Тема 1. Биоэтика: истоки и причины возникновения (4 часа)

1. Факторы и причины возникновения биоэтики и ее соотношение с биомедицинской этикой.

2. Междисциплинарный характер биоэтики.

3. Биоэтика как мировоззрение, общественное движение и социальный институт.

 Биоэтика начинает интенсивно развиваться в Америке и странах Западной Европы вначале 70-х годов ХХ века. Ее возникновение связано, прежде всего, с внедрением новых биомедицинских технологий: развитием трансплантологии и генной инженерии, прогрессом в области медицинской диагностики и методах репродукции человека, массовым использованием в клинических исследованиях и научных экспериментах животных и людей и пр. Все это приводит к необходимости решать моральные проблемы, ранее не стоявшие перед человечеством.

В переводе с греческого биоэтика означает этику жизни или жизненную этику. Сегодня биоэтика - это больше чем просто раздел философии. Биоэтика - это междисциплинарная область человеческого знания, в формировании которой участвуют медики, биологи, юристы, социологи, философы и представителей других профессий.

Первое развернутое обсуждение проблем биоэтики состоялось в г. Нюрнберге в 1946 г. Это было связано с медицинскими исследованиями на людях, проводимыми немцами в годы  Второй мировой войны. На Нюрнбергском процессе было предъявлено обвинение 23 немецким ученым-медикам. В их числе - личный врач Гитлера и глава Комиссариата здравохранения и санитарии - К. Брандт, личный врач Гиммлера, президент немецкого Красного Креста К. Гебхард и др. Согласно приговору Трибунала, семи немецким медикам был вынесен приговор о высшей мере наказания.

Именно тогда в Нюрнберге был создан 1 Международный документ по биоэтике, так называемый "Нюрнбергский кодекс", который регламентировал проведение научных исследований и экспериментов на людях. Принципы, изложенные в Кодексе, являлись не требованиями закона, а нормами морали и не носили обязательного характера. В Кодексе указывалось на необходимость при проведении экспериментов на людях придерживаться ряда этических критериев, таких как, добровольное согласие испытуемого, его дееспособность, информирование испытуемого о целях, методах и возможных последствиях предполагаемого эксперимента. Проводимый эксперимент должен приносить пользу обществу, которая не может быть достигнута другими методами исследования. Испытуемый должен быть избавлен от всех излишних физических и психических страданий и повреждений, а     оборудование должно обеспечивать защиту испытуемых от отдаленной возможности ранения, инвалидности, смерти. Налагался запрет на проведение экспериментов, предполагающих смертельный исход для испытуемых. Оговаривалась возможность прекращения проведения эксперимента по желанию испытуемого.

Как видим, положения Кодекса содержали в себе перечень основных, базовых этических принципов проведения медицинских исследований на людях. Однако при всей важности первого в истории человечества международного кодекса такого рода, он не оказал существенного влияния на практику проведения медицинских экспериментов на людях в мирное время. Казалось, что принципы Кодекса носят скорее назидательный, а не прикладной характер и не имеют прямого отношения к повседневной практике медицинских исследований.

В 1966 году Генри Бичер, профессор анестезиологии Гарвардской медицинской школы, опубликовал сенсационную по своему содержанию статью "Этика и клинические исследования", где описал 22 случая нарушений прав испытуемых, имевших место в США. Особую известность получили два примера. В одном случае речь шла об исследовании, проводившемся в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым пациентам одной из нью-йоркских больниц. Исследования проводились без информирования и согласия испытуемых с большим риском для их жизни и здоровья.

Во второй половине ХХ столетия происходят события, которые способствуют началу развернутой дискуссии по этическим проблемам, как в области биологии, так и медицины. Благодаря новейшим технологиям жизнеобеспечения становится возможным длительное поддержание автономной работы каждого органа человека, в том числе, легких и сердца. Как только такая техника получает широкое распространение, появляется большое количество больных, дыхание и кровообращение которых длительное время поддерживается искусственно, но при этом они не приходят в сознание. Вместе с тем, актуальной становится проблема критериев смерти человека, так как развитие трансплантологии требует новых доноров и органов. В 1968 г. на заседании ВОЗ и ЮНЕСКО в качестве критерия смерти человека принимается критерий "смерти мозга".

В 60-х годах снова приобретает силу общественное движение в защиту эвтаназии - "легкой смерти неизлечимых больных". Публикуется меморандум в защиту добровольной эвтаназии, который находит много сторонников. Эвтаназия легализируется в Нидерландах (1992), ряде штатов Америки и северных территориях Австралии (1997).

Происходят поистине революционные изменения в области репродуктивных    технологий. В 1978 г. в клинике Борн-Холл (Кембридж, Англия) медикам удается в пробирке соединить яйцеклетку со сперматозоидом. Появляется на свет первый ребенок "из пробирки" - Луиза Браун.

В 1997 г. в Шотландии путем метода клонирования получают овечку Долли. В то же время, в 1980 г. французским ученым Э. Болье были изобретены особые абортивные таблетки RU-486, способные прерывать беременность на ранних сроках (40 дней после зачатия) без инвазивных процедур.

Новый уровень технологических возможностей человека поставил перед учеными новые этические проблемы, которые нужно было решать ежедневно на практике. Прежние этические системы оказались не в состоянии осмыслить возникшие проблемы с нравственной точки зрения. Возникла необходимость новой действенной элементарной этики, которая была бы действенной и могла использоваться на практике.

Стремление человечества найти обновленную систему моральных и духовных ориентиров, новый духовный потенциал нашла свое воплощение в новой междисциплинарной отрасли знания - биоэтике. В условиях быстрого распространения новых технологий, радикально меняющих не только жизнедеятельность, но и природу человека, биоэтика защищает фундаментальные человеческие ценности - право человека на жизнь, автономию и свободу выбора, обосновывая их этическими принципами благоговения перед жизнью и нравственной ответственности за все, что живет [1]. Ее целью является изучение условий, при которых возможно сохранение Жизни на земле.

 Современная биоэтика имеет 2 основных направления:

• медицинское - сконцентрировано вокруг отношений "врач-пациент", чаще всего это направление называют биомедицинской этикой или медицинской биоэтикой;

• экологическое - обосновывает ценность и права отдельных живых существ (биоцентризм) и природных экосистем, дикой природы, биогеоценозов и пр. (экоцентризм).

Существуют также такие направления как глобальная и феминистическая биоэтика. В центре внимания глобальной биоэтики - перенаселение планеты, истощение природных ресурсов, поиск новых источников энергии, парниковый эффект, опреснение морской воды и пр.

Феминистическая биоэтика стремится показать особую ценность духовного мира женщины и в то же время зависимость ее социального положения от традиций патриархального общества.

Основателем биоэтики является американский биолог-биохимик и ученый-гуманист Ван Ранселер Поттер (1911-2001), который в начале 70-х годов ХХ века вводит в научный обиход термин "биоэтика" и определяет ее основные направления . Многие годы он работал в Висконсинском университете (г. Мадисон, США) сначала профессором онкологии, а затем - заместителем директора лаборатории Мак-Ардла. В 50-е годы он одним из первых показал положительный терапевтический эффект комбинации ингибиторов клеточного роста и химиотерапии при лечении рака.

В.Р. Поттер становится достойным учеником и продолжателем идей американской экологической школы О. Леопольда (1887-1948) - известного американского природоохранника, писателя и общественного деятеля. В свое время Леопольд создал особую этику - этику земли и распространил ее действие не только на отдельные особи, но и на все виды и экологические сообщества [3]. Он полагал, что этика земли призвана утвердить право на существование в естественных условиях всего того, что составляет экосистему, а также изменить роль человека в биосфере, превратив его из завоевателя природы в полноправного представителя биологического сообщества. Вопреки традиционной точке зрения, новая этика провозглашает право каждого вида на существование, вне зависимости от его экономической ценности или полезности:

"Этика земли попросту расширяет пределы сообщества, включая в него почвы, воды, растения, животных, которые все вместе и объединяются словом "земля".

По мнению О. Леопольда, для становления новой этики "… достаточно одного: просто перестаньте считать бережное обращение с землей чисто экономической проблемой. Рассматривая каждый вопрос, ищите не только то, что экономически выгодно, но и то, что хорошо этически и эстетически. А хороша любая мера, способствующая сохранению целостности, стабильности и красоты биотического сообщества. Все же, что этому препятствует, дурно.

В.Р. Поттер также как и Леопольд считал, что применение этики не должно ограничиваться исключительно сферой человеческих отношений - ее следует распространить на всю биосферу как целое с целью регуляции вмешательства человека в область разнообразных проявлений жизни. В своей фундаментальной работе "Биоэтика: мост в будущее", опубликованной в 1971 году, этот тезис он обосновывает следующим образом: "Цель данной книги - внести вклад в будущее человеческого рода путем формирования новой дисциплины под названием Биоэтика. Если существуют "две культуры", которые, по-видимому, не способны к диалогу - наука и гуманитарное знание - и если это является одной из причин того, что будущее представляется скорее сомнительным, чем возможным, то все же мы можем построить "мост в будущее" при помощи этой новой дисциплины как моста между двумя культурами.

В.Р. Поттер стремился показать, что именно противостояние и противопоставление фундаментальных общечеловеческих моральных ценностей и ценностей науки становится одной из главных причин кризиса, угрожающего человечеству, существованию жизни на Земле.

Главная идея биоэтики состоит в том, что общечеловеческие ценности не должны рассматриваться отдельно от биологических фактов - человек все еще является частью природы, ему необходима здоровая пища, свежий воздух, чистая вода, дикие уголки природы, он не может существовать без животных, без лесов, рек и почвы, которые являются не только экологическими ресурсами, но и главным условием выживания человечества.

Сегодня эта проблема особенно остро стоит в связи с "опасностью знания", которым обладает современный человек, изобретший многочисленные биомедицинские, биохимические, военно-промышленные, сельскохозяйственные технологии, позволяющие вмешиваться в сами основы жизни на земле, новейшие компьютерные теле- и видео-технологии, изменяющие привычный стиль жизни и образ мышления человека.

Современное представление о том, как бороться с "опасным знанием" продолжает оставаться достаточно консервативным, так как отражает позицию, согласно которой выход из сложившейся ситуации состоит в получении еще больших знаний за счет интернационализации науки. Однако сами по себе знания не могут быть ни плохими, ни хорошими. Они становятся таковыми только в процессе применения их на практике. Даже успешное использование научных открытий может быть опасным и выступать как основание или разновидность тотального риска.

   Изученные факты, как основания новой концепции "опасного знания", позволили Поттеру сформулировать важный для развития цивилизации вывод о том, что решения, принимаемые человечеством на основе научно  обоснованных прогнозов, как правило, имеют краткосрочный характер и практически не учитывают интересы и потребности будущих поколений.

Этический вывод из этого очевиден - наука может создавать достаточно сложные и трудно прогнозируемые ситуации, последствия которых нельзя предвидеть, если не изменить присущий науке традиционный способ мышления и этическую оценку получаемых результатов.

Поэтому необходима особая наука - биоэтика, основанная на "любви к мудрости", наука выживания человечества и всего живого. Биоэтика "рождается из тревоги и критической озабоченности перед лицом научного и общественного прогресса". В современном мире она, в первую очередь, выполняет функции этики предостережения: в ее основе лежит страх человека и желание его предотвратить негативные последствия своей деятельности:

"Человечеству срочно требуется новая мудрость, которая бы являлась "знанием о том, как использовать знание", для выживания человека и улучшения его жизни. Концепция мудрости как руководство к действию и знание, необходимое для достижения социального блага и улучшения качества жизни, называется Наукой выживания. Я считаю, что эта наука     должна строиться на знании биологии и в тоже время выходить за границы ее традиционных представлений; включать в сферу своего рассмотрения наиболее существенные элементы социальных и гуманитарных наук, среди которых особое значение принадлежит философии, понимаемой как "любовь к мудрости".

Медицинская биоэтика представляет собой наиболее развитое в теоретическом отношении направление биоэтики. Сегодня зарубежные и отечественные исследователи в области медицинской биоэтики, теории и этики медицины, активно обсуждают важную для развития медицинской теории и практики проблему: какая этика должна прийти на смену этике Гиппократа? Очевидно, что сегодня традиционные медицинская этика и деонтология, основанные на учении Гиппократа, начинают сдавать свои передовые позиции, так как не соответствуют потребностям установления новой системы взаимоотношений медика и пациента, специалиста и общества, медицинского сообщества и системы здравоохранения в условиях интенсивного использования новейших биомедицинских технологий. Существует острая необходимость трансформации прежних представлений и создания не только новой медицинской этики, но такой этики, которая имела бы внутренний потенциал для своего развития и была основана не на одном, а на нескольких принципах. Может ли в качестве такой новой этики, формирующей мировоззрение и нравственные основы профессиональной деятельности врача, выступать биоэтика?

В бывшем Советском Союзе синонимом "медицинской этики" стало понятие "деонтологии" (от гр. deon - долг, logos - учение). Сближение этих двух понятий происходит в книге "Вопросы хирургической деонтологии" (1946) с легкой руки ее автора академика Н. Н. Петрова. В то время разработка проблем этики профессиональной деятельности советского врача в основном подменялась идеологизированной риторикой, ярким примером которой может служить брошюра Е. Барнштейна "Что должен знать врач-стахановец" (1938), где в качестве главной рекомендации предлагалось "выбросить на помойку пресловутую врачебную этику", а в основу деятельности советского врача поставить критику и самокритику. Заменяя термин "медицинская этика" незнакомым термином "деонтология", Н.Н. Петров освобождает его от негативных идеологических коннотаций и тем самым привлекает внимание общественности к актуальным этическим проблемам медицины.

В послевоенный период и вплоть до настоящего времени активно обсуждаются и доказываются преимущества и отличия медицинской деонтологии от традиционной медицинской этики. Мы не можем согласиться с подменой этики деонтологией, которая, в лучшем случае может рассматриваться лишь как ее часть. Деонтология содержательно значительно уже этики как таковой. Например, Кодекс медицинской деонтологии строится на таких выражениях как "врач должен", "обязан", "не может", "ему запрещено" . Деонтология включает определенные нормы, предписания, запреты, которым должен следовать медицинский работник или врач. Профессор А.П. Зильбер в своей книге "Этика и закон в медицине критических состояний" метафорически сравнивает этику со звучанием симфонического оркестра и полифонией его отдельных инструментов, а деонтологию - с духовым оркестром, исполняющим марши, которые заставляют слушателей жить в едином ритме, порыве, чувстве, тогда как симфонию каждый воспринимает индивидуально.

Медицинская этика, в отличие от деонтологии не только отвечает на вопрос "Как", но и "Почему?": "Почему нужно поступать определенным образом?", "Какой смысл и какие ценности утверждаются тем или иным  поступком?" и т.п. Большинство ученых, исследующих проблемы медицинской этики, придерживаются крайних, полярных точек зрения.

Одни считают, что для регуляции и оценки деятельности врача и его отношений с пациентами достаточно только тех принципов и ценностей, которые воплощены в общечеловеческой морали или в христианской этике. Другие же, абсолютизируя специфику медицинской деятельности, сводят медицинскую этику к медицинской деонтологии, представляющей собой "Прокрустово ложе" - достаточно жесткий свод этических правил и установок врачебной деятельности.

Современная медицина является сложной социокультурной системой, которая имеет дело с трансисторическими и транскультурными явлениями человеческой жизни (здоровье, жизнь, рождение и смерть, болезнь, выживание и сохранение человека). Все, без исключения, люди являются участниками процесса воспроизводства этих феноменов (как особого рода ценностей) и таким образом вступают в постоянные, но каждый раз специфические отношения с медициной. Именно это и позволяет говорить, о том, что медицинская этика, как форма оценки человеческих отношений, не может быть только сводом профессиональных правил и запретов. Она регулирует и оценивает отношения людей в более широком - религиозном, классовом, этнонациональном, политическом и др. контекстах - поэтому ограничение нравственной проблематики медицины специфическими клиническими отношениями либо отношениями "врач-пациент" неправомерно.

Многие ученые (Р. Витч, Т. Бошам и Дж. Чайлдресс, А.Я. Иванюшкин, Б.Г. Юдин и др.) отмечают, что медицинская этика, основанная на традициях этики Гиппократа, сегодня не отвечает духовно-интеллектуальным, политическим и экономическим особенностям и запросам развития современного общества. Английский ученый-биоэтик Р. Витч причины такого несоответствия усматривает в том, что:

• традиционная медицинская этика - это корпоративная этика, действие которой ограничивается преимущественно рамками соответствующего профессионального общества;

• этика Гиппократа построена на идее патернализма (от лат. pater - отец), который предписывает и позволяет врачу выступать в качестве "отца", наставника, непререкаемого авторитета по отношению к пациенту (либо медицинской корпорации по отношению к обществу);

• принцип "не навреди" не является достаточным для регуляции отношений врача и пациента (медицинского сообщества и общества в целом), так как не отвечает потребностям этического нормирования в связи с разработкой и применением глобальных биомедицинских технологий;

• гиппократова этика не содержит достаточных оснований для утверждения принципа уважения автономии пациента, интересы врача превалируют над интересами пациента .

Показательные и трагические уроки Нюрнберга свидетельствуют о том, что этико-нормативное регулирование деятельности ученых (как теоретиков, так и практиков) не может осуществляться исключительно профессиональными сообществами (например, медицинскими), ограниченными законами и юридическими нормами отдельных государств.

Глобальный характер проблем, стоящих перед человечеством - выживание в условиях экологического кризиса, борьба с неизлечимыми болезнями, предотвращение насилия и агрессии по отношении к человеческой личности, мониторинг за соблюдением гражданских прав особо уязвимых групп населения - детей, женщин, стариков - требует создания международных норм и правил, регламентирующих проведение биомедицинских исследований и медицинскую практику и определяющих, в конечном счете, принципы и содержание медицинской этики.

Такие документы должны основываться на биоэтическом мировоззрении, которое позволяет достаточно широко, в междисциплинарном контексте, оценивать возможные пользу и вред разработки и использования новых научных программ и технологий, результаты и последствия   научно-технического прогресса. В третьем тысячелетии этика, основанная на приоритете принципа "не навреди", не может быть универсальной и разрешить стоящие перед человечеством нравственные проблемы комплексного характера.

Различные области применения новых биомедицинских технологий дают множество примеров, когда решение нравственных дилемм в рамках традиционной медицинской этики невозможно. Так, сегодня широко применяются репродуктивные технологии, позволяющие бездетным супружеским парам иметь собственного ребенка при помощи суррогатной матери. Как рассматривать действие принципа "не навреди" по отношению к младенцу, которого забирают (на вполне законных основаниях) у его негенетической, но физиологической матери? Имеем    ли мы моральное право лишать такую мать естественных материнских чувств и потребности заботиться о выношенном и рожденном ею ребенке?

Достаточно ли у нас оснований утверждать, что мы не вредим, забирая органы у умершего человека-донора для спасения еще живых? Является ли вредом разрешение безнадежно больному человеку окончить свою жизнь так, как он этого хочет (эвтаназия)?

В современной медицине трудно обнаружить такие области, которых не воздействием традиционные проблемы медицинской этики трансформируются в проблемы биоэтики.

Биоэтика пытается осмыслить этические проблемы с различных точек зрения, позиций и мировоззренческих оснований. Ее синкретический и многоуровневый характер дает возможность "маневра" в выработке нравственных позиций и принятия моральных решений не только в непростых ситуациях применения биомедицинских технологий, но и в определенном - философском, социокультурном, медицинском контексте.

Биоэтика предлагает ряд новых этических принципов и правил для регуляции деятельности ученого и клинициста-практика. Принципы биоэтики возникают из необходимости соединения ценностей объективного знания и универсальных духовных ценностей человеческой культуры, при этом человек выступает целью, а не средством развития науки и общества.

В отечественном и западном социокультурном пространстве наибольшее признание и распространение получила система американских ученых Т.Л. Бошама и Дж. Ф. Чайлдресса, состоящая из четырех взаимосвязанных принципов:

* автономии ;

* не навреди ;

* благодеяния ;

* справедливости .

Кроме названных принципов была предложена система их дополняющих правил (требований): правдивости, приватности, конфиденциальности, верности , информированного согласия.

   Сегодня биоэтика, на наш взгляд, является достойной альтернативой "научной" парадигме, той концепции образования, которой присущи стремление к структурно-функциональному анализу, бинарности, технизации мышления. В течение последних 20 лет в развитых странах мира биоэтика является одной из важных составляющих высшего образования медиков, биологов, философов, социологов. "Этика жизни" рассматривается как попытка расширения пред- и постдипломного образования до горизонта осмысления глобальных проблем человечества, своеобразная подготовка новой генерации к комплексному восприятию возникающих этических проблем в эру технологий и стихийных рыночных отношений, глобализации и интернационализации экономики, политики, образования и пр. Биоэтика становится мировоззренческим основанием, идеей и духом нового образования - она призывает творить новые этические смыслы и принципы, исходя из главной ценности – ценности Жизни и всего живого на земле. Следуя этой цели, биоэтика воспитывает уважение к плюрализму мнений, взглядов, установок, признает важным отсутствие догматичности в изложении материала, учит преодолевать собственные предубеждения и предрассудки. Она выступает как основание нового образования: "уважение к жизни" призывает к живым дискуссиям, обсуждению конкретных этических ситуаций и дилемм, апеллирует к нравственной позиции самого студента, его собственному отношению к проблеме. Представление о моральном превосходстве философии над естественными или точными науками сегодня дань истории; с другой стороны, медик, не знающий, что такое эвтаназия, хосписы, социальная помощь, выглядит архаично. Передозировка "узкой специализацией" и "профессиональная" нечувствительность к иным способам познания мира - издержки прежней парадигмы образования, опасные как для самого специалиста, неспособного в нынешних условиях быстро переквалифицироваться, получить необходимые обществу навыки, адаптироваться к вновь возникшим социальным условиям, изменениям на рынке труда; и с другой стороны - узкая специализация - нежелательна и для самого общества, которое внезапно осознало, что ему больше не нужны ни чистые физики, ни искренние лирики, ни исключительные   теоретики, ни стопроцентные практики, не способные понять академических ученых. Доказательство тому - взрыв новых биомедицинских технологий в последней трети ХХ века, возрастание роли социологии, психологии, культурологи в обществе, возникновение междисциплинарных социальных институтов, таких, например, как этические комитеты, глобальной биоэтики, валеологии, синергетики.

Биоэтика вооружает медиков знанием, как специфических вопросов медицинской этики, так и способностью к системному анализу, вырабатывает привычку рассматривать проблемы в междисциплинарном и социокультурном контексте, при этом развивает воображение, практические навыки и моральную ответственность за принимаемые этические решения, а также чувства эмпатии и сострадания к людям, животным, природе.