II I . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

1. Место рождения, в какой семье вырос?                  .

2. Где и в каких условиях рос и развивался.

3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился.

4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения рабо­ты и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно оха­рактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом возду­хе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веще­ствами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на рабо­те.

5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.

6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.

7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимае­мой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.

8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом

9. Привычные интоксикации:

а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, ку­рение натощак и ночью, что курит.

б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в ка­ком количестве, как их переносит.

в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.

г) прочие привычки.

10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно оп­росить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с ранне­го детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, ос­ложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на до­му). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше за­болевание, похожее на настоящее и когда?

11. Гинекологический анамнез:

а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушение

менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.

б) замужество или женитьба (в каком возрасте).

в) количество беременностей и их течение у больной или жены больно­го, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее вре­мя.

г) половые извращения.

12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребыва­ние на фронте. Наличие контузий, ранений.

13.Наследственность: состояние здоро­вья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родите­лей и других близких родственников. Особое внимание обратить на тубер­кулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосуди­стой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллер­гологический анамнез подробно изложен выше.

15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?

16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.

16. Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и лично­сти больного.

IV . ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( STATUS PRAESENS )

Наружное исследование

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

1. . Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).

2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).

3.  Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Осанка и походка.

5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскооб­разное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.

7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.

Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, "сосудистые звездочки" (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы, их характер и подвижность.

6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.

8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)

9. Ногти: форма ("часовые стекла"), окраска, продольная исчерченность, лом­кость, разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у жен­щин - наличие гирсутизма.

В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный.

2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер высыпания.

 

Г. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

 1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезмерно (указать толщину складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

 2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

 3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (лока­лизация, выраженность, их болезненность).

 4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.

 5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

1. Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.

2. Величина(в см)

3. Форма: овальная, круглая.

4. Поверхность: гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность.

7. Болезненность при прощупывании.

8. Состояние кожи над ними.

Е. МЫШЦЫ

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.

3. Сила мышц в баллах.

4. Болезненность мышц при ощупывании.

Ж. КОСТИ

1. Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.

2. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

5. Размягчение костей.

6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).

3. СУСТАВЫ

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных кон­цов и костных выступов.

3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4. Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптом нагрузки. Искривле­ние позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лор­доза, кифоза, сколиоза.

 

И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА

1. Рост (в см).

2. Масса тела (в кг).

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном дыхании _________

на глубоком вдохе ----------------

выдохе ----------------------

экскурсия ________________

4. Соотношения между ними:

а) росто-весовой показатель = (вес: рост) х 100, (норма 37-40);

б) индекс пропорциональности = (окружность грудной клетки: рост) х 100, (норма 50-55);

в) индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + вес), (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).

5. Термометрия.

II. Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.

3. Гортань: охриплость голоса.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.

3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).

4. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность.

5. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.

7. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.

8. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.

9. Болезненность при пальпации грудной клетки:

а) в местах, где имеется боль;

б) трапециевидных мышц;

в) ребер и межреберных мышц;

г) точек выхода межреберных нервов.

10. Резистентность грудной клетки.

11. Определение голосового дрожания.

12. Определения трения плевры на ощупь и шума плеска.

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторно­го звука), указать его расположение, размеры, форму;

2. Данные топографической перкуссии:

а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

б) ширина полей Кренига;

в) определение нижних границ легких (с указанием положения боль­ного - горизонтального или вертикального);

г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью лег­ких.

2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

3. Выслушивание шепотной речи (бронхофония): изменена или не изменена.