Недостатки светоотверждаемых композитов

-большие затраты времени ;

-большая стоимость пломб из фотополимеров;

-свет лампы вреден для глаз.                

Композиты не сочетаются с эвгенолом ,фенолом и йодоформом, так как эти вещества нарушают процесс полимеризации.       

Показания к  использованию композитных материалов светового отверждения:

- Пломбирование кариозных полостей всех классов.             

- Восстановление коронки при эрозии твердых тканей, клиновидном дефекте, гипоплазии и аплазии эмали, флюорозе, травматических повреждениях.

-Устранение деформации зубов фронтального ряда (диастем, трем, пересчет зубного ряда).

- Реставрация зубов, измененных в цвете. 

- Одномоментное изготовление мостовидного протеза.

Фотополимеризаторы и типы отсвечивания.Для отверждения композиционных материалов используют специальные лампы-полимеризаторы (галогеновые, плазменные, лазерные, светодиодные). Обычно лампа имеет реле времени и звуковой сигнал.

В последних моделях фотополимеризаторов вместо галогенных лампочек используютсветодиоды. Светодиоды (LED - Light Emitting Diodes), генерирующие голубой свет, позволяют значительно продлить время работы фотополииеризатора. Так, срок работы обычной галогенной лампочки составляет около 50ч.,тогда как светодиодной - до 10000 ч. Эти лампы генерируют очень узкий спсктр видимого света - в пределах 400-500 нм при максимуме 470 нм. В них фактически отсутствует инфракрасное и ультрафиолетовое излучение, что зна­чительно повышает эффективность их работы. Распределение спектра лучей  лампы полностью совпадает со спектром камфарохиона, что дает возмож­ность такой лампе с интенсивностью света 400 мВт/см³ соответствовать мощ­ности галогенной лампы с интенсивностью света 800 мВт/см². Представителями такого рода фотополимеризаторов являются Elipar FreeLight, Elipar FreeLight 2 (3M ESPE), NRG (Dentsply), CoolBlu (DenralSyslems), Starlight (Mectron) и др.

Продолжительность отсвечивания зависит от материала и обычно указывается в инструкции, однако надежное отверждение наступает при толщине материала не более 3 мм.

При значительной толщине пломбы материал накладывают послойно. Следует помнить, что светоотверждающий материал при полимеризации дает усадку, которая направлена к источнику света (тем меньше, чем ближе к лампе). Поэтому небезразлично направление отсвечивания: начинать отсвечивание следует через эмаль от десневого края, чтобы в первую очередь “ приварить ” материал к эмали.

Кроме того следует помнить что за время облучения композита активирующей лампой полимеризация происходит лишь на 50% в последующие 24 часа – еще на 40% и на 10%- в течение 7 дней.

Выбор материалов для пломбирования осуществляется с учетом:

-клинической ситуации (локализация, форма и размер кариозной полости;

-значение индекса КПУ; состояние индивидуальной кариесрезистентности);

-наличия реставрационных материалов в лечебном учреждении;

 -квалификации и индивидуальных предпочтений врача-стоматолога;

-эстетических запросов и финансовых возможностей пациента.

Методика клинического применения композитных светоотверждаемых материалов:

Для достижения хорошей фиксации композита получения оптимального краевого прилегания и предупреждения осложнений применяются различные технические приемы, которые условно можно подразделить на три группы:

1 . Бондинг – техника

2 . Адгезивная техника

3 .Сандвич – техника

Бондинг – техника  применяется при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а также при отсутствии дентинных адгезивов и прокладочных СИЦ. Обязательным условием для ее проведения является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру, т. е. она малоэфективна при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня, стертости эмали.

Этапы бондинг – техники:

1.Очищение поверхности зуба. Проводится инструментами для снятия назубных отложений ,полировочными головками, кругами и дисками с применением абразивных паст, не содержащих фтор.

2.Выбор оттенка пломбировочного материала.

3.Препарирование кариозной полости проводят с максимальным сохранением тканей зуба, обязательно создается скос эмали под углом 45 градусов.

4.Изоляция зуба от слюны. Применяют ватные валики, слюноотсос. Абсолютная изоляция осуществляется с помощью кофердамов и квикдамов.

5.Медикаментозная обработка кариозной полости и высушивание. Не применяют спирт и эфир.

6.Наложение изолирующей прокладки из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного, СИЦ, изолирующего лака на дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинной границы толщиной 1 мм. При глубоких кариозных полостях используется какой-либо препарат на основе гидроксида кальция.

7.Травление эмали (кондиционирование).

8.Смывание и высушивание.

9.Нанесение эмалевого бонд-агента кисточкой на протравленную (декальцинированную) эмаль и изолирующую прокладку.

10.Фотополимеризация бонд-агента в течение времени, рекомендованного фирмой-изготовителем (обычно –10-20 сек.). Допускается также фотополимеризация бонд-агента с первым слоем внесенного композита.

11.Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала. Светоотверждаемые композиты вносятся в полость послойно: каждый слой полимеризуется отдельно. Толщина каждого такого слоя должна быть не более 2мм, а первого – примерно 0,5 мм (профилактика дебондинга). Растояние между излучателем и пломбой должно быть минимальным (не более 5 мм). Луч полимеризационной лампы необходимо направлять на материал через эмаль или режущий край

12. ”Ребондинг” (“постбондинг”). Нанесение на затвердевшую пломбу бонд-агента или фисурного герметика с целью заполнения микротрещин, особенно в месте соединения пломбы с эмалью. Бонд-агент или фисурный герметик наносится кисточкой. Распределяется по поверхности пломбы и зуба струей воздуха и полимеризуется.

13. Окончательная обработка пломбы. Шлифование и полирование пломбы проводится обязательно, даже если она восстанавливает анатомическую форму зуба и не завышает прикус. Поверхностный слой, игибированный кислородом имеет низкие эстетические и прочностные характеристики (толщина 0,01 мм). Он способен впитывать пищевые красители и изменять цвет, обладает также повышеным абразивным износом (стираемостью). Окончательную обработку композитной пломбы можно проводить сразу после отверждения, но лучше через сутки. Эта процедура состоит из нескольких этапов:

 - макроконтурирование – корекция формы пломбы с учетом   окклюзионных соотношений (проводится алмазными головками при водяном охлаждении).

-микроконтурирование – создание гладкой поверхности пломбы (проводится алмазными борами с мелким зерном при водяном охлаждении). 

-шлифование и полирование пломбы с целью придания ей идеальногладкой и блестящей поверхности, имитирующей вид соседней эмали (наборы абразивных инструментов: отделочные диски, конические головки “чашки” для полирования с пастой, полировочные пасты). Добавляется вода и пломба полируется до идеального блеска. Контактные поверхности пломбы полируются при помощи штрипсов (полоски с нанесенным на них абразивным веществом)

13. Флюоризация участков эмали прилегающих к пломбе. Цель - улучшение краевого прилегания пломбы, повышение минерализации эмали, в том числе и деминерализованной в процессе протравливания кислотой. Применяют аппликации фторсодержащих гелей, лаков (отечественый фторлак – не используют), растворов или фтористые диски “Фторглифоскаль”.

14. Рекомендации пациенту. Не принимать пищу в течение 2 часов, в течение суток – воздерживаться от разжовывания твердой, грубой пищи, от употребления крепкого чая, кофе, цветных соков и ягод, женщинам не пользоваться губной помадой.

Адгезивная техника.

Является результатом совершенствования бондинг- техники и предусматривает адгезию композита не только к эмали, но и к дентину. Особенно показано применение адгезивной техники при плохих условиях для фиксации пломбы (пришеечные полости, клиновидные дефекты, изготовление адгезивных облицовок).

Этапы:

1.Очищение зубов от налета.

2. Препарирование кариозной полости.

3. Подбор оттенка пломбировочного материала.

4.Изоляция зуба от слюны.

5.Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

6.Наложение прокладки. Прокладка накладывается только на дно без перехода на стенки. При неглубоких кариозных полостях прокладку можно не накладывать (гибридный слой обеспечивает надежную изоляцию пульпы от токсического действия компонентов пломбировочного материала и бактериальной инвазии). При глубоких кариозных полостях накладывается минимальное количество материала на основе гидрооксида кальция.

7.Применение адгезивной системы:

а.протравливание эмали (кондиционирование )

б.смывание

в. нанесение на открытый дентин дентинных адгезивов

г.нанесение на протравленный и скошенный край эмали, прокладку и обработанный дентин эмалевого бонд-агента. В тех случаях, когда изолирующая прокладка покрывает всю поверхность дентина до границы с эмалью, применять дентинные адгезивы нецелесообразно. Попадание дентнного адгезива на эмаль не влияет на силу сцепления в ней бонд-агента.

8.Внесение в полость и отверждение композитного материала.

9.Ребондиг (постбондинг).

10.Окончательная обработка пломбы.

11.Флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

12.Рекомендации пациенту.

Сендвич –техника.

В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы. Дентин восстанавливается СИЦ, а эмаль – композитом. В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов: СИЦ-композит, микронаполненный композит -гибридный композит.

Этапы работы:

1.,2.,3.,4.,5.см. выше.

6.Наложение прокладки. Наиболее глубокие участки полости покрываются прокладкой на основе гидрооксида кальция. После этого СИЦ восстанавливается дентин так, чтобы толщина слоя композита была не мение 2 мм.

7.Протравливание. После того, как СИЦ затвердеет.

8.Нанесение и полимеризация эмалевого бонд -агента.

9.Внесение в полость и отверждение композитного материала.

10,11,12-см. выше.

Ряд зарубежных школ рекомендуют проводить пломбирование с применением сендвич – техники в два посещения:

1-е – вся полость пломбируется СИЦ

2-е – производится удаление части СИЦ пломбы, соответствующей эмали, протравливание и пломбирование композитом.

Положительные стороны: слой СИЦ играет роль амортизирующей подушки под хрупким композитом, увеличивая прочность пломбы. Применение СИЦ в качестве прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину, а с композитом СИЦ образует микромеханическое сцепление. Выделение фтора способствует уплотнению твердых тканей зуба. Подбор цвета СИЦ повышает эстетичность пломбы. 

С целью коррекции строения, формы и окрашивания вестибулярных поверхностей фронтальных зубов (гипоплазия эмали, флюороз) ипользуется технология прямого ламинирования с помощью фото – полимерного композитного материала “Brilliant Esthetic Line” (Coltene Whaledent).

Техника работы: - создание макроретенционных пунктов путем препарирования;

- создание микроретенции путем протравливания (кондиционирования) эмали      

30 сек. Обнаженный дентин защищает Primer A/B

- послойное нанесение А.R.T. Bond .

- нанесение материала шлифование, полирование.

Компомеры.

Представителями этой группы материалов являются “Dyrakt”, «Сompoglass», «Ionosit», «Fotac-Fil». С химической точки зрения это – комбинация кислотных мономеров (компоненты СИЦ), фотополимеров (композит) и фторсиликатного стекла.

Все компомеры применяются с адгезивными системами. Они обеспечивают прочную связь пломбировочного материала с эмалью и дентином, исключают образование краевой щели, а следовательно, развитие рецидивного кариеса.

 Компомеры сочетают в себе свойства композитов (удобство применения, эстетичность) и стеклоиономеров (химическая адгезия к твердым тканям зуба, содержание и выделение фтора, высокая биологическая совместимость).  Их недостатком является относительно не высокая прочность.

Показания к применению компомеров:

1. Пломбирование кариозных полостей V класса, клиновидных дефектов, эрозий эмали.

2. Пломбирование полостей 111 класса.

3. Пломбирование полостей 1 и 11 классов в молочных зубах.

4. Как основа реставрации, восстановление дентина.

Противопоказания:

1. Прямое и непрямое покрытие пульпы (в таких случаях требуестся наложение лечебной прокладки).

2. Наложение постоянных пломб в полости 1 и особенно 11 и 1V классов.

Техника клинического применения компомеров..

Перед пломбированием проводится очищение зубов от отложений и пигментаций, затем подбирают оттенок пломбировочного материала при помощи расцветки.

Препарирование полости проводится с учетом сведения к минимуму риска возникновения рецидивного кариеса. Создания ретенционных пунктов и нарезок как правило не требуется, скос эмали не создается. При пломбировании некариозных поражений препарирование не требуется, полость очищается резиновой головкой с пемзой или абразивной пастой. Затем полость тщательно промывают водой и высушивают. Пересушивать дентин не рекомендуется. Прокладка накладывается лишь при глубоких кариозных полостях в минимальном количестве материала на основе гидроксида кальция. Дно и стенки при этом оставляются свободными для обеспечения химической связи с ними адгезивной системы. Протравка эмали не применяется.

Затем при помощи аппликатора или кисточки наносится  адгезивная система так, чтобы хорошо увлажнить оголенные поверхности дентина и эмали.

Состав выдерживается 20 секунд (см. инструкцию к применению адгезивной системы), излишки удаляются струей воздуха. Производится световая полимеризация, в течение 10 сек. Для большей прочности соединения зуба с пломбой  можно нанести второй слой адгезива, сразу после нанесения он  распределяется воздухом по поверхности полости и полимеризуется.

После чего приступают к наложению пломбировочного материала. Он вносится непосредственно в полость при помощи пистолета – аппликатора послойно. Толщина слоя не должна превышать 3 мм. Каждый слой полимеризуется в течение 40 сек. Щлифование и полирование пломб производится сразу после наложения.

ОРМОКЕРЫ. В начале 90-х годов о Фрауэнхоферском институте силикатов (г. Вюрцбург) был разработан новый класс веществ под названием "ормокеры". Это название расшифровыва­ется как ОРганически МОдифицированная КЕРамика. Работы в этом направлении привели к созданию нового поколения композиционных материалов. Представителями данного поколения композитов являются Definite (Degussa), Admira (VOCO) и др.

В области стоматологических композиционных пломбировочных матери­алов с развитием ормокеров связывают появление совершенно нового поколения материалов на новом веществе основы - неорганических полимеров, в качсстве которых выступают поликонденсированные силоксаны (триблоксо-полимеры). Специальным подбором различных органических диметакрилаты и неорганических фрагментов достигается целенаправленное создание материалов с заранее заданными свойствами. Образованная сетчатая трехмерная матрица является многофункциональной в отличие от классических бифункциональных, при ее полимеризации образуется структура, которую называют органической керамикой. Важнейшими ее преимуществами являются улучшение биологической совместимости и меньшая полимеризационная усадка. Кроме того, такая матрица лучше соединяется с частицами неорганического наполнителя, что еще более улучшает физико-механические свойства материала.

Контрольные вопросы:

1. Роль и значение пломбирования зубов.

2. Классификация пломбировочных материалов.

3. Какие материалы используются для временного закрытия зубов?            

4. Что такое контрольная пломба и чем она отличается от герметической повязки?      

5. Как правильно наложить контрольную пломбу?

6. Методика замены контрольной пломбы на постоянную.

7. Какие бывают прокладки по назначению?         

8. Методика наложения изолирующей прокладки, ее на­значение и используемые материалы?

 9. Какие лечебные прокладки Вы знаете?

10. Какие требования предъявляются к лечебным про­кладкам?

11. Методика наложения лечебной прокладки.

12 Назначение и методика применения стоматологичес­ких лаков в качестве прокладок.                                        

13. Как подразделяются пломбировочные материалы для постоянных пломб?

14. Какие требования предъявляются к постоянным плом­бировочным материалам?

15. Металлические пломбировочные материалы.

16. Физико-химические свойства амальгам.

17. Показания и противопоказания к применению амаль­гам.

18. Методика приготовления амальгам. Меры предосторож­ности при работе с амальгамами.          

19. Физико-химические свойства и показания к примене­нию безртутных металлических пломбировочных, материалов.

20. Показания к применению, положительные и отрица­тельные свойства цементов фосфатной группы.

21. Показания к применению и свойства силикат-цементов.   

22. Показания к применению и свойства силикофосфатных цементов.            

23. Стеклоиономерные цементы. Классификация СИЦ.

24. Состав, свойства СИЦ.

25. Показания к применению СИЦ.

26. Техника замешивания и методика пломбирования.

27. Композитные пломбировочные материалы. Классификация.

28. Понятие о наполненных и ненаполненных полимерных материалах. Назовите представителей.

29. Адгезивные системы для эмали и дентина.

30. Композитные материалы светового отверждения. Виды. Состав, свойства, показания к применению

31. Компомеры. Виды, свойства, показания к применению особенности пломбирования.

 32. Окончательная отделка пломб из композитных материалов светового отверждения.

33. Фотополимеризаторы и типы отсвечивания.

34. Какие факторы определяют выбор пломбировочного материала.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Боровский Е.В.и соавт. Терапевтическая стоматология .-1982.- С. 77-82, 87- 92, 1989.- С. 179- 187, 1997.- С. 171- 192, 1998.- С. 242 – 250.

2. Магид Е.А., Мухин Н.А. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии.- 1981, 1987.- С.155- 164.

3. Лекции.

4. Данилевский М.Ф. Практикум з терапевтичної стоматології. Фантомний курс. - Львів.- Світ 1993р.

5. Данілевський М.Ф. Борисенко А.В. з співавт. Терапевтична стоматологія. Фантомний курс. Том I.Київ.- Здоров’я.- 2001.-С.220-223.

6. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.

Дополнительная:

1. Материалы 1(8) съезда ассоциации стоматологов Украины (30 ноября - 2 декабря 1999 года) Киев, 1999 г. стр. 143 – 149.

2. Луцкая И.К. Светоотверждаемые композиты в клинике терапевтической стоматологии.- М.- Новое в стоматологии. - 1995, N5.- С.7.

3. Николаев А.И., Цепов Л.М. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов.- Смоленск.- 1995.

4. Петрикас А.Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия.- Тверь.- 1994.

5. Николишин А.К. Современные композиционные пломбировочные материалы.- Полтава.- 1996. - 54 с.

6. Йоффе Е. Новое семейство композитных материалов // Новое в стоматологии.- N8. – 1999.- С. 19-20.

7. Воложин А.И., Попов В.К. «Физико-механические и морфологические характеристики новых композитов на основе сверхвысокомолекулярного полиэтилена и гидроксилапатита» // Новое в стоматологии.- N8 .- 1999.- С. 35.

8. Новые препараты, зарегистрированные в Украине // Антикариес. Провизор.- 1999.- N18.- С. 36.

9.  Н.В. Терехова «Показания к использованию материалов фирмы «Heraeus Kulzer» // Cовременная стоматология.- Минск.- 2001.- № 4.- С. 17-20

10.  А.И.Николаев, Л.М. Цепов «Реставрационные системы – будущее терапевтической стоматологии» // Маэстро стоматологии.- 2002.- № 6.- С.18-27.

11.  Отари Хидирбегишвили Современные методы борьбы с полимеризационной усадкой композитов // Новое в стоматологии.- 2002.- №4.- С.24-25.

12.  Тимофеева Состояние пломб из композитных материалов у лиц с различной подверженностью кариесу // институт стоматологии.- 2003.- №2.- С.

13.  Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Педдер В.В., Дистель Д.А. Проблема краевого прилегания пломб и возможности ее решения в стоматологической клинике // Клиническая стоматология.

14.  Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология.-М.-«МЕДпресинформ».-2004.-С 124-250.

15.  Д.И.Яранцев, О.И.Вартанов, Л.Ю. Лебеденко.- Эстерфил ФОТО//Стоматология.-2005.-№1.

16.  Чиликин В.Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии.-М.-Медпресс-информ.-2004.-С.20-30.

17. М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова Пропедевтическая стоматология.-М.-Медицина,-2004.-С.142-164.

18.  Барер Г.М. Терапевтическая стоматология, часть 3.-М.-«Геотар-медиа».-2005.-283с.

19.  Ю.М. Максимовский Фантомный курс тарапевтической стоматологии (атлас).-М.-Медицина.-2005.-С.150-174.

20. Терапевтична стоматологія: підручник для студентів стоматологічних факультетів вищих навчальних закладів IV рівня акредитації у двох томах. Том I розділ 2 ( за рецензією А.К. Ніколішина).-Полтава: Дивосвіт.-2005.-390с.

21. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. II. Раздел 5.- / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2007.- 280 с.

22. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.