ИССЛЕДОВАНИЕ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭИКМА

НА СОВРЕМЕНОМ ЭТАПЕ

В настоящее время исследования в данной области продолжаются. Это связано с тем, что не найден единый объективный критерий для определения гемодинамической значимости окклюзии и оценки адекватности коллатерального кровообращения головного мозга. Разные авторы предлагают дифференцированный подход к диагностике, установке показаний и выбору метода хирургического лечения.

Профилактика церебральной сосудистой недостаточности с помощью обходного шунтирования ГМ у пациентов с окклюзионным поражением экстракраниального отдела ВСА

Нахабин О.Ю. Лукьянчиков В.А. Полунина Н.А. Крылов В.В.

НИИ СМП Н.В.Клифосовского, Москва

«Поленовские Чтения» 2012г.

Показания к ЭКМА:

ž Наличие клинической симптоматики, обусловленной хронической ишемией головного мозга в бассейне поражённой артерии

ž Неэффективность консервативной терапии

ž Снижение цереброваскулярного резерва в бассейне поражённой артерии (ЦВП)

Отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии (2)

Показания к применению техники ЭИКМА

Проф. Янушко В.А., проф. Смеянович А.Ф., канд. мед. наук Губаревич И.Г., канд. мед. наук Капацевич С.В., Минск 2010г.

Лечебные:

ž 1. Гемодинамически значимый стеноз интракраниальных сегментов внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии передней мозговой артерии и задней мозговой артерии в случае отсутствия адекватного коллатерального кровотока по виллизиевому кругу и окклюзии ВСА на стороне предполагаемой операции при низком индексе церебрального перфузионного резерва.

ž 2. Мультисегментарное (эшелонированное) поражение ипсилатеральной ВСА, недоступное для экстракраниальной хирургической коррекции при окклюзии ВСА на стороне предполагаемой операции и низком ИЦПР.

ž 3. Мультисегментарное (эшелонированное) поражение ВСА, недоступное для экстракраниальной хирургической коррекции на стороне предполагаемой операции при окклюзии ипсилатеральной ВСА и с низким ИЦПР.

ž 4. Мультифокальное поражение брахиоцефальных артерий при окклюзии более двух магистральных артерий головы с декомпенсированной циркуляторной недостаточностью и низким ИЦПР на стороне операции.

Профилактические:

ž 1. Изначально низкий ИЦПР при клинически симптомном течении ишемической болезни головного мозга с проявлениями в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, обратимого ишемического неврологического дефицита (малого инсульта) и последствий завершенного инсульта с легкими остаточными явлениями при нестабильном типе внутримозговой гемодинамики, а также субкомпенсированном или декомпенсированном течении стабильного варианта внутримозговой гемодинамики.

Защитные:

ž 1. При множественном билатеральном поражении брахиоцефальных артерий (каротидно-позвоночного бассейна) с окклюзией обеих ВСА или одной из ВСА и критическом стенозировании другой, когда невозможно выполнить реконструкцию стенозированной ВСА – при реконструкции гемодинамически определяющей одной из ВСА (при сохраненной передней соединительной артерии).

Противопоказания:

Церебральные:

ž 1. Тяжелое течение ишемической болезни головного мозга с выраженным остаточным неврологическим дефицитом.

ž 2. Наличие обширных и необратимых изменений в веществе головного мозга.

ž 3. Наличие естественных анастомозов (глазничного, корковых и др.), осуществляющих коллатеральное кровообращение в заинтересованном а также невозможность выполнения адекватного по гемодинамической функции ЭИКМА.

Экстрацеребральные :

ž ЭИКМА противопоказано: больным, страдающим тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, плохо поддающаяся купированию артериальная гипертония, недостаточность кровообращения III-IV степени по NYHA), сахарным диабетом в стадии декомпенсации, гнойно-воспалительными заболеваниями, некурабельной онкопатологией, заболеваниями с нарушением свертывающей системы крови, психозами, деменцией(3).

Таким образом, показанием к проведению ЭИКМА является подтверждённая инструментальными методами и функциональными тестами недостаточность кровообращения головного мозга в результате критического стеноза или окклюзии ВСА, проявляющаяся нарастанием ишемических изменений головного мозга в кровоснабжаемом бассейне в результате снижения перфузионного резерва, и резистентная к консервативному лечению. Таким образом, ЭИКМА – это искусственное создание путей коллатерального кровообращения, направленное на увеличение перфузионного резерва головного мозга в ответ на прогрессирующую ишемию. Следовательно, начинать диагностику необходимо с изучения естественных коллатералей.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ведущим методом оценки состояния мозгового кровотока остаётся ангиографическое исследование.

Токаревич К.К (1977)., и Крейл В.А (2000) в своих работах на основе ангиографического исследования пациентов с атеросклерозом церебральных артерий выделяют следующие пути коллатерального кровоснабжения, активизирующиеся в результате атеросклеротических стенозирующих процессов:

1. Вилизиев круг (функционирует при любой локализации поражения)

2. Грудо-подключичные связи и шейно-лицевые анастомозы

(чаще при поражениях ВББ),

3. Экстра-интракраниальные связи

4. Корковые анастомозы (многоуровневое поражение церебральных артерий)(4,5).

Все пути коллатерального кровообращения возникают только при несостоятельности ВК.