Хирургические заболевания прямой кишки.

Все заболевания прямой кишки подразделяются на врож­денные и приобретенные. Последние делятся на опухоле­вые (полипы, рак, перианальные кондиломы) и неопухо­левые. Неопухолевые заболевания носят либо невоспалитель­ный характер (трещины заднего прохода, геморрой, выпа­дение прямой кишки, эпителиальные копчиковые ходы), либо воспалительный (проктит, парапроктит, свищи).

                        Невоспалительные заболевания

К невоспалительным заболеваниям прямой кишки от­носятся: трещины заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, эпителиальной    копчиковый ход.

Трещины заднего прохода. Заболевание чаще встреча­ется у женщин среднего возраста. Трещины располагают­ся в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шес­ти часах», реже на «двенадцати». Причиной трещин могут быть хронические запоры, геюррой, физическое напряжение, ректальное инструментальное исследование, механическая травма, инфекцион­ное заболевание и др. От этого зависит и начало заболева­ния: внезапное или постепенное, По клиническому течению различают острые и хрони­ческие трещины. Глубина трещин около 2 мм, они доходят до подслизи-стого слоя, длина их до 1 см, ширина 1-2 мм. Они видны при наружном осмотре ануса. При хроническом заболева­нии у наружного и внутреннего края трещины заметны «пограничные бугорки» (фиброз колеи), на слизистой обо­лочке могут быть мелкоточечные язвочки. Симптомы. Ведущим симптомом заболевания является боль. Боль может быть достаточно разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать в момент дефекации или через какое-то время после нее, длиться долго или проходить быстро, по характеру боль может быть постоянной, приступообразной, режущей. Острота боли зависит не только от ее характера, но и от размера трещины. Большое значение в течении заболевания имеют запо­ры. С одной стороны, они могут быть причиной трещины, с другой — при трещинах тонус сфинктера постоянно по­вышен из-за болей, а это приводит к его спазму и в свою очередь вызывает упорные запоры. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выде­лениями из-за травмирования трещины. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, наружного осмотра и уточняется при пальцевом исследова­нии, когда обнаруживается спазм сфинктера. Исследова­ние требует предварительной анестезии. Осмотр проводится на столе (положение пациента на боку) или в гинекологи­ческом кресле (положение пациента на спине). Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.

Лечениетрещин может быть консервативным, активно-неоперативным и оперативным. Консервативное лечение предполагает назначение диеты для нормализации стула. Диета включает свеклу, сладкий перец, кисло-молочные продукты, ревень, хурму, черно­слив; острой пищи следует избегать. В лечении использу­ется фитотерапия, фибромед (ржаной или пшеничный с до­бавками свеклы, моркови, облепихи, имбиря, расторопши и др.)- Назначаются тисассен, бисакодил и другие слаби­тельные препараты. Необходим уход за кожей (гигиенические ванночки, вос­ходящий душ). Местно применяются мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи и др.). Активно-неоперативное лечение включает в себя инъ­екции масляных анестезирующих растворов, клизмы и си­дячие ванночки, новокаиноспиртовые блокады. Оперативное лечение при хронических и осложненных острых трещинах — это иссечение трещины.

   Геморрой представляет собой варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и де­лают дефекацию болезненной и затрудненной. Этим заболеванием страдают около 10% населения, оно составляет 40% всех заболеваний прямой кишки. Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах (из-за беременности, заболевания кишечни­ка и др.). Предполагают, что и сидячая работа способству­ет возникновению геморроя. Но чаще всего к возникновению геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище, как следствие этого — уменьшение объема стула, его затвердение, необходимость напряжения кишечника при дефекации и повышение давления в венах прямой кишки, но вызывает геморрой. Различают наружный и внутренний геморрой. Узлы наружного геморроя видны при визуальном осмотре. Чаще они расположены на «трех», «семи» или «одиннад­цати часах* при положении больного лежа на спине. Они представляют собой клубочки вен, стенки которых расши­рены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внут­ренние узлы при наружном осмотре не видны, а обнаруживаются только при дополнительном обследовании больно­го. Для диагностики геморроя применяют пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию и ректоскопию. Симптомы. Клинически различают острый геморрой 3 степеней. При I степени заболевания больные испытывают жже­ние в области ануса, которое усиливается при дефекации, после приема острой пищи и алкоголя, после физической нагрузки. Больные могут жаловаться на «карандашный стул*. При осмотре видны одиночные узлы, при пальпа­ции они мягкие. Для II степени характерны боли, которые усиливаются при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефе­кация, повышенная температура, возможны кровотечения (по типу артериального — струей алой крови от несколь­ких капель до 100 мл). При осмотре — область ануса отечна и гиперемирована, уплотнена и болезненна. Видны несколь­ко увеличенных узлов. Как внутренние, так и наружные узлы могут воспаляться. Воспаленный узел отличается плот­ностью, напряженностью и синюшностью. На нем могут быть мелкоточечные язвочки. При III степени больной испытывает сильные распира­ющие боли, которые мешают ему спать. Затруднена не толь­ко дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувстве несмыкания ануса. При осмотре видны отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадет внутренних узлов из ануса. Это нарушает работу сфинктера, возникает зуд и воспаление кожи вокруг сфинктора. Из выпавших внутренних узлов образуется «розетка) с признаками некроза, а вокруг нее располагаются воспаленные наружные узлы. Диаметр двойной «розетки» может достигать 8-10 см. При диагностировании геморроя обязательно пальцевое исследование для выявления воспаления и аноскопия для обнаружения источника кровотечения. Лечение геморроя. Необходимо проанализировать образ жизни больного (условия работы, питание, занятие спортом, выполнение гигиенических правил). При обострении забо­левания необходим постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др. Они уменьшают боль и воспаление, рас­слабляют сфинктер и облегчают дефекацию. Можно применять мази с этими же средствами. Больным показан восходящий душ и сидячие ванночки с раствором перманганата калия или с другим антисептиком. Температура раствора должна быть 28-30°С, длитель­ность—15 мин, частота — 3-4 раза в сутки. Проводить процедуру следует в течение 5-7 дней. При наличии вос­паления температура воды должна быть еще на несколько градусов ниже, что дает облегчение после первых же процедур. Хорошее действие оказывают охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Из лекар­ственных веществ применяются антисептики, обезболива­ющие и противовоспалительные средства. Хороший эффект дает местное применение масла расторопши. Смоченную маслом салфетку прикладывают к узлам. В остром периоде оперативное лечение не показано до ликвидации воспаления. Лечение проводится консерватив­ное: лечебные клизмы и все мероприятия, как при трещи­нах заднего прохода. Дополнительно назначают физиоте­рапию (УВЧ, ионофорез, лазеротерапию и др.). При упорных кровотечениях и при III степени заболе­вания необходима госпитализация. При кровотечении применяется весь комплекс гемостатических средств, местно — кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой и марлевые тампоны с 10% хлори­стым кальцием. Оперативное лечение применяется при частых кровотечениях, ущемлении, выпадении или изъязвлении узлов, при повторных воспалениях. Подготовка к операции: как минимум за 2 суток назна­чается бесшлаковая диета из продуктов без клетчатки, чтобы после операции несколько дней не было стула, за 5 дней назначается курс левомицетина, за сутки до операции дается слабительное и накануне вечером ставится очи­стительная клизма до чистых вод. В день операции утром клизму повторяют, ставят газоотводную трубку и подмы­вают больного. Для обезболивания во время операции чаще всего ис­пользуется спинномозговая анестезия. Во время операции иссекаются геморроидальные узлы, после чего накладыва­ются швы. После операции необходимо соблюдать диету из продук­тов, которые легко усваиваются организмом и не вызывают метеоризма. В прямую кишку вводится на сутки марлевый тампон с мазью Вишневского. Проводятся гигиенические процедуры (после каждой дефекации восходящий душ или сидячая ванночка). Во время перевязок проводится обезбо­ливание, поверхность кожи обрабатывается водным раство­ром антисептика, накладываются мазевые антисептические повязки. Основной проблемой больного после операции будет боль в области ануса, затрудняющая дефекацию. На 2-3 дня ему назначается бесшлаковая диета, а затем на 3-й день дается слабительное, но первая после операции дефекация все рав­но будет болезненной. Нужно разъяснять больному, что необходимо как можно раньше нормализовать функцию кишечника. В дальнейшем боли уменьшатся. Выздоровление наступает через 3-6 нед. Проблем с ходь­бой и сидением не будет. Из отдаленных проблем возмож­но запирание анального отверстия, которое необходимо расширять вручную (манипуляция врачебная — пригото­вить перчатку и вазелин). Эффект достигается через не­сколько недель. При выписке больного медицинская сестра должна дать ему рекомендации по питанию: в диету необходимо вклю­чить овсянку с медом и фруктами и употреблять ее утром. Для увеличения количества клетчатки в пище необходи­мы фрукты; особенно много клетчатки в яблоках и гру­шах, которые не следует чистить, а также в апельсинах и абрикосах. Особую клетчатку содержат дыни, их нужно употреблять для профилактики геморроя. Из овощей необ­ходимо ввести в диету зеленый горошек, фасоль и кукуру­зу. Мяса и жиров следует употреблять меньше, а жидко­сти до 2 л в сутки. Выпадение прямой кишки. Под выпадением прямой кишки понимают опущение ее стенки. Она выпадает через задний проход, выворачиваясь наружу. Причинами заболевания являются особенности как анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Непосредственной причиной выпадения могут быть заболевания кишечника, протекающие с запорами или поносами, когда повышается внутрибрюшное давление. Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. В запущенных случаях оно происходит при незначительной физической нагрузке (кашле, ходьбе и др.). Это может сопровождаться болью. У больных появляется недержание кала и газов, ограничивается трудоспособность, меняется характер. При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может только задний проход, или прямая кишка, или оба вместе, или даже вышележащий участок толстого кишеч­ника. Выпадать может только слизистая оболочка или же вся стенка кишки. Диагноз ставится на основании жалоб больного и данных осмотра. Пальцевое исследование и аноскопия обязательны. Необходимо отличать выпадение кишки от выпа­дения геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Лечение начинается с ликвидации причины заболевания. {детям назначают противовоспалительные препараты, диету, витамины, массаж прямой кишки, лечебную гимнагику, укрепляющую мышцы таза. У взрослых выпадение лечится только оперативно. Це­лью операции может быть скрепление кишки с окружаю­щими тканями, сужение заднего прохода или пластическая операция на тазовом дне. Очень эффективна операция фик­сации прямой кишки к крестцу.

Эпителиальный копчиковый ход. Это заболевание врожденное, чаще встречается у мужчин. Появляется оно как следствие не полностью редуцированных мышц хвоста и как дефект развития кожи. Ход представляет собой узкую трубку, расположенную в подкожной слетчатке в складке между ягодицами. Она вы­стлана эпителием и слепо заканчивается в клетчатке, образуя небольшое отверстие на соже. Из отверстия всегда выступают пучки волос. Иногда отверстий бывает несколько. В полости хода находятся продукты распада эпителия, волосы и волося­ные фолликулы, Симптомы. Если заболевание ничем не осложняется, то протекает незаметно; возможны боли при физической на­грузке в области эпителиального хода, может быть зуд и ма­церация кожи. При попадании инфекции ход воспаляется и может образоваться абсцесс, киста, вторичный свищ. Тогда появляются местные симптомы воспаления и повы­шается температура. Диагноз подтверждается при иссле­довании хода с помощью пуговчатого зонда и рентгеновского исследования с контрастным веществом.

Лечение копчикового хода — оперативное и заключает­ся в иссечении свищевого хода. Если образовался абсцесс, то его вскрывают и лечат открытым методом тампонами с мазью Вишневского. В послеоперационном периоде нуж­ны ежедневные перевязки. Швы снимаются при гладком течении примерно на 10-й день.

                                    Воспалительные заболевания

Парапроктит. Одним из самых тяжелых хирургических заболеваний прямой кишки является острый гнойный парапроктит — воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Чаще заболевание встречается у мужчин среднего возраста. Причиной острых гнойных парапроктитов является ин­фекция, которая попадает в клетчатку из воспаленной сли­зистой прямой кишки при проктитах, через трещины зад­него прохода, при инфицированном повреждении кишки. Заболевание чаще вызывается смешанной инфекцией, но преобладают кишечная палочка и кокковая флора. Возбу­дитель попадает в клетчатку лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором развития парапроктита могут быть запор, понос и другие причины, вызывающие микротравму слизистой прямой кишки. В зависимости от локализации абсцесса различают фор­мы парапроктита: подкожный, седалищно-прямокишечный (ипгооректальный), тазовопрямокишечный (пельвиоректальный), позадипрямокишечный (ретроректальный), подслизистый. В зависимости от вида возбудителя различают аэробный, анаэробный, гнилостно-гангренозный парапроктит. Подкожные, подслизистые и седалищно-прямокишечные абсцессы располагаются ниже мышцы, под­нимающей задний проход, а тазо­во-прямокишечный и позадипрямо-кишечный — выше.

Подкожный парапроктитвстречается часто: в области задне­го прохода появляются сильные боли, которые усиливают­ся при дефекации и при ходьбе. Общее состояние остается удовлетворительным, немного повышается температура тела, при осмотре обнаруживается припухлость, болезнен­ность и гиперемия около края заднего прохода. В поздних стадиях появляется и флюктуация.

Седалищно-прямокишечный парапроктитпроявляет­ся чувством тяжести и болью в глубине ягодиц, боль носит тупой пульсирующий характер и усиливается при дефека­ции. Общее состояние больного ухудшается, температура повышается до 38-39°С, появляется озноб. Возможна за­держка стула и мочеиспускания. При осмотре кожа не изме­нена, определяется припухлость, гиперемия кожи появля­ется на 5-6-й день, при пальцевом ректальном исследовании выявляется болезненность. Гнойник может располагаться с двух сторон прямой кишки или подковообразно. Гнойни­ки чаще прорываются наружу через кожу ягодичной обла­сти, реже в просвет кишки или иначе.

Тазово-прямокишечный парапроктит — самая тяже­лая по течению и диагностике форма. Она наблюдается реже остальных и характеризуется болью I* чувством тяжести в области таза, при дефекации боли усиливаются. Из-за иррадиации болей в область мочевого пузыря заболевание можно спутать с острым циститом, тем более что при этом появляется поллакиурия и режущие боли в конце мочеис­пускания. При локализации гнойника справа заболевание похоже на острый аппендицит. У больных повышается тем­пература и появляется озноб. Местные симптомы воспале­ния бывают редко. При пальцевом исследовании прямой кишки на боковой ее стенке обнаруживается болезненный инфильтрат. Гнойник может вскрыться в мочевой пузырь, матку, в брюшную полость.

При позадипрямокишечном парапроктите у больных возникает боль в области крестца, которая усиливается при дефекации, и чувство тяжести в прямой кишке. Есть об­щие симптомы воспаления. При пальцевом исследовании обнаруживается болезненный инфильтрат на задней стен­ке прямой кишки.

Подслизистые парапроктит протекает более благо­приятно, боли незначительные, общее состояние наруше­но не сильно, наблюдается небольшое повышение темпера­туры. Инфильтрат выступает в просвет кишки. Острый анаэробный парапроктит протекает в вице сепси­са: яркие местные и общие симптомы воспаления (боли, отек, гиперемия кожи, тахикардия, учащение дыхания и др.).

Лечение.Острый гнойный парапроктит требует госпи­тализации и неотложного хирургического вмешательства, так как чаще всего больные поступают не в начале заболе­вания, а при сформированном гнойнике. Цель операции — вскрыть и дренировать гнойник. Если гнойник расположен близко к просвету кишки, то его вскрывают, введя ректальное зеркало, если же он в глу­бине тканей, то делают разрез кожи, гнойник опорожняют и дренируют тампоном с мазью Вишневского. Общее лече­ние проводится по всем правилам борьбы с острой хирур­гической инфекцией: обезболивание, борьба с интоксика­цией и септическим шоком, анемией. При анаэробном и гнилостно-гангренозном парапрокти­те делаются широкие разрезы в местах поражения, участ­ки некроза иссекают, обрабатывают перекисью водорода и раствором перманганата калия, проводят орошение раны антибиотиками, в/м вводят противогангренозную сыворотку по Безредке. Возможно наложение стомы. Течение парапроктита может быть и хроническим.

Свищи прямой кгвшки. Свищи прямой кишки представ­ляют собой трубчатые гнойные ходы, расположенные в параректальной клетчатке. Они являются неанатомическим сообщением между прямой кишкой и окружающими тканями, между тазовыми органами, между кожными покровами и тканями. Свищи встречаются у 30-40% проктологических боль­ных. Свищи, возникающие как осложнение гнойного парапроктита, относятся к истинным свищам. Наружные свищи имеют выход на кожу, а внутрен­ние нет. Полные свищи имеют 2 отвер­стия: на слизистой прямой кишки и на коже; неполные — только 1 отверстие: либо в прямой кишке, либо на коже. Свищи могут располагаться вне сфинк­тера, внутри него и проходить через него. Свищевые ходы могут иметь простое строение или сложное (ветвистое, спи­ральное и др.). Формировании гнойного свища происходит в 4 этапа: образование входных ворот на слизистой кишки; образование первичного гнойного хода; формирование параректального абсцесса; формирование свища прямой кишки. Для свищей прямой кишки характерно затяжное тече­ние с рецидивами заболевания.

Симптомы.Основными симптомами является выделевие гноя из свищевого отверстия на коже или из ануса, зуд, боли при закрытии свища. Диагноз уточняется при осмотре, когда обнаруживается расположение, количество свищевых отверстий на коже и характер отделяемого. При поверхностно расположенных свищах видны симптомы местной реакции организма на инфекцию. Определить внутреннее отверстие свища помо­гает пальцевое исследование, а также ректоскопия. Обязательно проводится исследование свища пуговчатым зондом, чтобы определить его расположение по отношению к сфинктеру и расположение внутреннего отверстия. Если свищ извитой и зонд не проходит, то в отверстие вводится 1% раствор метиленового синего: краситель окрасит введен­ный в прямою кишку марлевый тампон и можно будет су­дить о наличии внутреннего отверстия. Медицинская сест­ра должна приготовить все необходимое для исследования. При сложных ходах применяется рентгеновское иссле­дование с контрастным веществом. Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение заключается в прижигании сви­щевых ходов азотнокислым серебром: конец пуговчатого зонда нагревают и помещают в кристаллы серебра, образуется застывшая капля, зонд вводят в свищ и его стенки прижигают. Можно сочетать прижигание с промыванием свища раствором антибиотика. Оперативное лечение проводится в стационарных и ам­булаторных условиях. Этот выбор зависит от вида свища. Операция заключается в рассечении свищевого хода по вве­денному пуговчатому зонду и тампонировании раны марлевым тампоном с мазью Вишневского. При чрезсфинктерных свищах иссекается весь свищевой ход, а рана ушивается (эффективность операции около 98%). Проблемой больного в послеоперационном периоде бу­дет боль, затруднение при дефекации, питание, выполне­ние гигиенических процедур.    Перианальные кондиломы. Кондиломы представляют собой бородавчатые разрастания кожи вокруг ануса в виде цветной капусты. Причина заболевания окончательно не выяснена. Кондиломы мешают больному своим присутстви­ем, вызывают боль и зуд. Лечение начинают с применения мази с йодофилином или бихлорацетоновой кислотой. Затем проводится опера­тивное удаление кондилом. Как подготовка к операции применяются микроклизмы с 0,5% раствором колларгола по 100 мл на ночь.

                                   Опухолевые заболевания

Рак прямой кишки. Из опухолевых заболеваний пря­мой кишки в силу своей злокачественности наибольшее значение имеет рак. Симптомы. Ведущими симптомами заболевания явля­ются патологические выделения из прямой кишки, нару­шение ее функции и боли. В отличие от иных локализаций рака в прямой кишке боли появляются рано, и они сильные. Это связано с актом дефекации и наличием чувствительных нервных оконча­ний в области ануса. Патологические выделения бывают кровянистыми, слизистыми или гнойными. Они наблюда­ются в начале дефекации. От кровотечения из внутренних геморроидальных узлов кровь при раке отличается цве­том — она не алая, а коричневатая. Функциональные нарушения заключаются в чувстве неопорожнения кишечника, запорах, ложных позывах на дефекацию. Метастазирует рак сначала в ближайшие, затем в отда­ленные лимфоузлы. Диагноз ставится на основании жалоб больного на боли, выделения, чередования запоров и поносов.Самыми эф­фективными при раке прямой кишки являются колонофиб-роскопия и биопсия. Проводится и пальцевое исследование прямой кишки.

Лечение.Если рак прямой кишки заподозрен при нали­чии полипа, то необходимо провести биопсию из несколь­ких точек полипа (особенно у ножки) и решить вопрос о зло­качественной или доброкачественной природе опухоли. Полипы прямой кишки следует удалять оперативно в силу их частой травматизации. Основным методом лечения является хирургический. Проводится операция — резекция или экстирпация прямой кишки с наложением колостомы. При пал­лиативных операциях накладываются анастомозы, облегчающие состояние больного. Применение лучевой и химио­терапии входит в комплексное лечение рака прямой кишки.