Тема: «ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРОВКИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

         РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ».   

                            Краткое содержание темы:

Изучение данной темы ставит целью углубить теоретические знания  и совершенствовать мануальные навыки по препарированию кариозных полостей в зависимости от класса. Об­щие принципы препарирования кариозных полостей приме­нимы к полостям любой локализации, но препартрование каж­дого класса полостей имеет свои особенности.

В I классе встречаются три варианта поражения тканей зуба:

I. Поражена только одна  жевательная поверхность коронки зуба. В этом случае формируется полость в зависимости от кон­фигурации кариозного очага (ромбовидная, прямоугольная, треугольная, крестовидная идр.). Если фиссура прерывается эмалевым валиком, который не поражен кариесом, тогда формируются две раздельные полости.

2. Кариозным процессом поражены 2 поверхности зуба, на­пример, щечная (в слепой ямке) и жевательная поверхности. Эти полости объединяют и формируют так, что на жевательной поверх­ности создают дополнительную площадку с ретенционными пунктами для фиксации пломбы. Угол между полостями дол­жен быть 90°, полость на щечной поверхности может быть формы усеченного конуса с основанием в сторону шейки зуба. Если между полостчми толстый слой здоровой ткани, то их формируют раздельно.

3 Кариозным процессом поражены три поверхности зуба - жевательная, щечная и язычная. При препаровке все три полости объединяются в одну, если очаги поражения обширные и между ними нет мостиков из здоровой ткани. При небольших кариозных поражениях и наличии вокруг них клинически непораженных твердых тканей полости формируют раздельно. К  I классу относят полости в ямках на небной поверхности верхних резцов или на вестибулярных поверхночтях моляров их формируют чаще овальной или цилиндрической формы.

Формирование полостей V класса представляет неко­торые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба и опасностью обнажить ее, а также вследствие большой вероятности травмы бором десны и возникновения кровоточивости. Пришеечные полости создают цилиндрической или овальной формы, нижний край их должен повторять форму десневого края. Близость пульпы поз­воляет формировать дно выпуклым, а не плоским, используя обратноконусные боры. Показано создание ретенционных пунктов, нарезок в дентине, конвергирующих стенок полости для лучшей фиксации пломбы.  Придесневая стенка по отношению ко дну (в данном случае дно - это вертикальная стенка), обращенная под прямым или острым углом. Полость можно создавать с широким дном и узким входным отверстием.

При формировании полостей II класса могут встретить­ся следующие варианты:

1. Неглубокая кариозная полость на контактной поверхно­сти без нарушения жевательной при плотном контакте зубов. Формируется основная по­лость без дополнительной площадки, но из-за трудности до­ступа полость выводится на жевательную поверхность.

2. Сочетание поражения жевательной и контактной поверх­ности. Формируется полость с дополнительной площадкой. Ответственным моментом при формировании полостей II класса является создание придесневой стенки, которая, как правило, формируется под прямым углом к оси зуба, острый угол вызывает перелом пломбы, а тупой выталкивает ее из полости. Дополнительная площад­ка захватывает не менее 1/3— 1/4 всей жевательной поверхности по ширине и 1/2—по длине. Длина дополнительной пло­щадки определяется размерами апроксимальной полости. По глубине дополнительная площадка должна быть на 0.5-1мм ниже эмалево-дентинного соединения. В полостях II класса дополни­тельные нарезки не создают.

3. Поражены жевательная и обе контактные поверхности. Формируется общая полость - вначале на контактных поверх­ностях, а затем на жевательной мезио-окклюзионно-дистальная полость МОД.. Соблюдение принципа прямого угла обязательно.

4. Неглубокая кариозная полость на контактной поверхно­сти без нарушения жевательной при отсутствии соседнего зуба либо в соседнем зубе есть кариозная полость. Формируется основная по­лость без дополнительной площадки  в пределах контактной поверхности.

В некоторых случаях возможно использование техники тоннельного препарирования, которая состоит в доступе к кариозной полости через жевательную поверхность с сохранением контактной стенки. Впервые техника тоннельного препарирования применена: Хайт П (1984) и Кнайт (1985) и описана как внутреннее препарирование. Тоннельная реставрация является техникой выбора в зубах с очагами кариозного поражения средней глубины на проксимальных поверхностях преимущественно у пациентов молодого возраста. Оперативный доступ в кариозную полость осуществляется через жевательную поверхность, отступив от края 2мм с сохранением зубных тканей на контактной поверхности. Пломбирование осуществляется с обязательным применением матриц, матрицедержателей и клиньев.

При III классе кариозных полостей могут встречаться различные варианты:

1.Полость, не выходящая за пределы апроксимальных поверхностей, при большом промежутке между зубами. Полость формируется овальной или треугольной формы без дополнительной площадки.

2. Апроксимальная полость, но при плотном контакте зубов. При этом полость выводят на небную или язычную поверх­ность и создают дополнительную площадку.

3. Поражены медиальная и латеральная поверхности зуба. Полости формируются раздельно, при необходимости с до­полнительными площадками. При обширном очаге создается дополнительная опорная полость чаще на небной (язычной)  поверхности в виде соединения между основными полостями. При поражении вестибулярной поверхности ткани максимально щадят, препарирование осуществляют со стороны преддверия полости рта.            

4. Поражены апроксимальная, вестибулярная и язычная поверхности. Формируется сложная полость в виде скобы.

Для лучшей фиксации пломбы в полостях III класса иногда создают опорные пункты в виде насечек, желобка. Из эстетических соображений возможно с вестибулярной по­верхности зуба оставить эмаль без подлежащего дентина.

При препаровке полостей II и III классов для раздвигания зубов иногда применяются сепараторы (есть риск травмы периодонта) или защищают соседний зуб металлической полоской. Саще всего доступ обеспечивается созданием дополнительной полости.

 Полости IV класса формируются с обязательным созданием дополнительной площадки, которая иссекается ли­бо на язычной поверхности, либо вдоль режущего края, если он достаточно широкий, в мезио-дистальном направлении. Необходимо тщательное формирова­ние краев полости, особенно угла режущего края. Обязатель­ным условием является создание прямого угла между дном основной и дополнительной площадок, а дополнительная пло­щадка должна занимать 1/3 небной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина, несколько ниже эмелево-дентинного соединения. Ширина площадки равна ширине основной полости. Придесневая стенка форми­руется особенно тщательно, угол ее наклона к оси зуба лучше делать меньше 90°, обязательно создают скос эмали особенно на вестибулярной стенке. Нарезки способствуют лучшей фиксации пломбы, для этого используют парапульпарные штифты в витальных зубах.

Атипичная локализация полостей.

1.При кариесе цемента (полость расположена под десной), десна отодвигается давящей повязкой из дентина или коагули­руется. Остальные этапы выполняются по общим правилам.

2. При вторичном кариесе ранее наложенная пломба удаля­ется полностью и полость по общим правилам формируется заново.                           

3. При циркулярном кариесе формируется полость по всей окружности зуба с соблюдением правила перехода дна полос­ти к стенке под прямым углом. Создаются дополнительные насечки колесовидным бором.

4. При сочетанных поражениях по типу II и V, III и V клас­сов необходимо имеющиеся полости формировать по общим правилам.          

5. При разрушении бугра жевательного зуба создается по­лость типа II класса с дополнительной площадкой или без нее, в зависимости от величины очага и  пломбировочного материала.

 6.В депульпированных зубах со значительным разруше­нием коронки для улучшения фиксации пломбы используют  анкерные штифты, фиксированные в каналах, с заранее запломбированной апикальной третью длины канала.

Принцип «профилактического пломбирования» предусматри­вает пять возможных вариантов (подходов) к препарированию и пломбированию кариозной полости первого класса:

Первый вариант - АRТ-методика (атравматичное восстановительное лечение). Пре­дусматривает пломбирование полости стеклоиономерными цементами без препарирования. Метод обоснован и разработан профессором Тасо Рilot (Нидерланды). Техника выполнения сводится к очищению кариозной полости экскаватором, высушиванию и пломби­рованию стеклоиономерным цементом. В настоящее время АRТ-методика рекомендована ВОЗ для оказания стоматологической помощи жителям бедных регионов, непри­вилегированным группам городского населения, беженцам, эмигрантам.

В условиях стоматологической поли­клиники (кабинета) она можетбыть применена в следующих случаях:

- при оказании стоматологической помощи пациентам, испытывающим непреодолимый страх перед бормашиной (особенно детям);

- при лечении физически и умственно отсталых людей;

- при лечении пациентов старческого возраста;        

- при лечении кариеса у пациентов с тяжелой общесома­тической патологией.

Второй вариант. На жевательной поверхности зуба имеются «открытые» непораженные фиссуры и неболь­шая кариозная полость.

В этом случае производится щадящее препарирование в соответствии с принципами «биологической целесообразности» Лукомского («ограниченный контур полости» по ВLаск) и плом­бирование композитом и (или) стеклоиономерным цементом. Метод особенно показан при лечении пациентов с высоким уровнем гигиены полости рта.

Третий вариант. На жевательной поверхности имеются «закрытые» глубокие фиссуры без признаков кариозного пора­жения и небольшая кариозная полость.

В связи с «кариесвосприимчивой» формой фиссур при дан­ной ситуации существует довольно большой риск развития «ре­цидивного» кариеса на соседних участках зуба. Поэтому в данном случае производится профилактическое пломбирование полости с неинвазивным закрытием фиссур. Для этого кариозная полость формируется до видимо здоровых тканей, протравливается эмаль по краю полости и в области фиссур, затем накладывается пломба из композита и/или СИЦ не только в полость, но и на фиссуры (герметизация фиссур).

Четвертый вариант. На жевательной поверхности имеются «закрытые», глубокие, труднодоступные пигментированные фиссуры, возможно, с начальным поражением и небольшая кариозная полость.

В этом случае производится профилактическое пломби­рование с инвазивным закрытием фиссур пломбировочным материалом.

С этой целью кариозная полость формируется до видимо здоровых тканей, а фиссуры «раскрываются» пламевидным или пулевидным бором в пределах эмали. При этом полость получается «неклассической» формы со ступен­чатым дном.

Пломбирование производится по общепринятым методи­кам в соответствии с инструкциями по применению пломбировочных материалов.

Пятый вариант. На жевательной поверхности имеется обширная кариозная полость со значительным поражением эмали и дентина.

В этом случае препарирование и пломбирование проводятся в соответствии с классическими принципами Вlас. Отличие заключается лишь в том, что применяются материалы, обладающие адгезивными свойствами.

Контрольные вопросы:

1. Какие особенности препаровки полостей I класса при поражении одной поверхности зуба? Двух поверхностей. Трех поверхностей?      

2. Какая форма полости создается при препаровке полос­тей V класса?

3. Особенности формирования пришеечной стенки в полос­ти V класса.

4.  Назовите приемы, формирования кариозной полости, повышающие надежность фиксации пломбы?

5. Особенности формирования пришеечной стенки в полостях II кл.      

6. Что собой представляет дополнительная площадка и почему она создается?   

7. Какими должны быть размеры добавочных полостей?

8. Всегда ли создается дополнительная площадка при формировании полостей II класса?

9. Особенности препаровки при поражении двух апроксимальных полостей в премолярах и молярах.

10. Особенности этапов препаровки в полостях III класса?

11. Препаровка полости III класса при отсутствии сосед­него зуба? При плотном контакте зубов?

12. Всегда ли удаляется нависающий край эмали в полостях III кл.?     

13. Как правильно сформировать пришеечную стенку в полости III класса?

14. Какие существуют методы формирования полостей III класса, повышающие надежность фиксации пломб?

15. Когда создается дополнительная площадка при препа­ровке полостей III класса?

16. Особенности препаровки полостей IV класса?

17. Какой по размерам должна быть дополнительная площадка при формировании полостей IV класса?

18. Как правильно сформировать дно пришеечной полости?

19. Какие приемы препаровки позволяют повысить надеж­ность фиксации пломбы в пришеечной полости?

20. Какие осложнения возможны при препаровке твердых тканей зуба?                

21. Какие полости относятся к атипичным?

22. Особенности препаровки атипичных полостей?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология.-М.,«Медицина.-1982.-С. 174-186.- 1989 .-С. 170-171.- 1998 .- С. 229-231.
2. Магид С.А.с соавт. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии.- 1981.-С. 136 -140, 142.
3. Данілевський М.Ф Практикум з терапевтичної стоматології. Фантомний курс.- Львів, «Світ».- 1993.-С. 102, 109.
4. Борисенко А.В. Кариес зубов.- Киев.-2000.-242 с.
5. Лекции.
6. Данілевський М.Ф. Терапевтична стоматологія. Фантомний курс. Том I.Київ.- Здоров’я.- 2001.-С.251-253.
7. Боровский Е.В.,Ремизов С.И.,Харченко О.И., Лечение кариеса методом пломбирования.- 1997.-С. 13-15.
8. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию.- С. 73-75.
9. Грошиков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов.-1980.-С. 77-78.
10. Овруцкий Г.Д.,Леонтьев В.Л. Кариес зубов М., «Медицина».- 1986.-С. 99, 122-130.
11. А.И. Николаев, Л.М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология.- Москва.-«МЕДпресс-информ».-2004.- С. 49-72.
12. Терапевтична стоматологія: підручник для студентів стоматологічних факультетів вищих навчальних закладів IV рівня акредитації у двох томах. Том I розділ 2 ( за рецензією А.К. Ніколішина).-Полтава: Дивосвіт.-2005.-390с.
13. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. II. Раздел 5.- / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2007.- 280 с.
14. Методические указания к практическим занятиям по фантомному курсу.- Х..- 2009.
15. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.