ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Полиморфизм клинических проявлений кандидоза обусловливает разнообразие патологического материала, подлежащего лабораторному исследованию. В зависимости от характера и локализации очагов поражения, для лабораторного анализа берут мокроту, соскобы с кожи или слизистых оболочек, ногтевые чешуйки, кровь, ликвор, мочу, желчь, фекалии, пунктаты из закрытых полостей, отделяемое свищей, биопсированный и секционный материал.

Вначале исследуют нативный материал (за исключением крови), при этом ликвор, мочу и желчь подвергают предварительному центрифугированию (1500-2000 об/мин, 10—15 мин). Препараты готовят в 10—20 % растворе щелочи при слабом нагревании. Затем проводят микроскопию окрашенных препаратов (1 % раствором метиленового синего, по Граму, гематоксилином+эозином и др.) Обнаружение нитчатой фазы возбудителя (мицелия или псевдомицелия) является важным свидетельством наличия кандидоза. Количество дрожжевых клеток в каждом поле зрения (в среднем) служит ориентиром при подготовке серийных разведений для количественного посева на плотные питательные среды: единичные клетки в поле зрения при большом увеличении микроскопа (X 400) свидетельствуют об их содержании порядка десятков тысяч в 1 мл исследуемого материала.

Разведения патологического материала, содержащего нормальную микрофлору (мокрота, фекалии, моча, желчь и т.д.), готовят в жидком сусле или жидкой среде Сабуро и высевают определенное количество (0,1-0,2 мл) на аналогичные плотные среды. Для подавления роста контаминирующих бактерий в среды добавляют антибиотики чаще всего пенициллин и стрептомицин - по 50-100 ед/мл среды или 0,05 % хлорамфеникола.

Видовое определение выделенных культур является важнейшим критерием диагностики и имеет комплексный характер, включающий изучение внешнего вида колонии, ферментативной активности и ассимиляционной способности штамма, типа фила-ментации, а также характера роста в жидкой питательной среде (наличие поверхностной пленки, поднимающееся по стенке пробирки над поверхностью среды кольцо и т. д.).

Из-за резкого преобладания С. albicans у больных и миконоси-телей у выросшей культуры, прежде всего, выявляют наличие характерного морфологического признака этого вида - хламидоспоры. С этой целью производят прерывистый штриховой посев на рисовый агар, часть посева покрывают фламбированным покровным стеклом. Посевы инкубируют при 37°С или при 22°С. Подавляющее большинство штаммов С. albicans образуют хламидоспо-ры через 12-24 ч, реже - через 48 ч. Выявление хламидоспор позволяет идентифицировать культуру как С. albicans и не проводить дальнейших исследований.

Культуры, у которых хламидоспоры выявить не удалось, исследуют по комплексу признаков. Ферментативную активность определяют На обычных средах "пестрого ряда" или в дрожжевом аутолиза-те, в которых концентрация углеводов должна составлять 2 %.

В последнее десятилетие разработан ряд автоматизированных систем для видовой идентификации грибов рода Candida, в основу которых положено определение ассимиляционной способности изучаемых культур. Каждая лунка содержит определенный источник питания, посевы инкубируют при 30°С в течение 24 ч. Помутнение среды свидетельствует об ассимиляции данного источника питания, регистрация результатов производится фотометрически. При помощи компьютера по нумерационно-кодовому принципу осуществляют видовое определение штамма.

Серологические исследования. Реакцию агглютинации (РА) широко использовали в диагностике кандидоза до 60-х годов. Она отличается простотой постановки, возможностью применения в качестве антигена аутоштамма. Денатурация гриба достигается предварительным прогреванием при 70°С в течение 1 часа или формалином (0,5 %, 12 часов).

Высокую диагностическую значимость имеет реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), для постановки которой в качестве антигена используют 1-2-х суточную культуру аутоштамма, а антител -сыворотку больного. У практически здоровых лиц титры антител в РНИФ варьируют от 0 до 1:40, причем у большинства они не выходят за пределы 1:10-1:20. Диагностически значимыми являются титры 1:80 и более. При поверхностном кандидозе титры антител в РНИФ не превышают 1:160, при хроническом кожно-слизистом кандидозе, особенно в случаях гранулематозного поражения, они составляют от 1:160 до 1:1280, при инвазии желудочно-кишечного тракта, легких, мочевыводящей системы и сепсисе -1:160-1:320, при кандидозном эндокардите-до 1:1280.

В диагностике кандидоза также используется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с применением в качестве диагностикума эритроцитов, сенсибилизированных экстрактом разрушенных клеток гриба. Положительная РНГА выявлена у 75 % лиц из контрольной группы при среднем титре 1:16с разбросом от 0 до 1:32. При обследовании 36 больных висцеральным кандидозом титры антител в РНГА составляли 1:320-1:640; по другим данным, средний титр равнялся 1:256 с разбросом от 1:64 до 1:512. При локальных поражениях слизистых (например, при кандидозном вагините) отмечены более низкие титры антител: при среднем значении 1:77 разброс составил 1:4-1:256.

Значительно большую ценность, чем титрование антител, имеет определение в сыворотке циркулирующих кандидозных антигенов, особенно соматических. Для этих целей используют иммунохимические и иммунорадиометрическне методы, позволяющие выявлять доли нанограмма грибкового антигена. Проблема осложняется возможностью наличия в сыворотке циркулирующих иммунных комплексов, в которых антигенные детерминанты блокированы антителами. В случае с полисахарндными антигенами такие иммунные комплексы предложено разрушать кратковременным кипячением. При диссеминированном кандидозе маннан удается выявлять у 60-70 % больных.

Серологические реакции должны сочетать несколько видов исследований с использованием антигенов гомологичного вида. Увеличение титров антител свидетельствует об активности кандидозного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Характер терапии при кандидозе зависит от формы заболевания и его патогенеза. При поверхностных поражениях кожи и слизистых оболочек используют антисептики (раствор буры, краска Кастелляни). Некоторые формы поверхностных кандидозов (например, межпальцевая дрожжевая эрозия кистей) излечивают после устранения факторов, благоприятствующих их развитию (мацерация эпидермиса водой, действие кислот и щелочей, сиропов и др.) и назначения наружных средств, среди которых лучшими для лечения дрожжевых поражений являются 1-2 % водные или спиртовые растворы анилиновых красок: генциановый фиолетовый (кристаллический фиолетовый), метиленовый синий. Пропись анилиновой краски, приготовленной на спирте:

Rp. Gentianviolet, seu Methylenum coeruleum 0,4 Spiritus vini rec-tif. 40 % 20,0 MDS. Наружное

При распространенных и упорных формах кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек по возможности устраняют или уменьшают выявленные неблагоприятные внешние и внутренние факторы, назначают внутрь противодрожжевые антибиотики - нистатин или леворин в суточных дозах 2 000 000-3 000 000 ЕД (с разделением дозы препарата на 3-4 приема) в течение 14—17 дней в зависимости от характера процесса. Лечение нистатином и леворином сочетают с назначением витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, рутина, а детям, кроме того, концентрата витамина А. Эффективным противодрожжевым препаратом при системном и хроническом кожно-слизистом кандидозе является - амфотерицин В.

Амфотерицин В вводят внутривенно капельным способом из расчета 250-500 ЕД на килограмм массы тела больного в течение 4-8 нед; курсовая доза 1-2 млн ЕД. Антибиотик токсичен для макроорганизма и нередко его введение приводит к развитию побочных реакций. Особенно часто отмечаются нефропатии, реже - угнетение гемопоэза, острая печеночная недостаточность или аллергические реакции.

При плохой переносимости препарата снижают его дозу, вводят короткими циклами по 5-6 дней (4-6 циклов с интервалами по 5-6 дней) или 2-3 раза в неделю.

При кандидозе кишечника и мочевыводящей системы эффективен микогептин, назначаемый внутрь по 250000 ЕД 2 раза в день в течение 1,5-2 нед. После недельного перерыва курс лечения повторяют.

Эффективен при лечении различных форм кандидоза Микосист . (флуконазол), выпускаемый фирмой «Гедеон Рихтер». Суточная доза препарата 50-100 мг в течение 7-14 дней, иногда до 30 дней.

Продолжительность курса лечения при поверхностных канди-дозных поражениях кожи и слизистых оболочек составляет 1— 4 нед. При диссеминированном висцеральном и хроническом кожно-слизистом кандидозе прием препарата продолжается от 3-4 недель до нескольких месяцев. Длительная ремиссия при этом достигается даже у тех больных, у кого рецидивы развились после лечения амфотерицином В. Противопоказан микосист при беременности, а также при печеночной и почечной недостаточности, препарат практически нетоксичен.

Прием препарата заканчивают через неделю после исчезновения клинических проявлений микоза. Для улучшения всасывания микосист рекомендуют принимать во время еды.

Хорошие результаты отмечены при лечении больных с различными клиническими формами кандидоза дифлюканом (флюкона-золом), который выпускается в таблетках по 100 и 200 мг или во флаконах (для внутривенных инъекций) по 200 и 400 мг. Период полураспада препарата составляет 30 час, поэтому принимают дифлюкан 1 раз в сутки. Препарат хорошо всасывается, его концентрация в слюне и мокроте такая же, как в плазме, а в спинномозговой жидкости - в 5-9 раз выше, чем в плазме. Показаниями для назначения дифлюкана являются поверхностные и глубокие формы кандидоза и криптококкоза.

Лечение дифлюканом давало хорошие результаты и у больных кандидозами, развившимися на фоне ВИЧ-инфекции, хотя в этом случае частота побочных реакций была несколько выше.

Появившиеся данные о лекарственной устойчивости C.albicans к флюконазолу (дифлюкану), итраконазолу и другим препаратам, особенно у ВИЧ-положительных больных, требует определения лекарственной чувствительности возбудителей к противогрибковым антибиотикам.

Кроме этиотропной терапии, применяются средства для коррекции патогенетического фона, на котором развился кандидоз (дисбактериоз, эндокринопатии, нейтропения, гемолитические состояния и т. д.). При иммунодефицитах патогенетическое лечение определяется характером дефекта иммунной системы. При избирательной анергии к антигенам гриба переливают 200-500 мл крови от иммунного донора, либо вводят фактор переноса, представляющий собой низкомолекулярный (2-7 кД) диализат иммунных лимфоцитов. Пассивно передаваемая гиперчувствительность замедленного типа сохраняется в среднем до I года.

Оптимальный клинический эффект при лечении больных кандидозом достигается сочетанием патогенетической и антимикотической терапии.

Подходы к лечению острого кандидозного вульвовагинита и его хронических рецидивирующих форм различны. В лечении острого KB предпочтение отдается местной терапии в форме мазей, кремов, аэрозолей, таблеток и суппозиториев, содержащих антимикотические препараты местного действия. В числе таких соединений азольные дериваты зарекомендовали себя как средства, позволяющие в более короткие сроки получить лечебный эффект.

Схемы местного применения вышеуказанных антимикотиче-ских препаратов можно представить следующим образом.

Клотримазол: 2% мазь (5 г) - 7-14 дней; 10% мазь (5 г) - однократно; свечи 100 мг — по 1 свече 7 дней или по 2 свечи -3 дня;

свечи 500 мг - однократно.

Миконазол (дактарин): 2 % мазь (5 г) - 7 дней; вагинальные суппозитории 100 мг - по 2 суппозитория 7 дней; вагинальные суппозитории 200 мг - по 2 суппозитория 3 дня; вагинальные суппозитории 1200 мг-однократно.

Для наружного применения используют 1 % крем тербизил 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.

Высокоэффективны также антимикотические препараты широкого спектра действия, - в частности, пимафуцин (натамицин) и пима-фукорт. Курс лечения пимафуцином составляет 3-6 дней. Пимафуцин используют в виде таблеток или свечей. Вагинальные свечи назначают на ночь (по 1 свече), таблетки (0,025 г) - по 1 таблетке ин-травагинально 4 раза в день. Пимафукорт в виде мази наносят на очаги поражения тонким слоем 2—3 раза в день в течение 1—3 недель.

Хороший терапевтический эффект дает использование комбинированного препарата полиженакс, выпускаемого французской компанией "иннотек интернасиональ". Каждая гранула полижинакса содержит антибактериальные антибиотики (сульфат неомицина - 35000 ME и сульфат полимиксина В - 35000 ME) и противогрибковый препарат мистатин (100 тыс. ME). Вагинальные гранулы вводят на ночь по 1 штуке в течение 6-12 дней (менструации не являются противопоказанием для начала или продолжения лечения).

Полижинакс используют для лечения вульвовагинитов, вагинитов и цервицитов бактериальной или микотической природы. Особенно хорошие результаты полижинакс дает при смешанных инфекциях. Однако широкий спектр действия препарата не исключает необходимости предварительного лабораторного подтверждения этиологии заболевания.

Для успешного лечения хронического рецидивирующего KB необходим анализ возможных причин рецидивов, в числе которых наиболее часто отмечаются эндокринопатии, гормонозависимые заболевания гениталий, хроническая постгеморрагическая железо-дефицитная анемия, гормональная контрацепция, а также воспалительные процессы, поддерживаемые присутствием трихомонад, хламидий или гарднерелл. При хронических KB эндогенной природы к частым осложнениям приводит высокая обсемененность грибами вульвы, уретры, перианальной области и кишечника. Эффект лечения возможен при комплексной терапии, направленной в первую очередь на устранение причин рецидивов. Нередко эффект достижим только при длительной терапии (не менее 6 месяцев). Назначают перорально клотримазол или кетоконазол в дозе 100 мг в день.

Завершающим этапом комплексного лечения является применение свеч или суппозиториев с лактобактериями или бифидобактериями. Использование биопрепаратов существует и как метод лечения острых KB, независимо от состояния нормальной вагинальной микрофлоры. Показано, что свечи с Lactobacillus case/ var. Rhamnosus, содержащие 0,5 г лиофильно высушенных клеток (10s КОЕ), обеспечивают активную колонизацию слизистой оболочки вагины соответствующими лактобактериями, которые выявляются в секретах в течение 7 недель после завершения S-дневного курса лечения.

При вульвовагинитах, обусловленных не С. albicans, а другими видами грибов рода Candida, рекомендовано пероральное применение имидазола и местная аппликация фторцитозина или глицеринового раствора тетраборага натрия. Установлено, что у 80% больных KB имеется дисбиоценоз кишечника, терапия которого способствует нормализации и вагинального биоценоза.