Шишко Г.А., Устинович Ю.А.

Кафедра неонатологии и медицинской генетики

Г.А. Шишко, Ю.А Устинович

Современные подходы к ранней диагностике

И лечению бронхолегочной дисплазии

(учебно-методическое пособие для врачей)

Минск 2006

УДК 616.233-053.36 + 616.24-053.36 (075.8)

ББК 57.33 я 7

Ш 66

    Авторы: профессор Г.А. Шишко, доцент Ю.А. Устинович

    Рецензенты: доктор мед. наук, проф. А.В. Сукало,

                          доктор мед. наук, проф. Т.Н. Войтович

Шишко Г.А., Устинович Ю.А.

Современные подходы к ранней диагностике и лечению бронхолегочной дисплазии : учебно-методическое пособие для врачей / Г.А. Шишко, Ю.А. Устинович.- Мн.: БелМАПО, 2006. – 25 с.

ISBN 

Отражены современные представления о бронхолегочной дисплазии, этиологических факторах, патогенезе, клинической картине, диагностических критерия и принципах лечения детей с указанной патологией в зависимости от стадии заболевания.

Издание предназначено для врачей-неонатологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов отделений и палат интенсивной терапии для новорожденных.

Введение

Бронхолегочная дисплазия (БЛД), (Bronchopulmonary dysplasia (BPD), представляет собой хроническую легочную болезнь (chronic lung disease (CLD), которая развивается у недоношенных детей, получающих лечение кислородом и вентиляцией легких положительным давлением.

Бронхолегочная дисплазия впервые описана в 1967 году Уильямом Норсвеем (Northway) по совокупности клинических, рентгенографических и гистологических изменений легких недоношенных детей, которые болели респираторным дистресс-синдромом (РДС) и получали лечение с использованием кислорода и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

У.Норсвей описал БЛД как патологическое состояние, характеризующееся эмфиземой, фиброзом и бронхиолитом, и клинически проявляющееся тахипноэ, гипоксемией, гиперкапнией, ретракцией межреберий и подреберий из-за аномальных легочных свойств.

Появление этого термина явилось результатом наблюдения за группой (32 чел.) глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелую БГМ и нуждающихся в кислородотерапии с помощью ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) в возрасте старше одного месяца. У всех этих детей отмечались грубые фиброзные изменения в легких.

Для БЛД характерны следующие нарушения легочных свойств:

¾  Снижение compliance (эластичности легочной ткани);

¾  увеличение resistance (динамического сопротивления дыхательных путей);

¾  длинная временная константа;

¾  увеличение анатомического мертвого пространства;

¾  увеличение функциональной остаточной емкости легких (следствие эмфиземы);

¾  аномальное вентиляционно-перфузионное соотношение

¾ повышенная реактивность бронхов

¾ обструкция бронхов

и, как следствие вышеназванного – нарушенный газообмен, низкий дыхательный объем, увеличение частоты дыхания, низкое Pa O₂, накопление СО₂.

БЛД обычно может возникнуть при лечении РДС у недоношенных новорожденных с помощью ИВЛ, но также и у детей, требующих проведения ИВЛ по другим причинам. Среди таких причин следует отметить симптоматически открытый артериальный проток (СОАП), пневмонию, диафрагмальную грыжу, меконеальную аспирацию, апноэ недоношенного. Частота развития БЛД значительно вариабельна в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении ребенка. Чем меньше гестационный возраст и вес при рождении, тем чаще у таких детей развивается БЛД. К примеру, Н.П. Шабалов приводит такие цифры: у детей с весом при рождении до 750г БЛД развивается в 75% случаев. Среди детей до 1000г – до 44%, у детей от 1000 до 1500г – в 3 – 16%, а более 2кг – у 1%.

Приведенная ниже таблица демонстрирует изменения свойств легких недоношенного новорожденного ребенка с РДС в процессе формирования БЛД.

По данным результатов работы современных перинатальных центров ДБЛ редко развивается у детей с массой тела при рождении более 1200 г и гестационным возрастом более 30 недель. Антенатальное использование глюкокортикостероидов для профилактики РДС, ранняя сурфактантная терапия и мягкие, щадящие режимы ИВЛ с использованием современных вентиляторов снижают тяжесть поражения легких, особенно у более зрелых детей.

Следует отметить, что частота развития БЛД по данным различных перинатальных центров существенно варьирует, что объясняется использованием различных подходов к постановке диагноза (диагностических критериев). Среди пациентов, получавших сурфактантную терапию по поводу РДС, данные о формировании БЛД разнятся от 17% до 57%. Следует констатировать факт, что улучшение выживаемости глубоко недоношенных детей с чрезвычайно низкой массой тела при рождении, связанное, в том числе и с использованием препаратов сурфактанта, делает проблему БЛД актуальной во всем мире. В то же время рутинное использование сурфактанта, совершенствование перинатальных технологий дали свои положительные результаты. Современные исследователи констатируют факт, что за последнее десятилетие тяжесть течения БЛД претерпела заметные изменения в сторону более легких («мягких») форм.

ЭТИОЛОГИЯ.

В настоящее время определена целая группа причин, играющих роль в формировании БЛД. В историческом плане изначально главенствующую роль в формировании БЛД отводили высокому проценту кислорода при проведении ИВЛ (при высокой концентрации кислород, будучи химически активным веществом, «обжигает» легкие ребенка; далее события развиваются по обычному сценарию: повреждение Þ воспаление Þ репарация посредством пролиферации фибробластов).

В дальнейшем было обращено внимание на более высокую частоту формирования БЛД при использовании высоких величин «пикового» давления (давления на вдохе) во время проведения ИВЛ. Баротравма, приводящая к микроскопическим разрывам тканей дистальных отделов легких, также выступает индуктором воспалительного ответа. В последние годы тенденция к модифицированию методик ИВЛ с использованием volume-вентиляции с малыми вместо больших дыхательными объемами, привела к появлению термина «волюмотравма». Волюмотравма предполагает повреждение легких дыхательным объемом. В 1984 году Акерман (Ackerman) продемонстрировал, что разрыв альвеолярных и бронхиолярных протоков приводят к интерстициальной эмфиземе, которая значительно увеличивает риск развития БЛД.

Дополнительными, но не менее важными факторами, предрасполагающими к развитию БЛД, служат: незрелость легких, отек легочной ткани вследствие СОАП или избыточного назначения жидкости, дефицит антиоксидантных систем (дефицит ферментов антиоксидантной защиты, витаминов А и Е).

Несколько подробнее остановимся на развитии легких ребенка, поскольку уже указывалось, что частота и степень тяжести БЛД тесно коррелирует с гестационным возрастом, т.е. со зрелостью легких новорожденного.