120 в мин. Два указательных пальца на середину грудины, или обе кисти под спину, а оба больших пальца на середину грудины. Критерии эффективности СЛР – сужение зрачков, появление пульсации на локтевой вене.

6. В/в в пуповину 0,1 % адреналин - 0,1 мл, 4% гидрокарбонат натрия – 5 мл.

7. Реанимация не более 15 минут.

 

ЛЕКЦИЯ № 11. (Дополнительный материал)

ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. КЛИНИЧЕСКАЯ  ФАРМАКОЛОГИЯ

   

Наиболее простой метод определения водного баланса – учет введенной и выделенной жидкости (измерение суточного и почасового диуреза).

Гипергидратация, причины – избыточное введение внутрь или парентерально большого объема жидкости, уменьшение выделения воды и натрия почками. Лечение включает введение мочегонных препаратов, при ОПН – ограничение введения жидкости, лечение острой почечной недостаточности.   

Дегидратация – снижение содержания воды во внутри- и внеклеточном секторе (избыточная потеря воды или уменьшение поступления). Лечение включает введение солевых растворов и р-ров глюкозы.

Нарушение электролитного баланса ( К, Са, С1, Mg , Nа, сульфаты, фосфаты). Нарушение равновесия электролитов, как в ту, так и в другую сторону, оборачивается катастрофой для организма.

Гиперкалиемия, причины: почечная недостаточность, ожоги, гемолиз, повышенное поступление К в организм. Вызывает аритмию, фибрилляцию, остановку сердца.

Лечение:

1. Диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в).

2. Глюкоза 20-40% р-р 400 мл + инсулин 20-40 ЕД в/в кап.

3. Хлорид кальция 10% р-р – 10 мл, 3-4 р/сут.

4. Гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл, в/в кап.

Гипокалиемия, причины: кишечная непроходимость, свищи ЖКТ, обильная рвота и понос, полиурия. Вызывает парез кишечника, аритмию сердца, снижение мышечного тонуса, паралич дыхания. Лечение: КС1 4% р-р с глюкозой и инсулином.

В норме в плазме 3,8 – 4,7 мэкв/л.

Гипернатриемия, причины: избыточное введение соли, ограничение питья, ожоги, обезвоживание в жарком климате. Вызывает жажду, сухость во рту, подмышечных впадинах, уменьшение мочеотделения. Пульс учащается, появляется возбуждение.

Лечение: 5% р-р глюкозы до 2000 мл, лучше с альдактоном (диуретик, хорошо выводящий натрий).

Гипонатриемия, причины: избыточное введение воды. Проявляется отеками, одышкой, потерей сознания. Лечение: 10% р-р NаС1 – 200 мл в/в кап.

Нарушение осмолярности: гиперосмолярность, гипоосмолярность (когда количество всех взвешенных частиц в сосудистом русле изменяется, например – глюкоза, натрий).

Нарушение кислотно-щелочного (основного) состояния. В норме рН = 7,36 – 7,45.

Дыхательный ацидоз – смещение рН в кислую сторону при гиповентиляции.

Дыхательный алкалоз – смещение рН в щелочную сторону при гипервентиляции.

Метаболический ацидоз, причины: при тяжелых заболеваниях, травмах, перитоните, шоке, СЛР. При метаболическом ацидозе компенсаторно увеличивается одышка. Проявляется нарушением микроциркуляции, акроцианозом, экстрасистолией, подъем температуры до 39*С.Лечение: гидрокарбонат натрия 4% р-р – 200-400 мл или трисамин 200- 400 мл.

Метаболический алкалоз, причины: потеря К и С1 при рвоте, высоком кишечном свище, в период выздоровления после тяжелой травмы и заболевания, избыточном введении соды или трисамина. Лечение: возмещение К, С1 (р-р Рингера, 4% КС1).

Нарушение белкового обмена, причины: при обширных ожогах, сепсисе, тяжелых операциях, перитоните теряется большое количество белка. Естественным путем потери белка восполняются долго и не всегда. Возникают безбелковые отеки, раны плохо заживают, повышается вероятность отека легких. Лечение: в/в 10%, 20% р - ры альбумина – 100 мл, р-ры аминокислот 500 мл, протеин 5% - 200 мл.

Искусственное питание: энтеральное (зондовое), парентеральное, смешанное. При первой возможности надо использовать энтеральный путь. Кишечник должен работать.

Парентеральное питание. Показано больным в бессознательном состоянии (коме, нарушении функции кишечника и т.д.), если питание через зонд не усваивается или невозможно провести зонд (опухоль, ожог пищевода). Чтобы учесть все потребности организма, используют различные смеси: белки, углеводы, жиры, витамины, электролиты. В сутки должно вводится не менее 2000 калорий, которые восполняют введением р-ров:

1. Аминокислоты (альвезин, аминосол, валеин, полиамин, инфузамин) – 1000 мл.

2. Глюкоза 10-20% р-ры – 1000 мл.

3. Жировые эмульсии (липофундин, интралипид) – 500 мл.

4. Спирт этиловый 33% с р-ром глюкозы.

5. Витамины группы В, С , Е и др.

Липиды (жиры) – липофундин, интралипид – применяются для парентерального питания. Основной источник энергии в организме - 1г жиров дает 9 кал. Углеводы: 1 г глюкозы обеспечивает 4,1 кал. Вводят с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы. Применяют 5%, 10%, 20%, 30%, 40% растворы.

Управление сосудистым тонусом. У сосудов меняющаяся емкость. При нормальном тонусе артерий и вен емкость соответствует ОЦК. При падении тонуса , сосудистая емкость становится выше ОЦК и АД снижается, и наоборот. Все лекарственные средства, влияющие на тонус сосудов, действуют и на сердце. Средства, повышающие АД – адреналин, норадреналин, дофамин, эфедрин, мезатон. Средства, понижающие АД – нитропруссид натрия, пентамин, бензогексоний, арфонад.

Реология (текучесть) крови. При нарушении микроциркуляции улучшить обмен в тканях можно за счет улучшения реологических свойств крови. Гематокрит – показатель процентного соотношения объема циркулирующих эритроцитов к ОЦК. В норме составляет 35- 42%, у мужчин может быть выше. Для улучшения реологии используют препараты, уменьшающие вязкость крови: реополиглюкин, гепарин, трентал, пентоксифиллин, агапурин и др.

Гемотрансфузия. В настоящее время переливание крови применяется только по жизненным показаниям. Если возможно излечение пациента без гемотрансфузии, ее проводить не следует. Переливание крови показано тогда, когда его нельзя заменить никакими другими методами лечения.