Оказание неотложной помощи

· Проведение реанимационных мероприятий:

Электроимпульсной терапией называют лечение нарушений ритма сердца с помощью электрического импульса. Электроимпульсная терапия проводится по экстренным и плановым показаниям. К методам экстренной электроимпульсной терапии относят дефибрилляцию, кардиоверсию и временную кардиостимуляцию (эндокардиальная, чреспищеводная и чрескожная).

Показаниями для проведения дефибрилляции является желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При невозможности проведения электрокардиографического исследования показанием для проведения дефибрилляции является обоснованное подозрение на возможность фибрилляции, т. е. состояние клинической смерти при отсутствии признаков продолжающейся работы сердца и кровотока в крупных артериях. В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 секунд) одиночного разряда электрического тока высокого напряжения, в результате которого возникает одномоментная деполяризация "критического" числа кардиомиоцитов, после которой восстанавливается синусовый ритм. Для проведения этой манипуляции применяют специальный прибор - электрический дефибриллятор.

Дефибрилляцию при угрожающих жизни нарушениях ритма необходимо провести как можно раньше, так как эффективность ее в первую минуту фибрилляции желудочков достигает 100%, если же СЛР и дефибрилляция задерживаются на 4-5 мин, то вероятность успеха составляет лишь 25-35%.

Для снижения электрического сопротивления грудной клетки электроды смазывают пастами, гелями или подкладывают под них марлю, смоченную 0,9% NaCl; электроды плотно прижимают к грудной клетке. Обычно один электрод помещают справа от грудины под ключицей, а второй — на уровне левого соска (так, чтобы центр электрода находился на левой срединно-подмышечной линии). Можно также располагать один электрод спереди над областью сердца, а второй - сзади. Перед дефибрилляцией необходимо убедиться в том, что никто из присутствующих не соприкасается ни с больным, ни с носилками, ни с оборудованием, и только после этого дать команду: «Разряд!».

Дефибрилляцию проводят с возрастающей энергией разряда, начиная с 200 Дж. Выполняют ее на выдохе с минимальным временным промежутком между разрядами, необходимым для контроля эффективности. В настоящее время с целью снижения повреждающего действия тока разработаны дефибрилляторы, в которых разряд подается в форме пульсации при высокой частоте, что ведет к снижению количества энергии, необходимой для проведения дефибрилляции у пациента, и одновременно увеличению эффективности процедуры.

Электрическая кардиоверсия представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ в условиях кратковременной внутривенной анестезии. Такая техника гарантирует, что электрическая стимуляция не возникнет во время уязвимой фазы сердечного цикла (от 60 по 80 мс до и от 20 до 30 мс после вершины Т-волны) и не вызовет фибрилляцию желудочков. Показаниями к проведению электрической кардиоверсии являются наджелудочковые тахикардии, пароксизмы трепетания предсердий, мерцательной аритмии с частым желудочковым ответом и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей сердечной недостаточности, гипотензией, ЭКГ признаками острой ишемии миокарда при отсутствии немедленного ответа на применение фармакологических препаратов. Перед проведением кардиоверсии необходимо обеспечить больному медикаментозный сон, С этой целью наиболее часто используют диазепам в дозе 10-20 мг внутривенно. Кроме того применяют барбитураты короткого действия (метогекситал, пропофол, этомидат). Для обезболивания используют фентанил (0,05-0,1 мг). При введении пациента в медикаментозный сон проводится инсуфляция кислорода.

Мощность импульса должна быть минимально эффективной, что позволяет предотвратить повреждение миокарда. При наджелудочковых тахиаритмиях (за исключением мерцательной аритмии) импульс мощностью 50-75 Дж позволяет успешно восстановить нормальный синусовый ритм.

Начальная мощность разряда при мерцательной аритмии составляет 100 Дж. При неэффективности первого разряда требуется увеличить мощность последующих. Изменение позиции электродов (рекомендуется их переднезаднее расположение, особенно у тучных пациентов), а также одновременное использование антиаритмических препаратов повышает эффективность кардиоверсии.

Кардиоверсия противопоказана в случаях дигиталисной интоксикации. Если все же возникает ситуация, при которой необходимо проведение этой манипуляции, то для снижения риска желудочковых аритмий рекомендуется вводить лидокаин.

Наиболее частыми осложнениями (от 2 до 5%) проведения кардиоверсии являются тромбэмболические осложнения, преходящая депрессия миокарда, желудочковые аритмии. Кроме того, возможна обструкция дыхательных путей или апноэ, особенно после нанесения нескольких разрядов. В этой связи перед электроимпульсной терапией необходимо подготовить набор для интубации трахеи и обеспечить возможность проведения ИВЛ. Необходимый минимальный мониторинг при кардиоверсии включает в себя ЭКГ, измерение АД и пульсоксиметрию.

Временная злектрокардиостимуляция является средством лечения брадиаритмий. Показаними к ней служит: асистолия, синусовая брадикардия и АV-блокада различных степеней, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями и не поддающиеся лечению атропином; впервые возникшая трехпучковая блокада, чередование блокады правой ножки пучка Гиса с левой или ее ветвями (билатеральная блокада ножек пучка Гиса). Кроме того, показаниями к временной электрокардиостимуляции являются непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия (применяется учащающая электрокардиостимуляция) и обеспечение адекватной гемодинамики при брадиаритмиях, вызванных передозировкой лекарственных средств. Высокий риск возникновения брадиаритмии в ходе хирургического (экстракардиального) вмешательства у больных с синдромом слабости синусового узла, трехпучковой блокадой требует готовности к проведению превентивной кардиостимуляции.

Современные кардиостимуляторы обеспечивают координированное сокращение предсердий и желудочков и могут автоматически менять частоту импульсов в ответ на физическую нагрузку, имитируя работу естественных водителей ритма. Режимы электрокардиостимуляции описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает какая камера сердца стимулируется (A – Atrium - предсердие, V - Ventricle - желудочек, D - Dual - и предсердие, и желудочек), вторая буква - активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I - Inhibition - блокирование, T - Triggering - запуск, D - Dual - и то, и другое). Четвертая буква R (Rate-adaptive - адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров (ускорение, электрическое сопротивление грудной клетки и стенки желудочка, интервал QT, температура). С изобретением имплантируемых дефибрилляторов, которые могут работать как кардиостимуляторы, добавилась пятая буква (P - Pacing - учащающая электрокардиостимуляция, S - Shock - разряд, D - Dual - и то, и другое).

Самые распространенные режимы электрокардиостимуляция - VVI, DDD и DVI.

VVI: стимулирующий и воспринимающий электроды находятся в правом желудочке, при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется.

DDD: в правом предсердии и желудочке находятся по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). При спонтанной активности предсердия стимуляция его блокируется, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) выдается стимул на желудочек. При возникновении спонтанной активности желудочка, напротив, блокируется стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запускается стимуляция предсердия.

DVI: воспринимающий электрод находится только в желудочке, спонтанная активность желудочка блокирует и предсердную, и желудочковую стимуляцию.

При пароксизмальной мерцательной аритмии и трепетании предсердий используют именно этот режим.

Различают наружную и внутреннюю кардиостимуляцию. Наружную электрокардиостимуляцию проводят либо в режиме постоянной стимуляции (пока не установлен зонд-электрод для эндокардиальной электрокардиостимуляции), либо в ждущем режиме - когда опасность асистолии невелика. В ждущем режиме электрокардиостимуляцию проводят при следующих впервые возникших блокадах: 1) двухпучковая блокада с нормальным интервалом PQ, 2) блокада правой ножки пучка Гиса, 3) АV-блокада 2-й степени типа Мобитц I без нарушений гемодинамики, 4) АV-блокада 1-й степени, в том числе с блокадой одной из ножек пучка Гиса. Проведение наружной кардиостимуляции менее эффективно, чем эндокардиальной.

Методика проведения эндокардиальной электростимуляции состоит из трех основных этапов:

1) пункция подключичной вены (реже бедренной),

2) проведение электрода в полости сердца (правый желудочек), ориентируясь по картине внутриполостной ЭКГ,

3) достижение устойчивого контакта электрода с эндокардом и подключение кардиостимулятора.

После установки электрода его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора, а металлическую стерильную иголку (для внутримышечных инъекций), вколотую внутримышечно в плечо, соединяют с положительным полюсом электрокардиостимулятора. Определяют пороговую силу тока (минимальная сила тока, при которой возникают сердечные сокращения). Рабочая сила тока должна быть в 2-4 раза выше пороговой.

Следует помнить, что резкое увеличение частоты стимуляции по сравнению с исходной частотой собственного ритма у лиц старческого возраста с церебральным атеросклерозом может привести к острому нарушению мозгового кровообращения. Кроме того, при эндокардиальной электростимуляции могут встречаться следующие осложнения: 1) контактные желудочковые экстрасистолы, тахикардии (для устранения контактной желудочковой тахикардии, как правило, достаточно отвести электрод назад); 2) контактные фибрилляции желудочков, возникающие при контакте электрода с межжелудочковой перегородкой и требующие проведения электрической дефибрилляции (поэтому наготове должен быть дефибриллятор); 3) перфорация стенки желудочка или межжелудочковой перегородки; 4) закручивание электрода в полости правого желудочка.

Эффективным методом лечения нарушений ритма является чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. С целью купирования тахиаритмий зонд-электрод через носовой ход, реже рот вводится в пищевод на глубину 30-35 см до появления максимально высокой амплитуды волны Р или F для монополярного электрода. Для стимуляции предсердий межконтактное расстояние равно 5 см, длительность импульса не менее 8 мс, напряжение 20-30 В (при купировании трепетания предсердий до 50 В). Для стимуляции желудочков межконтактное расстояние должно быть от 7-10 до 15 см, длительность импульса - 10 мс, напряжение - 30-40 В.

При неэффективности стимуляции одиночными импульсами ее продолжают при частоте стимуляции, на 12% большей чем ритм пациента при наджелудочковых аритмиях и на 20-30% - при желудочковых.

Увеличением частоты стимуляции навязывают ритм стимулятора, затем частоту ее уменьшают на 20-30 импульсов в минуту до 100-120 при наджелудочковых и до частоты ритма предсердий при желудочковых аритмиях, после чего стимулятор отключается.

Амплитуда тока в 50 В может вызвать болезненные ощущения, в этом случае вводятся обезболивающие средства. При угрожающих жизни брадиаритмиях зонд вводится на глубину 40-50 см с включенным кардиостимулятором, затем, медленно подтягивая зонд на себя, попытаются навязать ритм пейсмекера.

Искусственная вентиляция легких

Кроме отсутствия спонтанного дыхания, показаниями к искусственному дыханию при травмах, осложненных острой дыхательной недостаточностью, являются нарушения нормального ритма дыхания, возникающие при нарушениях центральной регуляции дыхания (обычно при черепно-мозговой травме), резкое учащение ритма дыхания (обычно более 40 в минуту), обычно приводящее к альвеолярной гиповентиляции и истощающее силы больного (В. Л. Кассиль, Н. М. Рябова, 1977, и др.). Кроме того, искусственная вентиляция легких показана при нарастающих явлениях гиповентиляции, когда консервативные мероприятия, включая обезболивание, оксигенотерапию, санацию верхних дыхательных путей и пр., не дают клинического эффекта.
Простейшими способами искусственного дыхания являются методы изо рта в рот, или изо рта в нос. Проведение искусственного дыхания ручными методами Сильвестра, Шеффера, Лобарда, Нильсена и др. малоэффективно, так как они не обеспечивают достаточную вентиляцию легких.
Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот пострадавшего укладывают на спину с резко запрокинутой головой, что обеспечивает смещение вперед корня языка и освобождает вход в гортань. При максимальном запрокидывании головы рот пострадавшего остается открытым. Полость рта освобождают от слизи, крови, рвотных масс и покрывают чистой салфеткой, платком, марлей и т. п. Оказывающий помощь делает глубокий вдох и затем, прижавшись плотно губами к губам пострадавшего и сжав пальцами его нос, производит энергичный выдох (надувание легких пострадавшего). Выдох больного пассивный. Если челюсти у больного крепко сжаты, то применяют метод искусственного дыхания изо рта в нос. Как первый, так и второй методы крайне утомительны, и поэтому они в основном используются как временная мера на догоспитальных этапах.
В стационарных условиях искусственная вентиляция легких осуществляется специальными аппаратами (респираторами). Аппараты для проведения искусственной вентиляции легких по принципу работы делятся на следующие.
1. Аппараты, работающие по давлению (ДП-1, ДП-2, РН-59, ГС-5, «Горноспасатель-9» и др.).
В аппаратах подобного типа поступление воздуха (дыхательной смеси) в легкие происходит за счет достижения определенного давления в мешке, которое врач устанавливает заранее. Величина поступающего при этом в легкие больного воздуха или дыхательной смеси практически не контролируется. Поэтому при одном и том же давлении в аппарате, величина воздуха, поступающего в легкие, может быть неодинаковой, что зависит от степени эластичности легочной ткани.
Таким образом, основным недостатком аппаратов этой группы является невозможность обеспечения постоянного контроля за вентиляцией легких. Эти аппараты применяют обычно для кратковременной искусственной вентиляции легких.
2. Аппараты, работающие по частоте (ДП-8, ПАИД-1, Р4П-1, респираторы фирмы «Дрегер» и др.).
Частота дыхания при пользовании этими аппаратами должна быть в пределах от 16 до 24 в минуту. Соотношение времени вдоха ко времени выдоха может быть 1:1; 1:1,2; 1:5. Давление на вдохе до 300 мм вод. ст. Более высокое давление стравливается через специальный предохранительный клапан аппаратов. Посредством этих аппаратов может подаваться воздух или кислородно-воздушная смесь в любом соотношении. При отсутствии электрического тока можно пользоваться мехом для проведения искусственного дыхания вручную.
3. Аппараты, работающие по объему (РО-2, РО-ЗМ, РО-5, РО-6, АНД-2 и др.). На этих аппаратах можно устанавливать давление на вдохе до 300 мм вод. ст., разряжение на выдохе от 10 до 150 мм вод. ст. Более высокое давление и разряжение также предупреждается предохранительными клапанами. Дыхательный объем до 1200 мл. Минутный объем до 25 л. С помощью дозиметров можно производить подачу кислорода, кислородно-воздушной смеси, закиси азота и воздуха. Перечисленные аппараты можно подключать к наркозному аппарату и проводить наркоз посредством любых анестетиков. Для увлажнения воздуха, поступающего в дыхательные пути, в аппаратах имеется увлажнитель.
4. Респираторы смешанного типа («Энгстрем», пульмомат), которыми можно осуществлять плавную регуляцию частоты дыхания, минутного объема, инспираторного давления и экспираторного разряжения, регулировать соотношение продолжительности вдоха и выдоха. Эти аппараты предназначены в основном для респираторных центров.
Следует помнить, что в случаях остановки дыхания, вызванной наличием в дыхательных путях механических препятствий (инородное тело, стриктура и т.п.), искусственной вентиляции легких должно предшествовать восстановление их проходимости. В противном случае реанимационные пособия будут обречены на неудачу.
При проведении длительной управляемой вентиляции легких необходимым условием является не только тщательный учет клиники, но и постоянный контроль за газовым составом крови, кислотно-щелочными резервами и обязательное непрерывное наблюдение медицинского персонала (врач, сестра, анестезиолог).
У больных с тяжелой дыхательной недостаточностью первые 3—4 ч вентиляцию следует проводить 100% кислородом. Затем ее вести с содержанием кислорода до 30%. При проведении длительной искусственной вентиляции легких вдыхаемую смесь необходимо увлажнять. Перед отключением аппарата следует переходить на вентиляцию чистым воздухом.
Ответственным моментами является отключение больного от аппарата, его перевод на спонтанное дыхание, что осуществляется только после исчезновения дыхательной недостаточности. Эта процедура должна осуществляться медленно, обязательно при участии врача.
Возможные осложнения, связанные с проведением длительной управляемой вентиляции: образование ателектазов в результате проталкивания секрета в мелкие бронхи, развитие спонтанного пневмоторакса при неправильном выборе режима вентиляции, трахеобронхиты, поздние стенозы трахеи, пролежни на слизистой гортани и трахеи.
Известно, что искусственная вентиляция легких осуществляется через интубационную трубку, введенную естественным путем или через трахеостому.