Тема 10. Этико-правовые проблемы эвтаназии.

1. Этико-философские аспекты жизни и смерти. Различные критерии смерти.

2. Эвтаназия как моральная и правовая проблема медицинской деятельности.

3. Морально-нравственное оправдание и не оправдание эвтаназии. Современное противопоставление права личности: "право на смерть" или "право на жизнь".

4. Проблемы альтернативы эвтаназии: хосписное движение, паллиативная помощь.

В переводе с греческого “эвтаназия” — это “благая смерть” (от греч. эв — хорошо, танатос — смерть). Впервые термин был использован в XVI-м веке Фрэнсисом Бэконом для обозначения “легкой”, не сопряженной с мучительной болью и страданиями смерти, могущей наступить и естественным путем. Как отмечал Бэкон: “Долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнью…”. В XIX веке эвтаназия стала обозначать “умерщвление пациента из жалости”. В годы третьего рейха в фашистской Германии принудительной эвтаназии, то есть попросту убийству, подвергали в целях “очищения расы” пациентов психиатрических клиник. А во второй половине XX века в мире вновь развернулась дискуссия вокруг легализации эвтаназии уже из соображений гуманизма. Однако мировое сообщество в целом не поддержало подобное понимание гуманности в отношении больных. Законодательства практически всех стран мира солидарны в том, что с правовой точки зрения эвтаназия недопустима. Исключение составляет Северная территория Австралии, где эвтаназия официально разрешена законом. В Голландии по каждому факту эвтаназии возбуждается уголовное дело, которое затем закрывается за отсутствием состава преступления. Кроме того, в штате Орегон (США) не подвергается уголовному преследованию медицинские консультации пациенту, намеревающемуся совершить самоубийство; в этом американском штате врач может выписывать пациенту, но не давать сам, вызывающие смерть препараты .

В России эвтаназия запрещена. Согласно 45-й статье “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” эвтаназия представляет собой “удовлетворение медицинским персоналом просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни”. Как далее формулирует 45-я статья, “лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации”.

Однако, согласно 33-й статье “Основ” гражданин “имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения”. Согласно этой статье, при отказе “гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником”. Возникает вопрос: не противоречит ли статья 45-я, запрещающая эвтаназию, статье 33-й, санкционирующей возможность отказа от медицинского вмешательства? Нет, не противоречит, ибо при внимательном рассмотрении выясняется, что простой отказ от медицинского вмешательства не входит в смысловой объем понятия эвтаназии. Согласно 45-й статье, уголовно наказуемая эвтаназия всегда мотивирована желанием ускорить смерть больного.

По мнению правоведов, 33-я статья постулирует, что “право на отказ от медицинского вмешательства — субъективное законное право пациента, которое может быть реализовано путем отсутствия согласия на медицинское вмешательство”. В то время как “эвтаназия — это сочетание индивидуальной меры свободы одного человека и обязанности другого” — медицинского работника .

Так называемая “недобровольная” или “принудительная” эвтаназия, при которой пациента умерщвляют, даже если он не выражал просьбы об ускорении его смерти, однозначно квалифицируется законодательством РФ как убийство. В последнем случае в равной мере преступными являются как активные действия медперсонала, направленные на причинение смерти (т.н. “активная недобровольная эвтаназия”), так и неоказание необходимой помощи (т.н. “пассивная недобровольная эвтаназия”). Следовательно, согласно российскому законодательству, т. н. “недобровольная” или “принудительная” эвтаназия эвтаназией в собственном смысле слова не является, поскольку не учитывает волеизъявление больного; т.н. “принудительная эвтаназия” — это форма убийства.

Уникальность ситуации, в которой оказалась современная цивилизация, в том, что дехристианизация культуры происходит на фоне достижений научно-технического прогресса, благодаря которому медицина вышла на уровень управления глубинными процессами человеческой жизни. Так развитие реаниматологии привело к тому, что у врачей появилась возможность поддерживать жизнедеятельность человеческого организма в течение длительного времени, что, в свою очередь, поставило медицинское сообщество перед необходимостью выработать новое представление о том, что такое смерть человека. Помимо традиционных критериев смерти — остановка сердца и прекращение дыхания — появился критерий смерти мозга.

В.Ф. Кондратьев определяет этот критерий смерти так: “Смерть мозга - это необратимое, определяемое глобальной деструкцией мозга исключение возможности обеспечения мозгом осознанного контакта индивидуума с окружающей средой (и даже бессознательного существования во "внутреннем мире"), его реакций на внешние воздействия, осуществляемых путем рефлексов, замыкающихся через головной мозг, и обеспечения основных жизненных функций - самостоятельного дыхания, поддержания артериального давления и гомеостаза в целом. Поэтому организм в состоянии смерти мозга неминуемо обречен на смерть в традиционном понимании - в том числе и на остановку сердца” .

Согласно Инструкции Минздрава РФ диагноз смерти мозга устанавливается специальной комиссией, куда входят реаниматолог-анестезиолог и невролог с опытом работы не менее пяти лет, а также могут быть приглашены иные специалисты в этой области с пятилетним стажем работы. Важно то, что в комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Назначает состав комиссии и утверждает протокол заведующий реанимационным отделением или, в его отсутствие, ответственный дежурный врач учреждения. Сама процедура установления диагноза подробно описана в инструкции, в которой дан комплекс клинических критериев смерти мозга и пошаговая регламентация действий врача.

Проблема в том, что каждый раз это решение требует не только исполнения всех положенных предписаний, но и накладывает особую ответственность: в случае ошибки прекращение реанимационной помощи равносильно непреднамеренному убийству. Ситуация осложняется тем, что установление диагноза всегда носит вероятностный характер. Более того, как отмечает профессор Б.Г. Юдин, говоря о коматозных больных, этот период между состоянием “определенно жив” и “определенно мертв” следует называть “зоной неопределенности”. В этой ситуации именно врачи принимают окончательное решение о продлении жизни или констатации биологической смерти пациента. И здесь подстерегают две опасности:

Во-первых, возникает соблазн из тех или иных побуждений механически поддерживать жизнь тела человека, у которого констатирована смерть мозга.

Во-вторых, коль скоро современные технологии позволяют управлять процессом умирания, возникает другой соблазн — из тех или иных побуждений ускорить смерть тяжело больного человека, произвести эвтаназию.

Коль скоро вопрос о достойной смерти оказывается в центре внимания медицинского сообщества в целом, необходимо выявить позиции, как сторонников эвтаназии, так и ее противников, определить мировоззренческие основы этих подходов и проанализировать последствия возможного возвращения эвтаназии в наш мир. Так какие же аргументы приводят сторонники “ускорения смерти” больных?

Сторонники эвтаназии утверждают, что коль скоро медицина призвана облегчать страдания больных, то в тех случаях, когда анестезия уже не может помочь, умерщвление больного — это проявление милосердия, то “последнее лекарство”, которое должно быть ему дано. Эвтаназия осмысляется здесь как “правильное лечение”, направленное на устранение непереносимых болей.

В основу этого аргумента заложено убеждение в ложности религиозного представления о том, что жизнь — это высший дар и человек не вправе распоряжаться тем, что ему не принадлежит. Сторонники эвтаназии исходят из того, что право на жизнь, декларируемое современной цивилизацией, предполагает и право человека самому определять время своей смерти; врачи же обязаны обеспечить больному человеку реализацию этого права. Как отмечает Силуянова “Эвтаназия становится практически работающим принципом, если собственные ценности личности совпадают с такой ценностью современной цивилизации, как право на предельную самодетерминацию личности” .

Таким образом, данный аргумент сторонников эвтаназии обусловлен принятием исходного постулата об отсутствии Бога или иного высшего начала, дающего человеку жизнь.

Сторонники эвтаназии обращают внимание на то, что просьба больного об ускорении смерти может быть вызвана альтруистической мотивацией. В этом случае больной считает, что он обязан перестать быть обузой для ближних. У него не исчезает желание жить, но он преодолевает его, чтобы не обременять родственников и медперсонал заботами о нем самом. По точной формулировке И.В. Силуяновой, “забота о близких поглощает его индивидуальную волю к жизни” .

Для сторонников этого аргумента достоинство жизни определяется ее качеством. Если жизнь не приносит наслаждений, если она сопровождается ощущением дискомфорта и это ощущение нарастает, такую жизнь нельзя считать достойной. Тем более нельзя считать достойным жизни мучительный процесс умирания. Поскольку такая жизнь не удовлетворяет запросы личности, она не имеет смысла и от нее следует избавиться. Гедонистическая жизненная установка редуцирует смысл жизни к переживанию удовольствий, а тем самым подвигает к самоубийству тех, для кого комфорт уже недостижим.

Сторонники эвтаназии убеждены в том, что легализация эвтаназии позволит сократить затраты на лечение безнадежных больных и направить эти средства на другие, более значимые для общества цели. Кроме того, ускоряя смерть терминальных больных, медицина сможет лучше обслуживать тех, у кого больше шансов на выздоровление. Таким образом, полагают сторонники эвтаназии, легализация эвтаназии позволит воплотить принцип справедливости.

Несмотря на все различия, они сходятся в одном — в отрицании исключительности и трансцендентности человеческой личности , а “когда отсутствует эта ценность, тесно связанная с утверждением существования личного Бога, произвол одного человека в отношении другого может либо осуществляться главой абсолютистского государства, либо быть связан с притязаниями индивидуализма” . В законодательствах всех стран мира за малым исключением подобные идеи оцениваются как бесчеловечные, а действия, направленные на ускорение смерти больного квалифицируются как преступные.

Доводы против эвтаназии

1. Впервые в истории медицины этот подход был сформулирован в

Клятве Гиппократа. Он заключается в том, что само понятие врача исключает намерение причинить больному смерть. Коль скоро целью врачевания является человеческая жизнь, у врача нет никаких оправданий, если свои знания он будет использовать для того, чтобы ее оборвать.

2. Случаи самопроизвольного излечения

Этот аргумент противников эвтаназии основан на данных статистики, согласно которым даже при терминальной болезни возможны случаи самопроизвольного излечения или перехода в состояние стойкой ремиссии.

Коль скоро врач обязан использовать все средства для спасения жизни больного, то одним из таких средств является само время. Пока больной жив, есть надежда, что проявят себя те внутренние резервы организма, которые пока неизвестны науке, но могут сыграть свою роль в выздоровлении больного. Кроме того, может быть выявлена ошибочность диагноза или, может быть, все же удастся подобрать для больного подходящую ему методику лечения. Наконец, не исключено, что медицинская наука справится с данным заболеванием, появятся лекарства или подходы, до которых больному нужно просто дожить.

3.  Адаптационные возможности человека (из опыта военной медицины)

Этот аргумент противников эвтаназии говорит о том, что даже если качество жизни человека ухудшается, это не означает, что он не сможет адаптироваться и найти себя в новой жизненной ситуации. Как отмечает И.В. Силуянова, “практика военных врачей свидетельствует о способности человека приспособляться к жизни, несмотря на инвалидность (ампутация ног, рук). Адаптация и новое качество жизни, как правило, приводило большинство из них к негативной оценке своих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти” .

4.  Угроза развитию медицины

Этот аргумент противников эвтаназии всецело прагматичен: легализация эвтаназии пресечет развитие медицинской науки. Дело в том, что мотор современной медицины — это реаниматология и смежные направления медицинской науки. Но борьба за жизнь пациента всегда была одной из самых затратных сфер медицины. Сюда привлекаются огромные средства, но именно поэтому здесь и совершаются открытия. Если же врачам позволят избавляться от трудных больных, если смерть получит статус “последнего лекарства”, реанимация утратит всякий смысл: умертвить больного гораздо дешевле, чем спасать его жизнь.

Таким образом, легализация эвтаназии может привести к переориентации медицины, которая в этом случае превращается в отрасль смертеобеспечения. Принятие смерти как вида медицинского лечения может оказаться мощным препятствием на пути медицинского прогресса.

Доводы психологического подхода против эвтаназии базируется на данных психологии: терминальная болезнь может иметь высший смысл; просьба об эвтаназии может быть просьбой о помощи; опасность индуцирования врача; желание “облегчить страдания” может быть скрытым проявлением эгоизма; реальность “легкой смерти” отнюдь не легкая; для врача эвтаназия может стать непоправимой ошибкой; существуют границы ответственности медицинского сообщества; легализация эвтаназии подорвет доверие к деятельности врача.

Легализация эвтаназии повлечет за собой криминализацию медицины. Законодательный запрет эвтаназии предохраняет общество от подобных соблазнов.

Все религиозные конфессии выступают против эвтаназии.

Хосписное движение.

Причина появления хосписного движения в целом известна: умирание — это особое время человеческой жизни и медицина должна помочь человеку по-человечески умереть. Эта задача решается в хосписе не только за счет дополнительного внимания и качественного ухода, но и благодаря личностному отношению к каждому пациенту. Поэтому, в частности, в хосписах не ограничивают применение анестезии сугубо медицинскими задачами купировать боль. Задача не в том, чтобы боль стала переносимой. Задача в том, чтобы пациент не ощущал дискомфорта. Поэтому здесь допустимо применение большего количества обезболивающих средств, чем в обычных больницах. Хотя последнее может косвенно привести к ускорению смерти пациента, однако это не является нарушением врачебной этики, поскольку служит тому, чтобы сохранить человеческое достоинство больных и возможность личностного общения.

При хосписах всегда действуют часовни или храмы, однако никого не принуждают к вере. Общение с Богом — личное дело каждого. Насилие здесь недопустимо.

От пациента не скрывают правду о диагнозе, если только он сам не просит об этом. Но сообщают ему об этом не в лоб, не причиняя психологической травмы, но обращаясь за помощью к опытным психотерапевтам и специально подготовленным врачам.