Кандндозный вульвовагинит

В последние годы значительно увеличилось число заболеваний мочеполовой сферы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida, в особенности у женщин. Кандидозные поражения занимают в США второе место среди вагинальных инфекций. В 1975-1984 гг. отмечен рост частоты выявления кандидозного вуль-вовагинита (KB) в Англии. До 85 % женщин репродуктивного возраста, хотя бы один раз перенесли KB (из них каждая вторая болела KB повторно), а 5 % женщин страдают хроническими рецидивирующими формами КВ.

Доказано существование здорового носительства грибов рода Candida у 13-30 % женщин, чему способствуют как общие причины колонизации грибами макроорганизма (терапия противобакте-риальными антибиотиками широкого спектра действия и лечение кортикостероидными гормонами), так и факторы, специфические для женщин (беременность, использование гормональных контрацептивов и др.).

Увеличение частоты носительства грибов рода Candida на слизистых оболочках гениталий и числа заболеваний KB в период беременности может быть обусловлено повышением концентрации глюкозы и репродуктивных гормонов в вагинальном секрете, поскольку данные гормоны являются источником углерода для грибов. Следствием такого воздействия является усиление размножения грибковых клеток и стимулирование образования мицелиаль-ной (инвазивной) фазы.

У 85-90 % больных KB вызван видом С. albicans; из других видов этиологическим фактором KB чаще являются С. tropicalis и С. krusei.

Первые этапы колонизации грибами слизистой оболочки вагины связаны с адгезией грибковых клеток к эпителию. Не исключено, что существенное этиологическое значение С. albicans может быть объяснено высокой адгезивной способностью именно этого вида.

Авидность эпителия к грибам рода Candida усиливают эстрогены, что увеличивает адгезивные возможности клеток гриба. Кроме того, экспериментально показан стимулирующий эффект эстрогенов непосредственно на адгезивную активность С. albicans. Гиперэстрогения, повышение уровня репродуктивных гормонов при беременности, подавление нормальной вагинальной флоры (лактобактерий) ведут к изменению количественных соотношений биоценоза, создавая благоприятные условия для развития патологического процесса. Основную функцию поддержания качественных соотношений микробных ассоциаций вагины выполняет облигатная флора, представленная лактобактериями.

Хронический рецидивирующий KB в значительном числе случаев обусловлен эндогенными штаммами C.albicans, имеющими такие же свойства, как и штаммы, персистирующие на слизистых оболочках вагины, вульвы и кишечника. Не исключена этиологическая роль и экзогенных штаммов, носителями которых могут быть сексуальные партнеры. Установлено, что хронический рецидивирующий KB может возникать на фоне нарушений клеточного звена иммунитета и при состоянии гиперчувствительности немедленного типа, хотя механизмы такого воздействия пока остаются неясными.

Клинические проявления KB неспецифичны. Наиболее характерным симптомом является острый зуд. Вагинальные выделения - признак непостоянный при KB; зачастую он выражен минимально. В типичных случаях выделения имеют творожистый вид, консистенция их может варьировать от водянистой до вязкой. Обычные признаки KB -болезненность, зуд, жжение в области вульвы и дизурия. Запах выявляется не всегда и не несет зловонного характера.

При наружном осмотре часто обнаруживается эритема и отек половых губ и слизистой оболочки влагалища; нередко выявляются пустулезные и папулезные поражения. Цервикальный канал обычно не изменен. Эритема слизистой оболочки влагалища сочетается с наличием вязких выделений беловатого цвета. Характерный признак - обострение симптомов за неделю до месячных и некоторое облегчение состояния после начала менструации. Вследствие невозможности идентифицировать этиологию заболевания по клинической картине, особое значение приобретают лабораторные методы диагностики КВ.

В качестве скринингового метода диагностики кандидозного вульвовагинита предложено использовать реакцию агглютинации латекса (РАЛ), в которой используют суспензию латексовых частиц, сенсибилизированных антителами к маннанам клеточной стенки С. albiccms. Чувствительность этого метода составляет 81 %, а специфичность РАЛ достигает 98,5 %.

Дифференциальный диагноз кандидоза слизистых оболочек основывается на клинической картине поражений (наличие белесоватых или сероватых налетов) и данных микроскопического исследования. Молочница может напоминать лейкоплакию, красный плоский лишай, сифилитические папулы полости рта, афты и афтозный стоматит. Первые два заболевания у детей встречаются крайне редко. Кроме того, при красном плоском лишае отдельные элементы обычно бывают и на других участках кожи и слизистых оболочек, нет легкоснимаемых налетов и пленок. При сифилитических папулах имеются отчетливый воспалительный венчик вокруг папул, резкие границы и другие симптомы сифилиса. Для афт характерна болезненность и увеличение подчелюстных лимфатических узлов. При афтозном стоматите образуются множественные мелкие эрозии с ярким воспалительным ободком по периферии, блюдцеобразным дном, покрытым желтоватым налетом.

Микотическую заеду приходится дифференцировать от стрептококковой, которая встречается преимущественно у детей, чаще односторонняя (микотическая заеда бывает главным образом у взрослых, чаще двусторонняя). Явления мацерации более свойственны дрожжевой инфекции, а экссудации с импетигинизацией стрептококковой.

Поражения слизистых оболочек не дрожжевой этиологии («географический» язык, ромбовидный глоссит, вульвовагиниты) отличаются отсутствием мацерированных участков слизистой оболочки, белесоватых или сероватых пленок и творожистых крошковидных наслоений