Выпот классифицируется как экссудат и транссудат.

 Такое подразделение помогает в установлении причины выпота. Транссудат формируется при пропотевании жидкости через интактный барьер (непораженные плевральные мембраны) вследствие увеличения гидростатического давления или снижения осмотического давления. Экссудат накапливается при поступлении жидкости и белка через поврежденный барьер с повышенной проницаемостью.

У больных легочной гипертензией с признаками правожелудочковой недостаточности, так же как и у пациентов с хроническим легочным сердцем в стадии правожелудочковой недостаточности, скопления жидкости в плевральной полости не происходит. Появление транссудата в плевральной полости ассоциируется с дисфункцией левого желудочка и развитием клинических признаков застойной сердечной недостаточности. Возникновение этого клинического феномена связывают с повышением давления в легочных капиллярах и большим объемом крови в легких, что приводит к пропотеванию транссудата через поверхность висцеральной плевры в плевральную полость. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.

Классификация ПВ с учетом локализации и распространенности:
· односторонние (правосторонний, левосторонний);
· двусторонние;
· ограниченный (свободный или осумкованный);
· распространенный;
· субтотальный;
· тотальный.

Классификация по длительности существования ПВ:
· острые;
· подострые (затяжные);
· хронические.
Классификация ПВ по нозологическому принципу:
А. Экссудативные
I. Воспалительные
1. Инфекционные:
– бактериальные;
– вирусные;
– риккетсиозные;
– микоплазменные;
– грибковые;
– паразитарные;
– смешанной этиологии.
2. Панкреатогенные (ферментогенные), в том числе абсцессы в брюшной полости.
3. Иммунопатологические (синдром Дресслера, коллагенозы).
II. Опухолевые плевриты
1. При первичных опухолях плевры.
2. При опухолях органов и структур грудной клетки.
3. При лимфопролиферативных процессах.
4. При внеторакальных опухолях (метастатические).
III. Травматические выпоты (травмы грудной клетки, повреждения диафрагмы, легких, разрывы пищевода, аорты, грудного лимфатического протока и т.п.)
1. Хилезный (хилоторакс).
2. Гемоторакс.
3. Пиоторакс.
4. Пиопневмоторакс.
IV. Результат побочного действия лекарственных препаратов
Б. Транссудативные
1. При повышенном гидростатическом давлении в капиллярах (застойная сердечная недостаточность, перикардиальный выпот, тромбоэмболия легочной артерии).
2. При пониженном онкотическом давлении плазмы крови (цирроз печени, нефротический синдром, общий белковый дисбаланс).
3. При повышении проницаемости капилляров вследствие патологии невоспалительного характера (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, микседема).
В. Прочие ПВ (саркоидоз, асбестоз, перитонеальный диализ, лейомиоматоз легких, синдром Мейгса-Салмона, острый диффузный гломерулонефрит и т.п.)

При формулировании диагноза, как правило, ПВ указывают в качестве осложнения основного заболевания с учетом вышеприведенных классификаций.

Диагностика
Дифференциальная диагностика этиологии каждого случая плеврального выпота является основной задачей в клиническом ведении плевральной патологии с целью установления главной причины образования выпота в плевральной полости и дальнейшего подбора наиболее адекватных лечебных мероприятий.
Сохраняет главенствующее значение клинико-лабораторный комплекс исследований, хотя в последние годы возрастает значение морфологической диагностики изменений в плевре.

Именно клиницист определяет необходимый диагностический комплекс мероприятий и выполняет интеграцию результатов всех методов исследования больного.
Дифференциально-диагностическое значение имеет не столько присутствие или выраженность того или иного симптома ПВ, сколько скорость нарастания симптоматики. Так, для воспалительных поражений плевры характерно быстрое, острое начало, а для выпотов опухолевого или застойного происхождения – постепенное, медленное усиление симптоматики. Специфический (туберкулезный) экссудативный плеврит часто дебютирует явлениями неуточненной интоксикации и субфебрилитета длительностью 2-4 недели, с дальнейшей тенденцией к повышению температуры до фебрильных цифр, нарастанием признаков интоксикации. Одышка может достигать уровня ортопноэ. Однако нередко туберкулезные плевриты начинаются с острой лихорадки и с бурно нарастающими явлениями интоксикации.

Физикальные методы обследования
· Опрос (жалобы) – слабость, общее недомогание, субфебрилитет, потеря массы тела, одышка, сухой, малопродуктивный кашель, боли в грудной клетке в области поражения (симптомокомплекс ПВ). Физикальное обследование позволяет определить притупление перкуторного тона различной степени выраженности, в случаях малого объема выпота патология не определяется. При выпотах среднего и массивного объемов над легкими может выслушиваться ослабленное дыхание или его полное отсутствие.

Рентгенологические исследования.При вертикальном положении больного жидкость накапливается в первую очередь между задней поверхностью нижней доли и диафрагмой. Если объем жидкости менее 75 мл, она не будет видна даже в синусе. Присутствие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости может быть исключено, если оба задних реберно­диафрагмальных угла свободны.

Левосторонний экссудативный плеврит (прямая рентгенограмма органов грудной полости).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТОРАКОЦЕНТЕЗ

Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лежа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм.

Важны правильное положение больного, идентификация уровня и локализации жидкости, адекватная местная анестезия, введение иглы по верхнему краю ребра.

Схема плевральной пункции. А — введение иглы в плевральную полость;

 Б — аспирация плеврального содержимого.

Необходимо избегать введения иглы медиальнее срединноключичной линии. Лучших результатов можно достичь при определении точки пункции под рентгенологическим и УЗИ-контролем, особенно если выпот отграничен. Предпочтительное положение больного — сидя, слегка наклонившись, опершись на столик перед собой. Еще лучше положить между больным и столиком 1–2 подушки. Для инфильтрации тканей грудной стенки, включая париетальную плевру используется длинная тонкая игла. Вкол в кожу производится ниже межреберья для создания непрямого канала и исключения связи плевральной полости с внешней средой после извлечения иглы.

После проникновения в плевральную полость пробно аспирируется немного плевральной жидкости для контроля. И после уверенности в достижении иглой экссудата тонкая игла удаляется и на ее место аналогичным образом вводится более толстая для проведения аспирации. Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отека легкого на фоне его расправления. Осложнения торакоцентеза — пневмоторакс (4–5%) и гемоторакс (1%). Риск выше у больных после лучевой терапии и предшествующих множественных торакоцентезов.