Профилактика и лечение БЛД.

Бронхолегочная дисплазия является крайне трудно поддающимся лечению заболеванием. Лечение длительное, сложное, многокомпонентное и, к сожалению, нередко безуспешное. Как и большинство других болезней БЛД легче предупредить, чем потом лечить.

Все используемые меры по профилактике БЛД можно сгруппировать в несколько моментов, на которых следует остановиться подробнее.

1. Фармакологическое ускорение созревания легких.

Пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома ускоряет созревание системы синтеза сурфактанта и является одним из эффективных методов снижения частоты и тяжести этого заболевания. Рождение ребенка без РДС позволяет избежать ИВЛ, т.е. необходимости травмировать его легкие механически (положительное давление) и химически (О₂).

Следует отметить, что целый ряд веществ влияет на скорость созревания легких. Ускоряют созревание легких плода: глюкокортикоиды, адренокртикотропный гормон (АКТГ), тироидные гормоны, героин, аминофиллин, g-интерферон, цАМФ, эпидермальный фактор роста. Замедляют созревание легких: инсулин, барбитураты, пролактин, тестостерон (мужской пол плода), гипергликемия.

Одним из наиболее распространенных методов пренатальной профилактики РДС является кортикостероидная терапия, стимулирующая синтез сурфактанта в легких плода. Дексаметазон вводят по 8 мг в/м – 2 инъекции с промежутком 12 часов или по 4 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 дней. В мировой практике в настоящее время более широко используют Бетаметазон – 12 мг в/м дважды с интервалом 24 часа, или по 6 мг в/м четырехкратно с интервалами по 12 часов.

Показаниями для назначения служат: беременность 24-34 недели, при которой ожидаются преждевременные роды не ранее, чем через 24 часа; беременность более 34 недель с доказанной незрелостью легких.

Имеются побочные эффекты глюкокортикоидов: возможное угнетающее действие на рост легких и мозга плода, угнетение функции надпочечников плода и матери, повышенный риск развития инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных, риск отека легких у беременных женщин при одновременном применении b2-адреномиметиков, повышение уровня глюкозы в плазме крови, как матери, так и плода. Применение кортикостероидов для пренатальной профилактики РДС ограничено в случаях тяжелого гестоза матери, недостаточности плаценты, преждевременном излитии околоплодных вод, сахарном диабете.

Абсолютные противопоказания для глюкокортикоидной профилактики: хорионамнионит, язвенная болезнь, туберкулез.

Одним из альтернативных препаратов, используемых для пренатальной профилактики РДС, является метаболит бромгексина – амброксола гидрохлорид (препарат «Мукосольван»). Это вещество хорошо проникает через плаценту, не обладает тератогенным эффектом и имеет низкую токсичность. «Мукосольван» вводится матери внутривенно капельно медленно (за 4 часа) в дозе 1000 мг в 250-500 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение трех дней подряд, но не более чем за 5 дней до родов. Повторное проведение курса возможно не ранее, чем через 14 дней.

Использование тироидных гормонов для пренатальной профилактики РДС находится в стадии изучения.

2. Рациональная этиопатогенетическая терапия РДС у недоношенного новорожденного подразумевает использование препаратов экзогенного сурфактанта. Этим достигается снижение тяжести и длительности заболевания. Следовательно, сокращается длительность ИВЛ и О₂-терапии в целом.

Опыт нашей работы показал оправданным использовать параллельно с сурфактантной терапией РДС препараты амброксола гидрохлорида. Они имеют широкий диапазон терапевтического действия, суточная доза может достигать 10 мг/кг в виде пролонгированной инфузии. Курс: 5-7 дней.

3. Подбор оптимального уровня респираторной помощи ребенку.

В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода. Клиническая ситуация, в которой у недоношенного ребенка имеется дыхательная недостаточность, не полностью купируемая ингаляцией теплой, увлажненной кислородо-воздушной смеси, должна решаться в пользу начала спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД). Раннее начало СДППД часто позволяет ограничиться этим уровнем, остановить прогрессирование РДС и избежать необходимости проведения ИВЛ. При проведении ИВЛ необходимо стремиться ограничиться минимально достаточным уровнем пикового давления и минимально достаточной концентрацией кислорода.

РЕЕР используется для поддержания функциональной остаточной емкости легких и оптимизации compliance. Слишком высокое РЕЕР может вызвать баротравму, уменьшить сердечный выброс, нарушить легочной кровоток, увеличить мертвое пространство и снизить compliance.

Корректность оказания респираторной помощи подразумевает постоянный мониторинг ее адекватности. Для этого используются анализы газового состава крови и кислотно-основного состояния, данные пульсоксиметрии. Необходимо поддерживать рН 7,25-7,40 mmHg, pCO₂ 45-46 mmHg, pO₂ 50-70 mmHg, SaO₂ 93-95%.

В 1996 году Бернштейн (Bernstein) сравнил синхронизированную перемежающуюся механическую вентиляцию легких SIMV с несинхронизированной – IMV у недоношенных детей с РДС. Дети с массой тела менее 1000 г, вентилировавшиеся с помощью SIMV имели меньше осложнений в виде БЛД. Имеющиеся данные о сопоставлении традиционной ИВЛ и высокочастотной ИВЛ (HFV) в плане снижения риска развития БЛД противоречивы. Одни исследователи (Bernstein) не находят достоверных различий, другие (Keszler, 1997) отмечают, что корректное использование HFV, при котором следует избегать гипокарбии, может снизить риск развития БЛД и отдаленных последствий со стороны ЦНС.

Особую проблему представляет перевод ребенка с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Процесс длительный, предполагает медленное снижение параметров вентиляции, перевод ребенка на СДППД через интубационную трубку, затем через назальные канюли. Параллельно назначаются метилксантины для стимуляции дыхательной активности и увеличения контрактильности дыхательной мускулатуры.

При длительно сохраняющейся зависимости от высоких концентраций кислорода, жестких параметров ИВЛ, часто встает вопрос об обеспечении достаточной кислородной емкости крови. До настоящего времени не определен идеальный уровень гемоглобина для критически больных новорожденных детей. Вопрос о целесообразности трансфузии эритроцитов рассматривается при уровне гематокрита ниже 30%. Тенденция последнего времени заключается в стремлении к минимизации гемотрансфузий. В качестве альтернативных методов, предупреждающих анемизацию недоношенных детей, используются эритропоэтин (50 ЕД/кг три раза в неделю, длительным курсом) и препараты железа, а также микрометодики лабораторных исследований, ограничивающие объем крови, забираемой для анализов.

4. Корректное поддержание водного балансаи энергетическое обеспечение. Контроль водного баланса сводится к ограничению жидкости до 90% ЖП. Избыточная гидратация приводит к нарастанию отечности легочной ткани, ухудшению газообмена. Следующим вынужденным нашим действием будет ужесточение параметров ИВЛ, т.е. дополнительная травматизация легких. При наличии у пациента СОАП, возросший легочной кровоток может более значительно влиять на содержание воды в легких, увеличивая интерстициальный отек. В мировой практике в такой ситуации отдают предпочтение раннему хирургическому лигированию, что улучшает легочную функцию (газообмен), тем самым, снижая необходимость в высоких Pin и FiO₂. Этим уменьшается риск развития БЛД.

Без хирургического лечения период интерстициального отека легких может продолжаться даже несколько месяцев, поддерживаемый инфекцией.

С ранних стадий формирования БЛД дети нуждаются в повышенном энергетическом обеспечении. Парентеральное питание с первых дней жизни призвано предупредить катаболический статус. Полноценное парентеральное обеспечение белком, углеводами, жиром, витаминами и микроэлементами критически важно для ограничения дальнейшего повреждения легких и создания условий для репарации. Показана ранняя постановка глубоких венозных линий. Количество белка постепенно наращивается до уровня 3-3,5 г/кг/сут. Раннее назначение и быстрое наращивание подачи липидов опасно гипербилирубинемией и депонированием липидов в сосудах легких. Избыточное назначение углеводов в погоне за калориями увеличивает потребление кислорода и продукцию СО₂. У недоношенных детей потребности в кальции и фосфоре значительно выше, чем у доношенных, поскольку их запасы формируются в последнем триместре беременности. Это необходимо учитывать при составлении программ инфузионной терапии, особенно, если используются диуретики. Дотация микроэлементов (цинк, медь, марганец) очень важна, поскольку они являются эссенциальными кофактроами ферментов антиоксидантной защиты.

Что касается детей с уже сформировавшейся БЛД, то с точки зрения водного баланса их курация имеет ряд особенностей. Дети с БЛД плохо толерантны к нормальным количествам жидкости и склонны аккумулировать ее в легких.

У таких детей имеют место проблемы с питанием. Они выражаются в дисбалансе между потребностью в питании и лимитацией жидкости. Нередко происходит остановка в росте. Эти дети имеют повышенные калорические потребности, обусловленные незрелостью, необходимостью роста, повышенной работой дыхания, высоким уровнем метаболизма (дополнительные затраты на энергетическое обеспечение воспалительной реакции). Для достижения нормального темпа роста надо не менее 120-150 ккал/кг/сут. Если ребенку дать этот калораж молоком, то будет избыток воды.

Такая клиническая ситуация объясняет частое, широкое использование диуретиков при БЛД. Диуретики оказывают положительное влияние на аэрацию легких и газообмен, давая возможность снизить параметры ИВЛ (легкие становятся эластичнее, мягче). Они могут быть полезны и в стадиях БЛД с желудочковой дисфункцией или легочным сердцем (cor-pulmonale).

При назначении диуретиков необходимо помнить о риске развития дисэлектролитемии. Внутривенно фуросемид показан на ранних стадиях, при терапии выраженного интерстициального отека легких. Длительная пероральная терапия диуретиками более оправдана с использованием таких препаратов, как спиронолактон, дихлотиазид. Они меньше нарушают электролитный баланс. Дозировки: Спиронолактон внутрь 1,5-3,0 мг/кг/сут, Дихлотиазид внутрь 2-3 мг/кг в сутки в 1-2 приема, при длительном применении возможно назначение через день.

5. Проблема дефицита антиоксидантной защиты. У недоношенного новорожденного отмечается дефицит ретинола. Простой дотацией витамина А проблему не решить, поскольку имеет место дефицит ретинол-связывающего белка. Не смотря на это, некоторыми авторами рекомендуется проводить коррекцию: 2000МЕ вит. А ежедневно в/мышечно 14 дней. По данным некоторых исследований это почти в два раза снижает риск развития БЛД. В то же время другие авторы не отмечают столь значительного положительного эффекта.

Для коррекции гиповитаминоза Е рекомендуется 25-75 МЕ ежедневно всем недоношенным новорожденным с РДС в течение 2-х месяцев жизни.

О незрелости ферментных механизмов говорилось ранее. Исследования на животных и биологическом материале людей показывают эффективность использования каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) в виде уменьшения повреждения клеток, что увеличивает выживаемость и, возможно, предотвращения или снижения тяжести баротравмы. В 2000 году Дэвис с коллегами (Davis) начали клиническое изучение использования СОД у недоношенных новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ.