Проведение оценки тяжести напряженности трудового процесса врачей общей практики

На основе хронометражных данных нами проведена оценка напряженности трудового процесса ВОП. Согласно настоящим «Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» нами проанализирована структура деятельности ВОП по каждой операции. Оценки выставлялись с учетом всего комплекса производственных факторов, соз­дающих предпосылки для возникновения нервного перенапряжения. Все факторы трудового процесса сгруппированы по видам нагрузок: интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные, монотонные, режимные нагрузки.

При рассмотрении нагрузок интеллектуального характера мы оценили содержание работы следующим образом: открытие карты пациента в РПН и АПП относятся к классу 2 и занимает 60 % рабочей смены, субъективный и объективный осмотр пациента относятся к классу 3.1 поскольку проводятся по известным алгоритмам и инструкциям, а именно по общепринятой схеме врачебной практики, тем не менее, требуют единовременного решения и возможности изменит алгоритм. Далее постановка предварительного диагноза, указания медицинским сестрам, назначение диагностических процедур, разъяснения пациенту мы отнесли к классу 3.2, поскольку выполнение данных операций требует единоличного руководства в сложных ситуациях. Таким образом, вышеуказанные операции занимают 34% от общего времени и относятся к классам 3.1 и 3.2, поскольку требуют заданий при отсутствии четкого алгоритма, требуют качественной оценки полученной информации, и постоянно изменяющуюся последовательность действий в зависимости от ситуации. Решения необходимо принимать в условиях неполной или недостаточной информации (субъективные жалобы), а алгоритм ре­шения не является постоянным.

Далее нами оценена напряженность работы рецепторного аппарата. Источником сигналов для врача являются пациент, средний медицинский персонал, опекуны пациента. Также информация поступает из порталов АПП и РПН, где время ожидания составляет максимально – 2мин 21сек, минимально - 0мин 37сек, в среднем – 1мин 01 сек. Такое время затрудняет адекватное восприятие поскольку врачам приходится длительное время смотреть на неподвижный монитор. Информация сопоставляется между для ус­пешного хода рабочего процесса. Изучение информации с порталов АПП и РПН мы отнесли ко 2 классу, поскольку восприятие сигналов с монитора предполагает по­следующую коррекцию действий или операций. При этом законченным действием здесь является открытие карты пациента.  

Опрос и осмотр пациента требует значительного напряжения рецепторного аппарата, т к требуется не только сопоставить жалобы и телесный осмотр, но и оценить положение больного, его движения, звуки, запах. Таким образом, восприятие при работе с пациентами оценивается в класс 3,2. т к оно связано с обширным комплексом  сигналов с последую­щей их переработкой. В этом случае, когда трудовая деятельность требует восприятия сигналов с последующей комплексной оценкой всех производственных параметров (информации). Наиболее напряженные операции наблюдаются при работе с детским контингентом, соответственно такой труд по напряженности относится к классу 3.2 (таблица 4).

Таблица 4. Оценка степени напряженности ВОП при интеллектуальных нагрузках.

Распределение функций по степени сложности для врачей общей практики во время приема пациентов можно разделить на следующее: работа с пациентом, работа со средним медицинским персоналом, работа с бумажной и электронной документацией. Такая деятельность требует предварительной подготовки в виде постоянного самоусовершенствования знаний, развитие управляющих навыков и умение контролировать свою и заданную работу. Поэтому данная деятельность соответствует классу 3.2.

При оценке характера выполняемой работы нами отмечено, что каждая врачебная операция несет высокую ответственность за конечный результат. При этом врач имеет возможность и время для консультации с другими специалистами, поэтому нами присвоен класс 3.1.

При оценке сенсорных нагрузок нами отмечены следующие операции – сосредоточенное наблюдение за пациентом составило 54% времени рабочей смены, заполнение бумажной и электронной медицинской документации – 46%. Заполнение электронной документации, несмотря на имеющийся алгоритм, требует такого же напряжения, как и при заполнении бумажной, поскольку исправление возможных ошибок требует длительного запроса на главный сервер. Поэтому нами присвоен класс напряженности 3.1.

Что касается плотности сигналов в течении 1 часа, то для ВОП данный показатель составил 50-60 за один час. Сюда включены сигналы, поступающие с электронных порталов и по телефону (70-80 сигналов), то есть соответствует классу 2.

Во время рабочей смены число одновременных наблюдений для ВОП составило от 3 (пациент, монитор, амбулаторная карта) до 5( пациент, опекун пациента, монитор, амбулаторная, карта, медицинская сестра). Нами присвоен класс 1.

Самые мелкие объекты для различения при работе врача составляют различные высыпания при кожных заболеваниях (чаще дети), знаки в медицинской бумажной и электронной документации. В среднем составляет 50-60 мин, то есть около 25% рабочего времени, что позволило присвоить класс 2.

Наблюдение за монитором стало неотъемлемой частью работы ВОП. Время работы с электронной документацией, то есть буквенно-цифровым типом информации, занимает 77 мин, то есть до 3 часов рабочей смены. Поскольку фиксация взора не требует напряжения, мы отнесли данные операции к классу 2.

Разборчивость слов при разговоре с медицинским персоналом и пациентами равна 90-70%, на расстоянии до 3.5 м, что соответствует классу 2.

Нагрузка на голосовой аппарат во время приема пациента составил 150мин, то есть 10 часов в неделю. Поскольку нами рассмотрена только работа с пациентами и не рассмотрена работа при вызовах на дом, тем не менее нагрузка на голосовой аппарат составляет до 25 часов в неделю, а значит мы отнесли напряженность по данному критерию к классу 3.1 (таблица 5).

Наиболее напряженными показателями являются эмоциональные нагрузки. Врач общей практики является основным звеном в оказании ПМСП, от его работы зависят основные показатели здоровья населения, что обеспечивает высочайшую степень ответственности за результат собственной деятельности.

Таблица 5. Оценка степени напряженности  ВОП при сенсорных нагрузках.

Значимость ошибки при работе с пациентами может привести к опасности для жизни последнего. Ошибка при работе с информационными порталами может привести к задержке диагностики и лечения, а значит также создать опасность для жизни. Таким образом, класс напряженности будет соответствовать 3.2.

Количество конфликтных ситуаций минимально зафиксировано 3, максимально 6. Большинство приходится на прием детей и пожилых людей. Надо заметить, что в связи с внедрением электронной записи через портал снизилось время ожидания пациентов, что привело к снижению конфликтных ситуаций. В данном случае класс напряженности составил 3.1.

Таблица 6. Оценка степени напряженности ВОП при эмоциональных нагрузках.

Монотонность работы ВОП связана с заполнением электронной и бумажной документации, однако здесь повторяющиеся элементы составляют от 6-9 элементов (описание общего статуса, местного статуса, диагностики, интерпретации, лечение, разъяснение).

Продолжительность выполнения операций минимально составило 2,30 мин, максимально 20 мин, что свидетельствует о низкой монотонности рабочего процесса и легкого класса напряженности по данному показателю (таблица 7).

Таблица 7.Оценка степени напряженности ВОП по монотонности нагрузок.

Врач общей практики имеет сменную работу, однако проводит прием пациентов и вызовы на дому в дневное время, что позволило выставить легкий класс напряженности по данному показателю (таблица 8).

Таблица 8. Оценка степени напряженности ВОП по режиму работы.

Суммарная оценка степени напряженности по «Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» представлена нами на рисунке 3.

Рисунок 3. Суммарная оценка степени напряженности ВОП.

Таким образом, при анализе работы ВОП, мы установили, что класс 3.2 присвоен по 5 показателям, класс 3.1 по 3 показателям. Деятельность ВОП, соответствующая вредному классу 3.2, не связана с работой с информационными технологиями или по СМК. Отсюда мы можем заключить, что внедрение электронного здравоохранения не повлияло на степень напряженности трудового процесса ВОП.

Заключение

Развитие ПМСП остается приоритетным направлением в здравоохранении Казахстана. Отделения общеврачебной практики занимают 30% от структуры амбулаторно-поликлинических учреждений с тенденцией последующего расширения.

Должностные обязанности ВОП значительно расширены за счет объединения взрослого и детского приема на участке, а также за счет развития стационаро-замещающих технологий. Внедрение информационных технологий призвано облегчить труд за счет разработанных алгоритмов, большой емкости и мобильности передачи информации о пациенте. Однако установлено, что работа с информационными порталами дублирует бумажные носители, затрачивает больше времени и увеличивает монотонность нагрузок до класса 2. Несмотря на то что, внедрение IT мало влияет на напряженность труда врачей, работа с порталами создает дефицит времени и заставляет врача делать несколько операций одновременно.

В отличие от хорошо изученного трудового процесса участкового врача терапевта и педиатра, работа врача общей практики требует дальнейшего изучения для корректировки нормирования труда, распределения обязанностей внутри участка, делегирования полномочий среднему медицинскому персоналу, взаимодействия с другими медицинскими службами.

Выводы   

1. В структуре врачебного приема ВОП 51 % времени уделяется непосредственной работе с пациентом, 41,5% - на изучение и заполнение медицинской документации. Работа в информационных порталах составляет 62% при работе с документацией. В среднем реальная продолжительность рабочей смены составляла 4 часа 30 мин - на 12,5% больше официальной смены. «Переработка» у ВОП составила в среднем 1,5 часа в неделю без учета времени на вызовы и работу с медицинской документацией (заполнение протоколов МСЭК, оформление санаторно-курортных карт и т д.).

2. При гигиенической оценке степени напряженности труда установлен вредный класс напряженности 3.2. Также установлено, что при выполнении рабочих операций, которым присвоен вредный класс 3.2, не требуется работа в информационных порталах. При этом операции с использованием информационных технологий и алгоритмов СМК увеличили класс напряженности по монотонности нагрузок с оптимального класса на допустимый класс.

3. Учитывая возможности информационных порталов, мы рассматриваем передачу такой операции, как заполнение электронной документации, медицинской сестре общей практики. Также, учитывая подготовку МСОП, мы рекомендуем делегировать операции по разъяснению тактики диагностики и лечения медсестре ВОП. Такое перераспределение рабочего времени позволит снизить монотонность нагрузок ВОП со 2 класса на 1 класс, а также снизить интеллектуальные нагрузки по дефициту времени и сенсорные нагрузки на голосовой аппарат ВОП.