Глава 1.4. Нормотимические препараты

К нормотимикам относятся соли лития, соли вальпроевой кислоты и карбамазепин  . Особого внимания для применения в общемедицинской практике заслуживает карбамазепин,  обладающий сочетанием различных психотропных и соматотропных свойств. В частности антипароксизмальных, тимо– и вегетостабилизирующих, анальгетических. По данным Краснова (1995), применение карбамазепина (финлепсина)  как адъювантного средства при психических и психосоматических расстройствах предупреждает дисфорические реакции, вегетативные кризовые состояния, мигренозоподобные головные боли и другие алгические сенсации, пароксизмально возникающие деперсонализационно – дереализационные феномены, нарушения схемы тела в структуре экзогенно – органических психических расстройств, а также эндогенных и психогенных заболеваний, развивающихся на органически измененной почве. Органически измененная почва обуславливает низкую толерантность к психотропным препаратам, то есть повышенную чувствительность как к собственно терапевтическому действию, так и к побочным эффектам психофармакотерапии. В этих случаях предпочтительно назначать малые дозы карбамазепина, особенно при необходимости длительного лечения. Карбамазепин (финлепсин) также используется при алкоголизме для купирования, как абстинентных расстройств, так и обострений патологического влечения к алкоголю. Особенно показано применение карбамазепина при аффективных расстройствах, выступающих под маской поведенческих нарушений – конфликтности, враждебности, недовольства. Кроме того, при применении карбамазепина быстро редуцируются такие симптомы патологического влечения к алкоголю, как алкогольные сновидения и фантазии, нарушения сна, враждебность к неалкогольным ценностям, мимические, вазомоторные и секреторные проявления.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол)  выпускается в таблетках по 200 мг. 1 таблетка ретард содержит 200 или 400 мг карбамазепина. Обладает ГАМК – эргическими свойствами и взаимодействует с центральными аденозиновыми рецепторами. В общемедицинской практике назначается по 0,2–0,4 3 раза в сутки, в таблетках ретард 1–2 раз в сутки. Больным с тяжелыми заболеваниями сердечно – сосудистой системы, печени, почек, также пожилым пациентам препарат назначается с осторожностью.

Соли лития (лития карбонат, контемнол). Показания:  биполярные и депрессивные расстройства, маниакальные и гипоманиакальные состояния различного происхождения; профилактика аффективных нарушений у пациентов с хроническим алкоголизмом; сексуальные отклонения, мигрень, синдром Меньера – в случае неэффективности другой терапии. Противопоказания:  нарушения выделительной функции почек; сердечно – сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, с нарушением проводимости; беременность; лейкозы. Относительное противопоказание – дисфункция щитовидной железы. Меры предосторожности  : перед назначением солей лития необходимо исследовать

• функцию щитовидной железы

• содержание электролитов

• мочевины, азота и креатина в крови.

Во время лечения необходим контроль за состоянием щитовидной железы и почек: литий может вызвать почечную недостаточность, гипо– и (редко) гипертиреодизм. Пациентам, принимающим препараты лития, не рекомендуют диету с пониженным содержанием поваренной соли, так как недостаток натрия приводит к увеличению содержания лития в крови.

В начале лечения концентрацию лития в крови необходимо контролировать 1 раз в неделю, в последующем с большими перерывами (от 1 раза в 2 нед. до 1 раза в месяц). Определение концентрации лития в крови проводят через 8–12 ч после приема последней дозы (утром после вечерней дозы).

Терапевтическая концентрация лития 0,5–0,8 ммоль/л при его назначении для профилактической терапии и 0,8–1,5 ммоль/л при лечении маниакальных эпизодов.

Повышенная жажда и тремор пальцев рук – ранние признаки передозировки. В этом случае необходима отмена лития на 1–2 дня с дальнейшим возобновлением лечения меньшими дозами.

Лекарственные взаимодействия:  некоторые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенилбутазон) могут повышать реабсорбцию лития в проксимальных канальцах. Совместное применение лития с антибиотиками (ампициллин и тетрациклин) может привести к повышению его содержания в крови. Повышение экскреции лития возможно при назначении осмотических диуретиков (маннитол, мочевина), ацетазоламида (диакарба) и теофиллина, хотя при интоксикации литием эти препараты малоэффективны.

Дозы и применение:  определяют в зависимости от содержания лития в крови или по клинической картине, поскольку терапевтический эффект прямо пропорционален его концентрации в крови. Препараты применяют внутрь или в/м. Лития карбонат. Табл. 300 мг. № 50. Контемнол. Табл. 500 мг. № 100. 1 раз в день (суточный пролонг).

Препараты лития:  Camcolit 250; Camcolit 400; Carbolit; Duralith; Eskalit; Licarbium; Liskonum; Litarex; Lithicarb; Lithizine; Lithobid; Lithonate; Lithotabs; Manilith; Phasal; Priadel; Quilonorm; Quilonum.

Вальпроат натрия (Sodium valproate). Показания.  Профилактика рецидивов при биполярном и рекуррентном аффективных расстройствах, циклотимии, шизоаффективном психозе, у больных алкоголизмом. Нормотимическая терапия показана, если за последние два года у пациента отмечались не менее двух отчетливых циклов заболевания (аффективный эпизод+ремиссия). Вальпроаты назначаются при неэффективности профилактической терапии солями лития, при быстроциклическом течении заболевания, когда наблюдается 4 аффективных эпизода в течение года, при смешанных аффективных состояниях. Противопоказания.  Болезни печени в стадии обострения, наличие в семейном анамнезе случаев тяжелого нарушения функции печени, Порфирия, геморрагический диатез, гиперчувствительность, нарушение функции поджелудочной железы. Побочные эффекты  . Дозозависимые – тремор, увеличение массы тела, выпадение волос, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, периферические отеки, сонливость, гипераммониемия, нарушения менструального цикла. Возможны острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопатия. Меры предосторожности.  С осторожностью применять при нарушениях функции печени и почек, тенденции к геморрагии, перед оперативными вмешательствами, беременности, при вождении автотранспорта. При приеме вальпроатов следует контролировать картину крови. Взаимодействие.  Вальпроаты являются ингибиторами цитохромов печени Р450; увеличивают концентрацию в плазме уровень активных метаболитов карбамазепина и ламотриджина. Не взаимодействуют с гормональными компонентами оральных контрацептивов и не снижают эффективности подобной концентрации. Дозы и применение.  Эффективная профилактическая доза составляет 600–1800 мг/сут. Наращивание дозы производится постепенно на 1 таблетку в 2–3 дня, доза распределяется на 3–4 приема после или во время еды. Ретардированные формы препарата принимаются 1 раз в сутки. При профилактике шизоаффективного и аффективных расстройств препарат принимается постоянно в течение многих лет.

Препараты.  Вальпроевая кислота (Апилепсин®, Валпарин ХР, Энкорат®, Энкорат хроно®). Вальпроат натрия (Ацедипрол®, Депакин® – табл. с кишечнорастворимой оболочкой 300 мг № 100, Депакин – хроно® – сочетание вальпроата натрия и вальпроевой кислоты. Табл. 300 мг и 500 мг Депакин энтерик®, Конвулекс®) Вальпроат кальция (Конвульсофин®). Вальпроат магния (Дипромал®).

Ламотриджин (Lamotrigine).  Обладает широким спектром действия. Показан при биполярном аффективном расстройстве с преобладанием депрессивных фаз. Противопоказания.  Печеночная недостаточность, гиперчувствительность, детский возраст до 2–х лет. Побочные эффекты.  Дозозависимые – сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота, сыпь, синдром Стивенса – Джонсона. Меры предосторожности.  Кожная сыпь наблюдается у 5–10 % пациентов, принимающих препарат. Необходимо начинать лечение с минимальных доз и медленно их наращивать, оценивая состояние кожных покровов больного. Необходимо тщательно контролировать функции печени и состояние крови, не допуская резкой отмены препарата. Осторожность применения ламотриджина необходима при нарушениях функции печени и почек, склонности к аллергическим реакциям и беременности. У пациентов пожилого возраста – старше 65 лет необходимо начинать с минимальных доз.

Дозы и применение.  Переход на профилактическую терапию ламотриджином осуществляется в течение 6 недель с постепенным наращиванием дозировок до достижения профилактической дозы. После достижения профилактической дозы ламотриджина сопутствующая терапия психофармакотерапевтическими препаратами может быть отменена. Профилактическая доза изменяется в зависимости от клинического эффекта.

Для пациентов, принимающих препараты, ингибирующие печеночные ферменты  (вальпроаты), начальная доза составляет 25 мг/сут в течение последующих 4–х недель, затем, начиная с 5–й недели, доза увеличивается до 50 мг/сут однократно или в 2 приема. Средняя профилактическая доза – 100 мг/сут однократно или в 2 приема. Максимальная доза – 200 мг/сут.

Для пациентов, принимающих препараты, индуцирующие печеночные ферменты  (карбамазепин), но не получающих вальпроаты, начальная доза составляет 50 мг/сут первые две недели, затем 100 мг/сут, разделенные на два приема, в течение последующих 2–х недель. На 5–й неделе доза может быть увеличена до 200 мг/сут в два приема. На 6–й неделе доза увеличивается до 300 мг/сут. Средняя доза – 400 мг/сут, разделённая в 2 приема, может быть установлена, начиная с 7–й недели терапии.

Для пациентов, принимающих препараты с неизвестным характером клинико – фармакокинетического взаимодействия с ламотриджином (препараты лития) и при монотерапии ламотриджином:  начальная доза составляет 25 мг/сут – первые 2 недели, затем 50 мг/сут однократно или разделенные на два приема – последующие 2 недели. С 5–й недели – 100 мг/сут. Средняя доза – 200 мг/сут однократно или в два приема.

N. B. После отмены препаратов, ингибирующих печеночные ферменты (в т. ч. вальпроатов), достигнутая профилактическая доза ламотриджина удваивается.  

N. B. После отмены препаратов, индуцирующие печеночные ферменты (в т. ч. карбамазепина), доза ламотриджина постепенно снижается в течение последующих 3 недель в режиме, зависящем от первоначально установленной дозировки.  

N. B. После отмены психофармакологических или противоэпилептических препаратов, характер фармакокинетических взаимодействий которых с ламотриджином не известен (в т. ч. препаратов лития), должна быть сохранена первоначально установленная профилактическая доза ламотриджина.  

Препараты.  Ламиктал®. Табл. растворимые/жевательные 5, 25 и 100 мг. Табл. 25, 50 и 100 мг. Веро – ламотриджин®. Табл.25, 50 и 100 мг № 10 и 30. Ламитор®. Табл. 25, 50 и 100 мг № 50.

Малоизученными лекарственными средствами для стабилизации настроения являются блокаторы кальциевых каналов. Например, Верапамил в дозе 120–360 мг/сут оказался эффективным при биполярном расстройстве I типа у пациентов хорошо отвечающих на лечение литием. Новейшие антиконвульсанты (топирамат, гебапентин) также исследуются на предмет наличия норматимических характеристик. Некоторые исследования демонстрируют, что атипичные антипсихотические средства, особенно клозапин и оланзапин также являются нормотимиками.