Проблема новых репродуктивных технологий:

Этическая позиция еще не выработана. По Российскому закону любая женщина с 18 лет имеет право ими пользоваться.

Общие проблемы:

1) Проблема ассексуального размножения - не нужен мужчина как личность.

2) Есть опасность исчезновения семьи как социальной структуры.

3) Рождение запланированного ребенка (в России можно выбрать пол будущего ребенка), если есть опасность передачи генетических заболеваний по мудской линии (гемофилия).

Технологии:

1) Искусственная оссеминация: введение спермы в матку с помощью инструментов (без полового акта). Есть гомо и гетероосеменация: в гомо сперма мужа, в гетеро сперма активного донора. Проблемы:

a. Донор может скрыть заболевания.

b. Опасность близкородственных браков.

c. Проблема врачебной тайны (нет права раскрыть донора)

d. Не проследить гениалогического дерева

2) Экстракорпоральное оплодотворение: из организма женщины берут несколько яйцеклеток, их оплодотворяют в "чашке Петри", потом их подсаживают в матку (5 подсаживают и 5 замораживают). Потом из пяти эмбрионов оставляют необходимое количество. Проблемы:

a. Судьба замороженных яйцеклеток.

b. Проблема аборта для подсаженных яйцеклеток.

3) Суррогатное матерениство: оплодотворяют не биологическую мать, а другую женщину. Проблема заключается в том кого считать матерью: биологическую, суррогатную мать или женщину заказчика. По нашему суррогатная мать может отдать ребенка, но имеет право и оставить его, но если взять мотивы:

a. Заказчица очень сильно хотела ребенка.

b. Суррогатная мать хотела заработать.

Этично ли отдать ребенка суррогатной матери (все затраты по беременности в связи с контрактом на заказчике).

Клонирование

Клонирование — появление естественным путем или получение нескольких генетически идентичных организмов путем бесполого )

Последствия.

- существует опасность формирования околонаучных полукриминальных исследовательских групп, стремящихся к незаконному личному обогащению через обещание "чуда" клонирования;

- клонирование создаст угрозу человеческому достоинству и личной неприкосновенности, делая наследственность человека беззащитной перед посторонним вмешательством.

- широкомасштабное клонирование будет означать вторжение в наследственное разнообразие человеческой популяции - естественную основу ее социального и биологического благополучия, включая устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и различным заболеваниям; в конечном счете возможно вырождение, деградация человечества;

- тиражирование определенных генотипов может быть использовано злонамеренными людьми для реализации криминальных и/или милитаристских планов, отрицательные последствия которых окажутся соизмеримыми или даже превзойдут последствия геноцида целых народов, осуществлявшегося гитлеровским фашизмом.

Биоэтические проблемы установления врачом факта смерти. Биоэтические проблемы проведения и прекращения жизнеподдерживающего лечения. Общая характеристика эвтаназии и как актуальной биологической проблемы. Биоэтический анализ основных доводов в пользу и против использование активной эвтаназии.

 

До 7-8 веков констатацией смерти занимались не врачи, но по двум причинам это функция перешла к ним:

1. Создание клиник- пациенты умирали там

2. Часто людей хоронили заживо

Критерий , по которым констатируют смерть- необратимая остановка дыхания и кровообращения. Но появилась проблема с внедрением новых технологий по поддержанию жизни человека, и старый критерий стал неоднозначен- появилась необходимость создания критерия смерти подходящего под несколько условий:

1. Научно обоснован

2. Объективен

3. Прост в применении

4. Сочетание с этическими и юридическими положениями данного общества

В 1967 г в Гарварде был предложен критерий « смерть мозга». В России он был узаконен в 1992 г законами по транспантологии органов и тканей. Сейчас действуют оба критерия. При внедрении смерти мозга появилась дискуссия и критика с двух позиций:

1. Традиционная- делится на религиозную ( христиане считают, что человека хоронят, а его сердце еще живо) и социально психологическую ( чаще всего недовольны родственники)

2. Радикальная- считают этот критерий недостаточным и предлагают узаконить смерть высшего мозга ( коры)

Проблема жизнеподдерживающего лечения. ( как долго продолжать лечение?)

 Концепция ординарных и экстраординарных мер: если для продолжения жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то оно должно быть продолжено, если нужны экстраординарные меры, то такой строгости в выполнении данной нормы нет.

Ординарное лечение: простое, обычное- принятое в общеврачебной практике, естественное, не инвазивное, недорогое

Экстраординарные меры: сложные, выходящие за общеврачебную практику, искусственные, инвазивные, дорогие

Аппарат ЭВЛ- их было мало, а нуждающихся много- аппарат считался экстраординарной мерой, сейчас их хватает- ординарная мера, но случается крупная авария и мера вновь становится экстраординарной ( проблема пассивной эвтаназии)

 

Вопрос о жизнеподдерживающем лечение должен решать только пациент.

 

Эвтаназия.

 

 Эвтаназия представляет сознательное действие, целью которого является прекращение боли и страданий безнадежно больного человека путем относительно быстрого и безболезненного умерщвление этого человека.

Классификация:

• Пассивная- отказ от жизнеподдеривающего лечения ( оно либо вообще не начинается, либо заканчивается уже начатое)

Одним из наиболее широко признанных подходов у решении возникших при этом морально-этических и юридических проблем является различение ординарных и экстраординарных. Если для лечения больного достаточно ординарных мер- лечение должно быть продолжено. Если экстраординарных-наоборот.\

 

• Активная эвтаназия –преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациенту.

Убийство из сострадания заключается в том, что жизнь, являющаяся мучением для пациента прерывается другим человеком, например врачом; причем не имеет значения, делается ли это с согласия страдающего пациента или без такого согласия (как правило это такие ситуации, когда пациент находится в столь тяжелом состоянии, что просто не может выразить согласие). В отличие от убийства из сострадания добровольная активная эвтаназия и самоубийство при помощи врача совершаются исключительно при наличии согласия пациента. Разница же между этими двумя формами активной эвтаназии заключается в следующем: при добровольной активной эвтаназии сам врач выполняет смертельную процедуру (например, делает пациенту летальную инъекцию), при ассистированном самоубийстве врач передает в руки пациента средство, позволяющее пациенту самостоятельно покончить с собой.

В защиту эвтаназии, обычно выдвигаются следующие основные аргументы:

1. Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача.

        2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения.

Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать и такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только плохого состояния пациента, но и качества работы медицинского персонала?

 3. Человек имеет право быть альтруистом. Мучения больного приносят его близким моральные, психические и физические страдания, значительные финансовые и иные материальные издержки. Посредством эвтаназии обреченный пациент сможет сберечь душевные, физические, финансовые и другие ресурсы близких людей.

4. Лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало финансовых и других материальных ресурсов. Узаконивание эвтаназии позволяет сберечь значительную часть этих ресурсов и использовать сэкономленные средства с большей пользой для общества. В качестве контраргумента необходимо сказать, что экономические соображения далеко не всегда являются приемлемым доводом при обсуждении моральных проблем.

Основные доводы противников активной эвтаназии следующие:

        1. Активная эвтаназия суть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Не только в христианстве, но и во всех других религиозных конфессиях в качестве одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни, а потому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли.

2. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Перед нами достаточно веский аргумент. Поэтому там, где активная эвтаназия в той или иной форме узаконена, ее осуществление и каждом случае требует независимого подтверждения первоначально установленного диагноза и прогноза.

3. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Порой надежда на такое новое средство граничит с верой в чудо и едва ли разумно подвергать моральному осуждению смертельно больного человека или его близких, которые верят в возможность чуда. В то же время возможность чуда по определению исчезающе мала.

4. Наличие эффективных болеутоляющих средств. На это можно возразить, что применение таких средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов.

5. Аргументы "наклонной плоскости" и риска злоупотреблений со стороны медицинского персонала. Суть аргумента «наклонной плоскости» выражается в следующем: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то, даже если в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации "на грани" узаконенных требований

 

20. Биоэтические проблемы периода умирания и роль паллиативной помощи в их решении.

 

Умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умирающих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pallium» означает «оболочка, покрытие». Целью паллиативного лечения является не излечение, не сохранение жизни, а облегчение умирания.

Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.

Боль часто является самой насущной и неотложной проблемой умирающего. Умирающие пациенты имеют законное право на максимально возможное облегчение их болей имеющимися в распоряжении врача или другого медицинского работника обезболивающими средствами. Однако по мере ухудшения состояния умирающего эффективное обезболивание рано или поздно требует от врача назначения таких доз лекарственных средств, которые сами по себе могут влиять на сокращение жизни пациента. Назначая такие дозы обезболивающих лекарств, врач исходит из того, что более важным для такого пациента является качество, а не продолжительность его жизни. Иногда, с целью облегчения страданий умирающего, бывает разумнее отказаться от каких-то методов лечения, которые будут продлевать не столько жизнь, сколько процесс умирания.

Проблема боли, страдания традиционно занимает очень важное место и различных религиозных системах. Поэтому Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиативного лечения на одном из своих заседаний в 1989 г., пришел к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания.

Как вам наверно уже стало понятно проблема боли является наиболее важной составляющей более общей проблемы периода умирания – проблемы снижения качества о жизни умирающего.

Улучшение качества жизни умирающего пациента достигается не только решением чисто клинических проблем, но и созданием для него возможно более комфортных условий существования в целом. Для обеспечения таких условий врачи, медицинские сестры, другие обслуживающие умирающих медицинские и немедицинские работники должны: а) поощрять любые проявления пациентами нормальной человеческой активности (чтение, прием посетителей и др.), б) всячески способствовать общению пациентов с семьей и друзьями, что как правило положительно влияет на моральное самочувствие не только самих умирающих, но и их близких, в) проявлять в отношении пациентов максимальную деликатность и заботу, невзирая на капризы, злость, другие негативные проявления с их стороны, г) стремиться к расширению возможностей пациентов в плане самообслуживания, что важно и само по себе (с практических позиций), и как способ повысить самоуважение и укрепить моральный дух умирающих.

Когда развивается клиническая картина рака, СПИДа или иного неизлечимого заболевания, практически все больные не сомневаются в своей обреченности. Врач, как и все, кто оказывает помощь и психосоциальную поддержку таким больным, должен помнить о возможности возникновения у них суицидальных мыслей и намерении. Успешное паллиативное лечение должно существенно снизить вероятность суицида для пациента. И дело не только в избавлении умирающего от страха перед болью и в возникновении у него ощущения защищенности. Паллиативное лечение - это еще и средство, противостоящее чувству одиночества, отчуждения от мира людей, которые испытывают все умирающие.

Завершая изложение материалов по биоэтике паллиативной помощи, необходимо подчеркнуть, что ее оказание сопряжено с мучительными переживаниями неизбежной утраты тех, кому отдана масса душевных и физических сил; с чувством неуспеха медицинского лечения; с участием в неизбежных в такой ситуации конфликтах и с другими неблагоприятными психоэмоциональными факторами. Все это предъявляет повышенные требования к психоэмоциональной устойчивости и к морально-этическим качествам врачей и иных специалистов, оказывающих такую помощь. 

 

21.Современные биоэтические подходы к трансплантации органов и тканей. Биоэтические проблемы трансплантации органов и тканей от живых доноров. Биоэтические проблемы трансплантации органов и тканей от трупа и трансплантация фетальных органов и тканей.

Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий.

Принятый в 1992 г. "Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека" явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологии. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. Закон также установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантации. Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила взаимоотношений врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Остается значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.

 

Моральные проблемы получения органов от живых доноров

 

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - "не навреди". Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикаментозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.

В отечественном здравоохранении сфера предоставления "бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными изъятием органа или его части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: "делай благо" и "не навреди".

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа "не навреди" обстоятельством является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органон или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган.

С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой.

Донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма.

Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так, при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение письменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора.

Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус.

Разрешение торговли усилит социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.

 

Моральные проблемы пересадки органов от трупа

 

Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

- моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);

- проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей)трансплантологии;

- этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике.

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Не случайно поэтому, что именно в связи с развитием трансплаптоло! ии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиций.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации.

Неинформированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, создает благоприятную почву для необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области трансплантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов "заготовителей" органов и тем самым обеспечивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждений, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоящее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной "передиагностики" при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса.

4. Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный па презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически нередко осуществляется и в современной России. Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах.

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом неприкосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телам покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морального ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и, следовательно, па пути улучшения моральных стандартов отечественной транспланталогической практики. Этот принцип отличается отруганного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в Соединенных Штатах, Голландии, Португалии и ряде других стран. Такой подход ( его иногда называют "презумпция несогласия", поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.

В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминаиию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затрудняет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет врачей весьма непростой в психологическом отношении обязанностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это аморальным.

Моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей

Пересадка органов и тканей производится от плодов, подвергшихся абортированию - как самопроизвольному, так и искусственному.

Примечательно, что моральная оценка фетальных пересадок формировалась и формируется относительно независимо от моральной оценки аборта.

Трансплантация фатальных тканей не является единственной областью утилизации абортированных плодов в современной медицине. Человеческие плоды широко используются для получения вакцин, например против полиомиелита. Поэтому вопрос о моральности использования тканей абортированных плодов для целей трансплантации должен учитывать отмеченные выше, не вызывающие возражений у населения, рутинные способы их утилизации.

Морально приемлемыми считаются трансплантации тканей только от уже погибших плодов. Однако определение момента смерти плода с той же объективностью и точностью, которая имеет место при установлении факта смерти мозга у взрослых, пока представляется невозможным.

Недопустимыми являются любые предварительные договоренности между женщиной и будущим реципиентом в отношении зачатия ребенка или его аборта для трансплантологических целей.

Статья 28 неоднократно упоминавшейся Конвенции Совета Европы обязывает правительства "позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности их социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций; то же самое касается и проблем, связанных с практическим использованием достижений биомедицины" Данное требование имеет самое прямое отношение к проблеме морального статуса абортированного плода и допустимости фетальных трансплантаций.