Составьте алгоритм диагностического поиска при выпотном плеврите?

ГБОУ ВПО «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра терапии С ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКОЙ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНОЙ)

 

Пособие для самоподготовки для интернов, клинических ординаторов и слушателей системы послевузовского образования, обучающихся по специальности «Терапия»на тему:

 

 

Составители разработки: асс. Аксенова И.З.

Составлено на основании                                                             Пособие по самоподготовке

унифицированной программы                                                     обсуждено и утверждено

последипломного обучения                                                          на заседании кафедры.

 

Печатается по решению ЦКУМС СОГМА (протокол №    от        12 г.)

Рецензенты:

Зав. каф. госпитальной терапии с ЛФК, ВК и дерматовенерологией –

Д.м.н., проф. Астахова З.Т.

Зав. каф. факультетской терапии с ВПТ и эндокринологией –

Д.м.н., проф. Басиева О.О.

 

Владикавказ, 2012 г.

Да и немного в самом деле различия между мудростью и медициной и всё, что ищется для мудрости, всё это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство.

Гиппократ

ВВЕДЕНИЕ

Проблема плеврального выпота интересует практических врачей и научных работников в связи с его распространенностью, большим количеством вызывающих причин, сложностью дифференциальной диагностики и необходимостью обеспечения адекватного лечения в зависимости от характера, патогенеза и особенностей течения процесса. В последние годы в области физиологии и патофизиологии плевральной полости получены новые данные, существенно изменившие представления о механизмах, лежащих в основе формирования плеврального выпота.

 

 

В ходе изучения темы интерн должен знать: Современное определение выпотных плевритов (ВП); Диагностические критерии, причины, патогенетические механизмы развития ВП; Классификацию и принципы формулировки диагноза при наличии ВП; Дифференциально-диагностические признаки различных ВП; Принципы лечения ВП, тактику врача при наличии ВП;   В ходе изучения темы интерн должен уметь: Выявить клинические данные, свидетельствующие в пользу ВП, оценить жалобы, анамнез, физикальные изменения; Определить степень влияния различных факторов риска и оценить суммарный риск развития ВП у пациента; Назначить план обследования пациента с ВП для верификации диагноза, определения тяжести имеющихся нарушений, проведения дифференциальной диагностики; Оценить данные рекомендованных лабораторных и инструментальных исследований; Формулировать и обосновать клинический диагноз; Определить план лечения больного, четко выделяя принципы лечения;

Для подготовки к занятию и изучения темы рекомендуется следующий список литературы: 1. Внутренние болезни: учебник в 2 томах.\ под.ред.Н.А.Мухина, В.С.Моисеева. – 2-е издание, испр и дополн.М.- 2005г. том 2, часть 2, стр.375-433. 2. Респираторная медицина. Руководство для врачей. Под ред. акад. Чучалина А.Г. 2007г. Гэотар. 3. Болезни органов дыхания / Под ред Н.Р.Палеева. – М.: Медицина, 2000. -728 с. 4. Лечение болезней легких / В. А. Остапенко, В. А. Ахмедов, Е. Е. Баженов, Н. Е. Волковская.- М.: МИА, 2005.- 384 с. 5. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Моисеев С.В. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: Руководство для врачей/ Под ред. В.С. Моисеева.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008.-832с. 6. Пульмонология: Национальное руководство/ Под ред. А.Г. Чучалина.-М.: ГЭТАР-Медиа, 2009.- 960 с.

 

 

Задание I

Для того, чтобы овладеть умениями и навыками, необходимо обратить внимание на следующие контрольные исходные клинико-теоретической вопросы:

Вопросы для самоподготовки по теме «дифференциальный диагноз по синдрому скопления жидкости в плевральной полости»

1. Дайте определение понятие плеврального выпота ?

2. Каковы наиболее частые причины появления плевральных выпотов?

3. Каков патогенез формирования плеврального выпота?

4. Каковы непосредственные механизмы скопления жидкости в плевральной полости? Охарактеризуйте клиническую и физикальную симптоматику парапневмонического плеврита?
Дайте клиническую характеристику массивному выпотному плевриту?

5. Какие классификации выпотных плевритов Вам знакомы, приведите этиологическую классификацию?

6. Каково место выпотного плеврита в клиническом и окончательном диагнозе?
какие методы дополнительного исследования используются в диагностике плевритов?

Составьте алгоритм диагностического поиска при выпотном плеврите?

8. Каковы принципы ведения больного с наличием выпотного плеврита?

 

 

Блок информации

ПЛЕВРА: СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ

Плевральная полость ограничена висцеральной плеврой, покрывающей легкое, и париетальной плеврой, покрывающей грудную стенку и диафрагму. Париетальная плевра делится на шейную, костальную (или реберную), диафрагмальную и медиастинальную, соответственно выстилаемым поверхностям. Между листками плевры имеется узкое пространство, в норме содержащее небольшое количество жидкости, до 0,3 мл/кг. Эта жидкость имеет низкое онкотическое давление, и содержание белка в ней приблизительно 10 г/л. Жидкость и белки попадают внутрь этого пространства из системного кровотока и удаляются лимфатической системой париетальной плевры. Множество факторов влияют на эти процессы, включая гидростатическое и онкотическое давление, дыхательные движения и силу тяжести. Но основным считается степень абсорбции и оттока жидкости по пристеночной плевральной лимфатической системе. Когда продукция жидкости превосходит указанные возможности плевры по реабсорбции, происходит ее накопление.

Главная функция плевральных листков — способствовать свободному движению легкого по отношению к грудной стенке. Если легкое подпаяно прямо к грудной стенке, его расправление и сдувание будет несколько ограниченно. Тем не менее, по данным клинических и экспериментальных исследований, облитерация полости плевры не приводит к выраженным нарушениям функции легкого.

Висцеральная плевра создает механическую поддержку легкому, способствуя поддержанию его формы, сдуванию легкого, а также ограничивая его раздувание.

Недавно выявлена еще одна функция плевральной полости: это путь, по которому отечная жидкость может покинуть легкое. Так, причиной транссудата при застойной сердечной недостаточности является выход отечной жидкости из легкого в пространство, где ее влияние на функцию легкого относительно мало.

Плевральные мембраны покрыты одним слоем мезотелиальных клеток. В зависимости от степени растяжения подлежащей субмезотелиальной ткани эти клетки могут быть различной формы от кубической до плоской. Мезотелиальные клетки секретируют: макромолекулярные компоненты внеклеточного матрикса и организуют его в зрелый матрикс; частицы фагоцитоза; фибринолитические и прокоагулянтные факторы; факторы хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, что может быть важно для мобилизации воспалительных клеток в плевральную полость.

Толщина листков плевры значительно различается. Париетальный листок плевры в 5 раз толще, чем висцеральный. Кроме того, он содержит лимфатические стоматы (поры, люки). К особенностям париетальной диафрагмальной плевры относятся трансдиафрагмальные лимфатические связи, которые обеспечивают ток жидкости от брюшины к плевре.

Париетальная плевра получает артериальный приток из межреберных артерий и дренируется в межреберные вены. Кровоснабжение висцеральной плевры происходит из бронхиальных артерий, а дренирование — в легочные вены. От висцеральной плевры отток осуществляется в венозную систему с более низким давлением. Висцеральная плевра имеет широкую лимфатическую сеть, но она не соединяется с плевральной полостью.

Лимфатическая система обеспечивает дренаж экстраплеврального париетального интерстиция и плевральной полости, являются основной системой для выведения плевральной жидкости.

Только париетальная плевра имеет чувствительные нервные волокна из межреберных и диафрагмальных нервов. Костальная и периферическая диафрагмальная области иннервируются межреберными нервами, и боли локализуются на прилежащей грудной стенке. Центральная диафрагмальная область иннервируется диафрагмальным нервом, и боли появляются в плече на пораженной стороне. Висцеральная плевра не содержит чувствительных нервных волокон, поэтому боль, возникающая при воспалении, опухоли или введении в легкое катетера при бронхоскопии, указывает на вовлечение в процесс прилежащей париетальной плевры.