ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Выпот исследуют на лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и белок, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, цитологию и, при подозрении на экссудат, на амилазу, сахар, микрофлору и т.д.

Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов. Общепринятыми считаются критерии Лайта (Light’s criteria):

1) отношение белка в плевральном выпоте к белку в плазме более 0,5;

2) отношение ЛДГ в выпоте к ЛДГ в плазме более 0,6;

3) ЛДГ в выпоте более чем 2/3 от верхней границы нормы ЛДГ в крови.

У больных с клиническими признаками транссудата, но показателями жидкости, относящими ее к экссудату, показано определение разницы между белком сыворотки и плевральной жидкости. Если эта разница превышает 31 г/л, у больного наиболее вероятен транссудат. Другие показатели, такие, как концентрация холестерина в выпоте и отношение концентрации билирубина в выпоте к билирубину крови, не подтвердили своего преимущества над критериями Лайта. При подозрении на пневмонию, злокачественную опухоль, ТЭЛА показано определение ЛДГ, белка, глюкозы, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, pH, а также цитологии, микробиологии выпота.

Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры:

• общий объем 0,1–0,2 мл/кг;
• количество клеток в 1 мл — 1000–5000, мезотелиальных клеток — 3–70%, моноцитов — 30–75%, лимфоцитов — 2–30%, гранулоцитов — 10%;
• белок — 10–20 г/л,
• альбумин — 50–70%;
• уровень глюкозы соответствует таковому в плазме,
• ЛДГ менее 50% от уровня в плазме;
• pH не ниже уровня в плазме.

Исследование плеврального выпота имеет большое значение для определения его характера и генеза. По показателям клинико­лабораторного, биохимического, цитологического исследований возможно получение ответа о генезе процесса.

При наличии показаний:
· биохимическое исследование плевральной жидкости для дифференцирования экссудата и транссудата (фермент лактатдегидрогиназа, белки жидкости в сравнении с их содержанием в сыворотке крови – критерии Лайта; фермент аденозиндезаминаза; амилаза или глюкоза плеврального содержимого, рН плевральной жидкости);
· цитологическое исследование плевральной жидкости;
· микробиологическое исследование плевральной жидкости.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
· прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки – выявляет наличие жидкости в плевральной полости, ее приблизительный объем;
· боковая рентгенограмма органов грудной клетки – выявляет случаи небольших выпотов в костодиафрагмальных синусах и т.п.;
· пункция плевральной полости (торакоцентез) – определяет органолептическую характеристику плевральной жидкости, биохимический анализ состава плевральной жидкости, ее цитологическое исследование;
· ЭКГ
При наличии показаний:
· трансторакальная (чрескожная) пункционная биопсия париетальной плевры с ее последующими цитологическим и гистологическим исследованиями (стандартная, так называемая слепая или под визуальным контролем – контролируемая);
· торакоскопия с биопсией париетальной и/или висцеральной плевры;
· видеоторакоскопия с биопсией париетальной и/или висцеральной плевры, а также выполнение ряда лечебных манипуляций, в частности разрушение спаек;
· открытая биопсия париетальной плевры;
· ФБС с трансбронхиальной биопсией легкого – получение биоптатов со слизистой бронхов, паренхимы легких;
· морфологическое и цитологическое исследования биоптатов плевры – выявляют туберкулезный процесс; наличие новообразований и т.д.
· УЗИ грудной полости – для выявления небольших по объему выпотов, уточнения локализации жидкости в плевральной полости;
· КТ ОГП и ОБП – при подозрении на опухолевую природу выпота, в зависимости от локализации первичного опухолевого узла;
· функциональное исследование функции легких (могут снижаться общая емкость легких, функциональная емкость легких и форсированная жизненная емкость легких).

Консультации специалистов
Выбор необходимого специалиста определяется особенностями дифференцируемой патологии, которая могла вызвать развитие ПВ в каждом индивидуальном случае (кардиолог, фтизиатр, пульмонолог, общий хирург, онколог и т.п.).

Лечение
Лечение больных с ПВ включает общую консервативную этиопатогенетическую терапию и, при необходимости, местное лечение, направленное на эвакуацию жидкости из плевральной полости.
Однако во всех случаях при больших выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется срочная декомпрессия легкого. Жидкость удаляют до нормализации АД и уменьшения тахикардии. Одномоментное удаление чрезмерно большого количества объема плевральной жидкости (более 3 л) может привести к развитию одностороннего отека быстро расправившегося легкого, с тяжелыми нарушениями газообмена. В данных случаях показана оксигенотерапия. Мерой профилактики этого осложнения служит создание условий для постепенного расправления легкого после длительного коллапса.
Повторный торакоцентез с максимальной эвакуацией жидкости широко используется при ПВ различной этиологии, особенно инфекционных, с целью профилактики плевральных сращений.
В части случаев, при небольшом количестве выпота без признаков нарушения гемодинамики и четко установленной этиологии заболевания, вызвавшего появление ПВ, можно использовать лишь консервативную терапию с обязательным рентгенологическим контролем через 7-10 дней. При отсутствии положительной динамики показано проведение торакоцентеза.
При нахождении пациентов в терапевтическом стационаре мы рекомендуем повторные плевральные пункции с аспирацией содержимого полости и вводом интраплеврально соответствующих медикаментов на фоне общей консервативной терапии. Особенно это важно в тех случаях, когда этиология заболевания неизвестна, а плевральная пункция имеет не только лечебный, но и диагностический аспект. Добиваться тотального удаления жидкости не стоит, так как в определенном проценте случаев может возникать ятрогенный пневмоторакс, который потребует дренирования плевральной полости.
Если в течение 10-14 дней этиология заболевания остается неустановленной и жидкость продолжает накапливаться в плевральной полости, то целесообразным является перевод больного в торакальное отделение для проведения инструментальных методов диагностики и лечения.
При хронических ПВ, когда добиться прекращения экссудации не удается и есть угроза развития плеврогенного цирроза легкого, перехода процесса в вялотекущую эмпиему плевры, показано выполнение оперативного вмешательства – плеврэктомии с декортикацией легкого.
При наличии у пациента ПВ опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, выпота при синдроме желтых ногтей, а также в некоторых случаях при недостаточности кровообращения показано проведение химического плевродеза. Обязательным условием выполнения данной процедуры является возможность полного расправления спавшегося легкого. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время используются тетрациклин, доксициклин, блеомицин, тальк.