ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПЕРФУЗИОННЫЙ РЕЗЕРВ

Авторский коллектив в составе: Е.Б. Куперберг (ред.), А.Э. Гайдашев, А.В. Лаврентьев, М.Г. Тутова, И.С. Абрамов, З.К. Пирцхалаишвили предлагают следующую методику проведения обследования для установления показаний к ЭИКМА (НЦССХ РАМН им. А.Н.Бакулева Москва 1997). 

В основе создания гемодинамически значемого ЭИКМА лежит объективно доказанное положение о том, что ЭИКМА только тогда имеет смысл, если в бассейне окклюзированной ВСА низкий церебральный перфузионный резерв (ЦПР), когда коллатеральное кровообращение через соединительные артерии Виллизиева круга и другие коллатерали настолько "напряжено", что необходимость дополнительного усиления кровотока (при каких-либо неблагоприятных экстрацеребральных факторах) не реализуется, при этом риск развития церебральной ишемии резко возрастает. Тогда же, когда коллатеральное кровообращение хорошо развито, ЦПР достаточно высок для того, чтобы ответить усилением кровотока при любой неблагоприятной ситуации.

Для определения этого важного показателя клинически моделируется ситуация, при которой необходимо увеличение кровотока. Рядом исследователей применяются медикаментозные пробы (диамокс, нитроглицерин), другими (в том числе и нами) - активационная проба с ингаляцией 5-6% смеси углекислого газа с воздухом.

При этом состояние других показателей, в том числе исходное состояние неврологического дефицита, мозгового вещества, естественного коллатерального кровообращения существенного значения для прогноза гемодинамической эффективности ЭИКМА не имели.

Таким образом, гемодинамические показания к ЭИКМА формулируются следующим образом:

· состояние мозговой гемодинамики у больных с окклюзией ВСА является определяющим фактором для гемодинамических показаний к созданию экстра-интракраниального анастомоза;

· создание ЭИКМА не показано при высоком перфузионном церебральном резерве;

· создание ЭИКМА показано при низком перфузионном церебральном резерве, при котором метод математического многофакторного анализа дает уверенный предоперационный прогноз гемодинамически значимого анастомоза;

· при сочетании экстракраниального поражения сонной артерии (стеноз наружной сонной артерии , окклюзия или стеноз общей сонной артерии) с окклюзией ВСА необходима первоочередная реконструкция этих сегментов для обеспечения нормальных гемодинамических условий для ЭИКМА.

В то же время, достижение значимых положительных клинических результатов возможно лишь при легком неврологическом дефиците (ТИА, завершенный инсульт с легкими остаточными явлениями) при минимальном объеме поражения мозговой ткани по данным компьютерной томографии.

Только совпадение условий гемодинамической и клинической эффективности и определяет совокупные показания к реваскуляризации мозга при хронической окклюзии ВСА. Следует еще раз подчеркнуть, что только тщательный отбор по гемодинамическим и клиническим признакам является наиболее верным путем определения показаний к этой операции. Транскраниальная допплерография является одним из опорных методов, позволяющих выполнить эту задачу.

В комплекс оборудования для проведения активационной пробы входит система для получения 5-6% смеси углекислого газа с воздухом, нагнетаемая в мешок, из которого осуществляется ингаляция через систему шлангов, и загубник с клапаном. Ингаляционная система работает по принципу полуоткрытого контура, когда вдыхание газовой смеси осуществляется из мешка, а выдох - в окружающую среду. Отводящий шланг соединен с капнографом, который измеряет напряжение углекислого газа (pCO2) в выдыхаемом воздухе.

Рис.50. Схема проведения активационной пробы с углекислым газом с
помощью ТКД

Первым этапом исследования проводится ингаляция воздуха с одновременной регистрацией средней скорости кровотока в сегменте М3 средней мозговой артерии с помощью ТКД (при наличии двуканального прибора - с обеих сторон, при одноканальной регистрации - со стороны окклюзии ВСА) и напряжения углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Эта стадия исследования продолжается до достижения "плато" как в показателях скорости кровотока в СМА, так и pCO2. Затем проводится собственно сама проба - ингаляция 5-6% смеси воздуха с углекислым газом в течение 3-5 минут до достижения нового "плато" в показаниях ТКД и капнографа. После этого проба прекращается.

Количественная оценка т.н. индекса ЦПР осуществляется по формуле

ICPR = ( V1- V0 )/ ( pCO2'- pCO2 ),

где V0- средняя скорость кровотока в М3 сегменте в покое;

V1- средняя скорость кровотока в М3 сегменте после активационной пробы;

pCO2 - напряжение углекислого газа в выдыхаемом воздухе в покое;

pCO2'- напряжение углекислого газа в выдыхаемом воздухе после активационной пробы.

Расчет pCO2 в крови по формуле:

pCO2 = ( Pа / 100% ) x CO2% ,

где Ра -атмосферное давление,

СО2% -процент концентрации углекислого газа в конце выдоха.

У здоровых пациентов величина ПМР составляет 3.22 ± 0.33 см/сек/мм.рт.ст., тогда как при окклюзии ВСА - 0.99 ± 0.53 см/сек/мм.рт.ст.. При величине ЦПР ниже 1.1 см/сек/мм.рт.ст. функция коллатеральных источников кровоснабжения находится в состоянии декомпенсации, что свидетельствует об имеющемся риске инсульта вследствие возможного нарушения общей гемодинамики.