Постоянные пломбировочные материалы.

I. Пластичные:

- цементы а) минеральные: цинк фосфатные; силикатные; силикофосфатные;

 б) стеклоиономерные ;

в) поликарбоксилатные;

г) композиционные цементы;

- металлические пломбировочные материалы: а) амальгамы;

б) сплавы галлия;

в) золото.

- полимерные пломбировочные материалы а) ненаполненные;

б) композиционные;

 в) компомеры,

г) ормокеры.

II . Жесткие, или вкладки: а) фарфоровые,

б) металлические,                                 

в) пластмассовые (композитные),

г) комбинированные.

Жесткие пломбировочные материалы-вкладки - применя­ются при значительном разрушении зуба кариозным процессом и при дефектах зубов некариозного происхождения. Вкладки готовят из пластмассы, фарфора и металлов лабораторным методом.

Постоянные пломбировочные материалы должны удовлетворять следующим требованиям:

1.Легко вводиться и выводиться;

 2.Обладать достаточной пластичностью и адгезией;

3.Быть устойчивыми к механическим воздействиям; обладать высокой механической прочностью и твердостью

4.Не изменять физических и химических свойств под дей­ствием слюны и пищи; (рН материала должна быть около 7,0.)

5.Иметь постоянную форму и объем;

6.Обладать невысокой теплопроводностью;

7.Обладать сходством по цвету с эмалью зуба; быть косметичными и эстетичными.

8.Быть биологически индифферентными для зуба, слизи­стой полости рта и всего организма;

9.Коэффициент теплового расширения пломбировочного материала должен примерно равняться коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба.

10. Достаточно быстро отвердевать в среде полости рта, легко полироваться

Ни один из существующих пломбировочных материалов не отвечает всем предъявляемым требованиям, поэтому особо важное значение для долговечности пломбы имеет правиль­ный выбор материала, правильное его приготовление, а также заключительная отделка пломбы.

Металлические пломбировочные материалы - амальгамы и галлодент.

А м а л ь г а м ы - это твердый раствор одного или нескольких металлов в ртути.

При образовании амальгамы одновременно происходят два процесса: растворение сплава в ртути и образование новых фаз. Затвердевшая амальгама состоит в основном из четырех компонентов: 15 % Ag₃Sn (γ -фаза), 74 % Ag₂Hg₃ (γ ₁-фаза) в смеси кристаллов Sn₇Hg₃ (γ ₂ -фаза) с эвтектикой Ag₃Sn + Sn. Прочность амальгамы при сжатии повышается при увеличении количества γ -фазы, повышение давления при конденсации амальгамы также приводит к уве­личению γ -фазы при соответствующем уменьшении матрицы (γ₁- и γ ₂-фазы). В пос­ледних поколениях (третья генерация) амальгам количество γ ₂-фазы сведено к минимуму или она полностью отсутствует, так называемые нон- γ ₂-амальгамы. Отсутствие этой фазы придает этим амальгамам большую прочность при сдавливании, стойкость к коррозии и уменьшает их коэффициент термичес­кого расширения

Различают амальгамы простые, состоящие из двух компонентов (например, меди, ртути), и сложные, состоящие из трех и более компонентов (например, серебра; олова и ртути).                                 

В практике применяются с е р е б р я н а я и м е д н а я амальгамы. Поскольку работа с ртутью может привести к развитию профессиональных заболеваний у стоматологов, необходимо соблюдать санитарные правила при работе с амальгамой.

С е р е б р я н а я и м е д н а я амальгамы применяются при пломбировании полостей 1, 2 классов, реже 5.

Готовится м е д н а я амальгама путем тщательного рас­тирания в ступке ртути и опилок до образования пластичной массы, а с е р е б р я н а я в специальных капсулах с помощью амальгамсмесителя.

Положительные свойства амальгам:

1) высокая прочность,

2) устойчивость к влаге,

3) хорошая пластичность,

4) антисептическое действие серебра,

5) способность повышать минерализацию твердых тканей зуба.

Отрицательные свойства амальгам:

1) пары ртути токсичны,

 1) способность давать усадку,  

 2) высокая теплопроводность,          

3) способность амальгамировать золотые протезы,

4) подверженность коррозии, 

5) изменяет цвет зуба.

Противопоказания к применению амальгам:

наличие металических включений в полости рта, при использовании зубов как опорных при несъемном протезировании, при пломбировании фронтальных зубов,

 при обширных дефектах зубов и истончении стенок коронки, при повышенной чувствительности организма к ртути, при необходимости применения лучевой терапии.

Применяется капсулированная серебряная амальгама, замешивание которой происходит в результате вибрационных колебаний капсулы.

Существует фторированная амальгама, содержащая фто­ристое серебро и фтористое олово, что обусловливает противокариозное действие амальгамы.

В настоящее время создан безртутный металлический пломбировочный материал на основе галлий щелочных сое­динений «Галлодент - М». Он представлен жидкостью в виде сплава галлия и олова, и порошком медь, которые точно дозируются и смешиваются в амальгамосмесителе. Галлодент обладает высокими физико-химическими свойствами, показан в полостях I, II, V классов. Но теплопроводность его высока, материал не удовлетворяет требованиям косметики, не затвердевший пломбировочный материал окрашивает руки и инструмент.

Минеральные цементы.

В зависимости от физико-химических свойств различают 3 группы минеральных цементов: а) фосфатные,

 б) силикатные,            

 в) силико-фосфатные.

Фосфатные цементы в качестве главных компонентов содер­жат окись цинка (до 75 - 90%), обеспечивающую прилипаемость, окись магния (5 - 13%), которая способствует пластич­ности и механической прочности, двуокись кремния (0,05 - 5%), придающую пломбе прозрачность и блеск, а также не­которые другие окислы. Жидкость представляет собой орто-фосфорную кислоту, частично нейтрализованную гидратом окиси алюминия и окисью цинка. Методика приготовления: энергично перемешивают 1/4 всего порошка с жидкостью до получения гомогенной массы, затем добавляют последовате­льно оставшиеся доли порошка. Время замешивания -1,5 минуты, замешивание проводится на шероховатой поверхности стекла металлическим шпателем.

Фосфатные цементы рентгеноконтрастны, мало токсичны для пульпы, хорошо прилипают, не теплопроводны, но раст­воряются в секретах полости рта, пористы, механически не стойки, дают большую усадку, не удовлетворяют требованиям косметики.

Представители цементов фосфатной группы: фосфат-це­мент; фосфат-цементсодержащий серебро;  унифас; диоксивисфат; фосцин бактерицидный; висфат-цемент идр. Импортные - «Аргил», «Адгезор».

 Показания к применению фосфат-цементов:

1) для постоян­ных пломб во временных зубах;

2) для постоянных пломб в постоянных зубах, покрываемых искусственной коронкой;                         

3) для изолирующих прокладок;                  

4) для пломбирования корневых каналов.

Силикатные цементы

Порошок силикатного цемента представляет собой тонко измельченное стекло из алюмосиликатов, фтористых соедине­ний и красителей, создающих широкую гамму оттенков.

Жидкость силикатного цемента от фосфатного отличается лишь процентным содержанием тех же составных элементов.

Замешивание проводится на гладкой поверхности стекла пластмассовым шпателем путем смешивания половины порош­ка с жидкостью и последующим добавлением оставшихся двух порций. Замешивание следует закончить до начала схваты­вания. Цементное тесто считается готовым, если при отрыве шпателя оно не тянется более чем на 2 мм, и при нажиме шпа­телем поверхность цемента приобретает блестящий вид. Реак­ция между порошком и жидкостью сопровождается образова­нием кремниевой кислоты и изменением рН цемента, что является одной из причин девитализации пульпы под силикатными пломбами.

Силикатные цементы очень чувствительны к влаге, дают значительную усадку, прилипаемость их слабая, токсичны для пульпы не рентгеноконтрастны хрупкие, нетвердые, вы­соки первоначальные эстетические качества этой группы цементов устойчивы, к среде полости рта. Представители: «Силицин», «Силицин семицветный», «Алюмодент»; «Белацин»; Импортные - «Фритекс», «Silikap».

Показания к применению: полости на фронтальных и боковых зубах при вестибулярной их локализации без наруше­ния угла режущего края, зуба, т. е. полости III, V класса.

Силико-фосфатные цементы.

Представляют собой смесь силикатного (80%) и фосфат­ного цементов (20%) и занимают промежуточное положение между ними. Жидкость аналогичного состава, но в другом процентном соотношении. Замешивание силико-фосфатных це­ментов аналогично силикатным, но добавляются более мелкие, порции порошка для наиболее полной реакции между состав­ными частями цемента. Силико-фосфатные цементы отличаются механической прочностью, химической стойкостью, малой истираемостью и малой усадкой, являются рентгеноконтрастными, но не удовле­творяют требованиям косметики (выпускается 3-х цветный). Представители: «Силидонт», «Лактодонт», «Беладонт». Импортные - «Аристос», «Люмикон», «Инфантид», «Translit».     

Показания к применению: 1. Для пломбирования премоляров и моляров (жевательно-контактные поверхности) при на­личии противопоказаний для пломбирования амальгамой;  

2. Для пломбирования резцов и клыков, когда не обязательно удовлетворение косметическим требованиям.

При пломбировании цементами силикатной и силико - фосфатной группы обязательно на­ложение изолирующей прокладки из фосфат-цемента при лечении неосложненного кариеса. Пломбировочная масса из фосфатного и силико-фосфатного цемента вводится в полость небольшими порциями, каждая порция конденсируется штопфером. Силикатные цементы вводятся одной порцией и при­жимаются целлулоидной полоской.

Стеклоиномерные цементы (СИЦ). Стеклоиномер это общее название системы цемента, т.к. порошок - это стекло, а реакция затвердевания и адгезивная связь со структурой зуба происходит за счет образования ионной связи.

Порошок СИЦ - это кальций – фтор - алюмосиликатное стекло, растворимое в кислоте, для рентгенконтрастности добавлено бариевое стекло.

Жидкость – это сополимеры полиакриловой, итиконовой малеиновой, трикарбаллиловой и тартаровой кислот, чаще водные растворы 50% концентрации.

Сополимеры полиакриловой кислоты могут быть введены в состав порошка СИЦ. В этом случае жидкостью служит вода или вода плюс тартаровая кислота (водоотверждаемые цементы) или может быть в виде уже готового раствора.

Соединение цемента с твердыми тканями зубов обусловлено механическими химическим механизмами: химическим соединением сополимерной кислоты с гидроксиапатитом. Карбоксилатные группы макромолекул полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием гидроксиапатита дентина и эмали. Одновременно с образованием водородных  связей структурных полярных составляющих элементов мономера происходит хелатинизация ионов кальция твердых тканей зубов. Таким образом, адгези­онное соединение с чистыми поверхностями эмали и дентина возникает путем образования хеляционных связей с кальцием. Дополнительно также образуются связи водородного типа между поликарбоновой кислотой и актив­ными группами коллагена дентина. В целом сила соединения стеклоиономер­ного цемента с твердыми тканями зубов составляет 8-12 МПа (при условии удаления смазанного слоя).

Учитывая необходимость удаления смазанного слоя, в последних модификациях стеклоиономерных цементов для этого применяют специальные кондиционеры. В отличие от кондиционеров композитов они должны удалить смазанный слой с поверхности дентина, но не протравливать его поверхность и не растворять пробки в дентинных трубочках. Обычно в качестве такого кондиционера применяют 10-25 % растворы полиакриловой кислоты и другие органические кислоты. Кондиционер наносят на поверхность твердых тканей отпрепарированной кариозной полости на 10-30 с, затем полость промывают водой и высушивают. В дальнейшем для более прочного присоединения стеклоиономера были созданы специальные адгезивные системы. Обычно они мо­дифицируют смазанный слой.

Путем образования хеляционных связей стеклоиоиомерные цементы спо­собны присоединяться к другим пломбировочным материалам (цементам, амальгамам и особенно прочно к композитным материалам) и металлам.

 Традиционные СИЦ скоибинированы с метакрилатными смолами, т.е. созданы СИЦ, модифицированные акрилатами.

За счет модификации конечных молекул полиа­криловой кислоты и введения в состав цемента активаторов и инициаторов (камфарохинон) светового отверждения удалось создать материалы (например, Vitrebond/ЗМ ESPE), в которых дополнительно проходила инициируемая све­том реакция полимеризации полиакриловой кислоты. Это позволило значи­тельно повысить прочность материала. Созданные на этой основе материалы называют сетклоиономерными цементами со световым механизмом отвержде­ния или гибридными стеклоиономерами двойного отверждения, т.е. кислотно+щелочная+световая. Такие стеклоиономерные цементы нашли широкое применение и получили заслуженное признание стоматологов: Vitrcbond (ЗМ ESPE, семейство цементов Fuji II LC (GC), Ionosea] (VOCO), Photac-Fil (ESPE) и многие другие.

Для более полной полимеризации в состав этих стеклоиономеров была введена и химическая катализирующая система. Таким образом, были созданы материалы - стеклоиономеры, которые имели тройной механизм твердения: кислотно-щелочной (как и все стеклоиономеры), быстрой световой полимери­зации и химически активированной полимеризации. Это значительно увели­чило прочность таких стеклоиономерных цементов (до 220 МПа при сжатии) и сделало возможным внесение их в полость толстыми слоями. Материал быст­ро твердеет, практически сразу после фотополимеризации, что позволяет сразу проводить обработку поверхности пломбы. Они имеют более высокие косме­тические свойства. Представителем этого вида материалов является Vitremer (ЗМ ESPE). Для более прочного прикрепления цемента к твердым тканям зуба разработан одношаговый самопротравливающий адгезив Primer, содержащий гидрофильные адгезивные компоненты.

Классификация СИЦ:

1 тип – СИЦ для фиксации коронок, мостовидных протезов, штифтов;

2 тип – СИЦ для постоянных пломб - для эстетических реставраций,

- для нагруженных реставраций (конденсируемые);

3 тип - СИЦ для изолирующих подкладок;

4 тип – для пломбирования корневых каналов.

Такое разделение цементов позволяет наиболее целесообразно использовать их вразличных клинических ситуациях.

Стеклоиономерные цементы I типа дают возможность получить тонкую (менее 25 мкм) пленку цемента, необходимую для фиксации коронок, и т. д. Они состоят из более мелких частиц, имеют более жидкую консистенцию после замешивания и продолжительное рабочее время. Представителями этого типа цементов являются Aqua-Cem (Dentsply), Fuji Ortho, Fuji I (GS), Ketac-Cеm(ЗМ ESPE) и др.

Восстановительные цементы обладают более высокой прочностью и улучшенными косметическими качествами. Растворимость их в воде наиболее низкая среди стеклоиономеров — около 0,4 %. Применяются для пломбирования кариозных полостей, восстановления значительных дефектов твердых тканей зубов, изготовления культи и др. Иногда их подразделяют на материалы для эстетических реставраций и для нагруженных реставраций. Материалы первого подтипа обладают повышенными косметическими свойствами, в частности прозрачностью, менее чувствительны к влаге. К цементам этого типа относятся  Chemfil Superior (Dentsply), Fuji II, Fuji IX (GC), lonofil Plus, Iofil Color,  Aqua lonofil Plus, (VOCO), Ketac-Fil (3M ESPE), Kavitan (Kerr/Dcntal Spofa; "Цемион PX", "Цемион РХЦ" ("ВладМиВа") и др. Материалы второго типа отличаются повышенной прочностью, более эластичны и устойчивы к действию влаги.

Для повышения прочности материала были созданы конденсирусмые (пакуемые) стеклоиономерные цементы. Они имеют более вязкую консистенцию: замешанное тесто цемента можно конденсировать в кариозной полости. Кроме того, большинство конденсируемых стеклоиономеров имеют повышенную скорость отверждения. Представителями этого типа материалов являются ChemFlex (Dentsply), Fuji IX GP (GC), lonofil Molar Ketac-Molar Easy Mix (3M ESPE) и др. К этой же группе цементом относятся материалы дополнительно содержащие в своем составе металлы, чаще всего порошок серебра - Fuji IX GP (GC), Argion Molar (VOCO) и др. Их еще на­зывают металлокерамическими, кермет-цементами или упрочненными стеклоиономерными цементами. Эти металлы образуют хелатные соединения с полиакриловой кислотой, что повы­шает прочность, твердость цемента, устойчивость к истиранию.

Для улучшения прочности, упругости на излом и сопротивления износу в стеклоиномерные цементы ввели частицы серебряно – палладиевого сплава,

Использовали 2 способа модификации:

а) частицы ( в форме гранул ) порошкообразного серебряно – палладиевого сплава смешивают со стеклоиномерным порошком типа П – называют такой цемент – Эдмикс.

б) методом высокотемпературного серебряно- палладиевого сплава из двух порошков, частицы серебра сплавливают с частицами стеклянного порошка, такой цемент обычно называют – Кермет. Представителями этой группы являются Ketac-Silver Aplicap/Maxicap (ЗМ ESPE), Miracle mix (GC), Argion Molar, Argion Molar (VOCO) и др.

Подкладочные цементы используют для изолирующих прокладок при пломбировании различными пломбировочными материалами — амальгамами, композитами и др. Они более биологически инертны, но менее прочны и ха­рактеризуются быстрым твердением после замешивания. Это цементы Base Line (Dcntsply), Aqua Cеnit Aqua Ionobond (VOCO) и др. В этой группе выделяют подгруппу более прочных цементов, которые можно использовать для создания основной массы пломбы — Shofu Base (Shofu), Ketac-Bond (3M ESPE) и др.

Стеклоиономерные цементы для пломбирования корневых каналов отли­чаются жидкой консистенцией и более продолжительным рабочим временем. Для них характерны рентгеноконтрастность, высокая биосовместимость и ста­бильность во влажной среде. Прочность их несколько меньше других видов сгеклоио номеров.

Свойства СИЦ:

Положительные:

1. Хорошая адгезия за счет соединения карбоксильных групп, непрореагировавшей полиакриловой кислоты с кальцием апатитов эмали и дентина (8-12 МПа);

2. Эстетичность (первоначальная);

3. Меньшая растворимость в ротовой жидкости, чем силикатных цементов;

4. Высокая упругость СИЦ;

5. Противокариозное действие за счет  продолжительного выделения соединений фтора;

6. Малотоксичны;

7. Минимальная инструментальная обработка кариозной полости.

Отрицательные:

1. Малая твердость СИЦ;

2. Хрупкость по сравнению с композитами;

3. Больше подвержены износу под воздействием антагонистов;

4. Чувствительны к влаге на начальной стадии твердения.

Показания к применению:

Свойства обусловили широкое применение стеклоиономеров вкачестве изолирующих прокладок, для пломбирования кариозных полостей и некариозных дефектов, для герметизации фиссур и ART-техники пломбирования (атравматичной реставрационной техники), для образования основной массы реставраций из композитов (Sandwich-техника), для фиксации несъемных ортопедических и ортодонтических конструкций и т. п. На основе стеклоиономерных цементов созданы пломбировочные материалы для пломбирования корневых капалов зубов.

Тип I , III – изолирующие прокладки, фиксация ортопедических конструкций.                                                                                                     

Тип II - пломбирование кариозных полостей III, V классов, пломбирование эрозий, клиновидных дефектов без предварительного препарирования. Металломодифицированные СИЦ: полости 1 кл., пломбирование премоляров I и II класса, как альтернатива амальгаме и композитам, можно использовать для изготовления культевой вкладки перед протезированием, можно в качестве герметиков.                                                                                                

Методика приготовления и пломбирования СИЦ:

На поверхность эмали и дентина (при среднем кариесе) наносят 10-25% р-р полиакриловой кислоты (кондиционер) на 10-15 сек, а затем в течение 30 сек. хорошо промывают эту поверхность.

При глубокой полости оставляют лечебную прокладку на основе гидрата окиси кальция, а затем проводят эту процедуру.

После такой обработки поверхность высушивают, а затем замешивают в соотношении порошок: жидкость 3:1 (следуя инструкциям изготовителя).

Замешивают на стеклянной пластинке, лучше на охлажденной, вводят сразу весь порошок, можно порциями, но быстро вмешивая в жидкость шпателем в течение 45сек. У смешанного материала должна быть гладкая блестящая поверхность, это означает, что есть остаточная полиакриловая кислота, которая затем обеспечит адгезию к тканям зуба. При более длительном смешивании получается матовая поверхность и адгезия не создается.

Замешанный цемент сразу вводят в полость лучше пластмассовым инструментом или из шприца, затем сверху помещают матрицу и прижимают материал в течение 5 мин.

После снятия матрицы пломбу сразу покрывают лаком, который есть в комплекте и только тогда приступают к удалению излишков материала механическим инструментом, а не бормашиной, и снова покрывают лаком.

Окончательная обработка пломбы через 24 часа. После обработки пломбу так же покрывают защитным лаком, так как СИЦ гидрофильны.

 Для стеклоиономеров с ме­ханизмом светового затвердения требуются специальные лампы-фотополимеризаторы (как и для фо­токомпозитов). Предварительно для лучшего соединения це­мента со стенками кариозной полости необходимо провести кондиционирование поверхнос­ти твердых тканей зубов специ­альными кондиционерами. Обычно они содержат органические кислоты (чаще тоже полиакриловые). В состав некоторых материалов введены адгезивные сис­темы для стеклоиономеров, поэтому после кондиционирования проводится на­несение и полимеризация адгезивной системы. Цемент 1-1,5 мин замешивают в определенном соотношении порошка и жидкости на бумажной пластинка. Затем приготовленное тесто вносят в кариозную полость до ее заполнения с определенным избытком. После этого проводят световую полимеризацию вне­сенного в полость материала на протяжении 40-60 с. В дальнейшем пломбе придается анатомическая форма зуба; ее поверхность обрабатывается, полируется и покрывается специальным лаком.

Особого внимания требует применение стеклоиономерных цементов н ка­честве изолирующих прокладок под фотополимерные композиционные ма­териалы. Стеклоиономеры приобретают достаточную прочность и адгезию к дентину довольно медленно, приблизительно в течение 24 ч. Поэтому при на­несении на свежеприготовленную из такого цемента изолирующую прокладку композиционного материала и его световой полимеризации между компози­том и стеклоиономером возникает более прочная связь, чем между стскло-иономером и дентином. Это приводит к тому, что при полимеризационной усадке композит тянет за собой прокладку из стеклоиономера и отрывает ее от поверхности дентина. Дня предотвращения такого осложнения рекомендуется применять в качества прокладок под фотокомпозиты стеклоиономеры с меха­низмом светового твердения или же компомеры.

К пломбировочным материалам последнего поколения относятся СИЦ: Глазнозит, Нанофил Моляр, характеризующиеся постоянным выделением фтора и высокими прочностными и эстетическими характеристиками.

 Композиционные (композитные) цементы. Некоторые авторы (D. C . Smith, 1996) выделяют эти цементы в отдельную группу, хотя большинство относит их к композиционным материалам (химической, световой или двойной) поли­меризации.

Производятся в виде порошка и жидкости или двух паст. Порошок состоит из тонкоизмельченного полимера метилмстакрилата и боросиликатного стекла. Жидкость представляет собой смесь BIS-GmA и других акриловых мономеров. Активация полимеризации осуществляется системой бензоила пероксид-третичные амины. Прочность ма­териала при сжатии составляет 200-250 МПа, при растяжении – 40-60 МПа. Эти цементы имеют практически те же свойства, что и композиционные ма­териалы. Применяются в основном для фиксации вкладок, коронок, брекетов, адгезивных мостовидных протезов и др. Представителями композиционных цементов являются Opthomite Super-Bond, Biomcr. В настоящее время широко применяют цементы Relyx ARC (ЗМ), Duo Link, Choice, Resinomer (Bisco). Они отличаются повышенной прочностью и наличием двойного механизма полимеризации: химического и светового. Из новых материалов необходимо отметить эстетичный композиционный цемент Calibra (Densply) с универсаль­ной адгезивной системой Prime & Bond NT.