ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Сидром приобретенного иммунодефицита стал известен как «новое» заболевание в 1981 г. после сообщения Центра по борьбе с болезнями (ЦББ) в США. В 1982 г. оно получило название «Синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД). В 1982 г. Р. Галло (США) высказал предположение, что причиной развития СПИДа является вирус из семейства ретровирусов; это предположение было в 1983 г. подтверждено Л. Монтанье и его сотрудниками (Франция) в ходе электронно-микроскопических исследований препаратов из лимфоузла больного. В 1986 г. Международный комитет по таксономии вирусов присвоил ему название Human immunodeficiency virus (HIV), в переводе на русский — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). С этого времени стало ясно, что СПИД — одна из стадий инфекционного заболевания, а именно ВИЧ-ин-фекции.

Что касается вопроса о месте и времени возникновения ВИЧ, то окончательного ответа нет. Наиболее вероятно предположение, что его родиной является Центральная Африка, откуда инфекция распространилась в страны Карибского моря, США, Латинскую Америку, Западную Европу.

Возбудитель ВИЧ-инфекции относится к вирусам семейства ретровирусов, подсемейства лентивирусов (медленных вирусов). Оба известных к настоящему времени варианта ВИЧ — ВИЧ-1 и ВИЧ-2 обладают лимфотропным и цитопатическим действием.

В морфологическом отношении ВИЧ-1 и ВИЧ-2 сходны с другими ретровирусами. Наружная оболочка (заимствуется вирионом из мембраны клетки хозяина при отпочковании) пронизана вирусными белками: трансмембранным (гликопротеин gр 41) и внешним (гликопротеин gр 120). Оба они называются оболочечными и участвуют в прикреплении к мембране клетки хозяина. Геном вируса состоит из двух цепочек РНК, вблизи молекул РНК расположены различные ферменты. Большинство морфологических элементов вирусов являются антигенами, против которых организм человека вырабатывает специфические антитела.

ВИЧ высокочувствителен к нагреванию. При воздействии температуры +56°С в течение 30 мин достигается его полная инактивация. При температуре +100°С вирус погибает в течение 1 мин. Хлорсодержащие дезинфектанты в обычно применяемых концентрациях (1-3 %-ный раствор хлорамина, 3 %-ный раствор хлорной извести) инактивируют вирус в течение 10-20 мин. Ацетон, эфир, этиловый или изопропиловый спирты также быстро инактивируют вирус. В то же время ВИЧ устойчив к действию ультрафиолетового и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых при стерилизации.

Оптимальной для проявления биологической активности вируса является рН 7,0-8,0; при снижении или повышении рН среды активность ВИЧ снижается. В нативном состоянии в крови на предметах внешней среды ВИЧ сохраняет заразную способность до 14 дней, в высушенных субстратах —до 7 суток.

Основная клетка-мишень для ВИЧ — Т-лимфоцит-хелпер; на мембране которого находятся сотни молекул CD4+, являющихся рецепторами для вирусной детерминанты gр 120. Помимо Т-лимфоцитов, к клеткам, обладающим CD4+ рецепторами, относятся моноциты, макрофаги, некоторые В-клетки, эпидермальные клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, некоторые клетки ЦНС. Также чувствительность к ВИЧ проявляют клетки головного мозга плода, глиальные клетки, клетки эпителия прямой кишки, сосудистый эндотелий.

Специфически адсорбируясь на поверхности клеток, ВИЧ сливается с их мембраной и, освободившись от оболочки, проникает внутрь, где освобождается вирусная РНК. С помощью вирусной ревертазы или обратной транскриптазы вирусная РНК «переписывается» в ДНК, после чего с помощью интегразы вирусная ДНК «встраивается» в ДНК клеточного генома. Это явление можно назвать роковым часом человека, поскольку после слияния вирусной и клеточной ДНК вирусный геном превращается в часть наследственного вещества хозяина — провирус.

Эволюция ВИЧ-инфекции определяется двумя взаимодействующими факторами: уникальным свойством ВИЧ ослаблять иммунную систему инфицированного индивида и специфическим иммунным ответом хозяина, развивающимся по ходу инфекции. Наиболее яркий показатель патогенного воздействия вируса — прогрессивное уменьшение CD4+ Т-лимфоцитов в крови, что связано с их гибелью. Ослабляется и цитотоксическая активность CD8+ лимфоцитов, в норме уничтожающих инфицированные вирусом клетки хозяина.

Супрессия Т4-клеток ведет к потере контроля за проникающими в организм возбудителями грибковых, протозойных и других инфекций, а также за трансформированными вирусом злокачественными клетками. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса и аутоиммунных механизмов происходит поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем.

На исход встречи вируса-паразита и хозяина влияют внешние факторы, которые обозначают как ко-факторы. Оседанию ВИЧ в организме способствуют травмированность слизистых оболочек гениталий и прямой кишки, присутствие в организме цитомегаловируса, генетические особенности человека, возрастной иммунитет, социальные и поведенческие факторы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ВИЧ-инфекция — антропоноз, единственными источниками ее возбудителя для человека служат вирусоноситель и больной СПИДом. Почти во всех биологических жидкостях человеческого организма (кровь, семенная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко, пот, слюна, слезы) может присутствовать ВИЧ, хотя концентрация вирионов неодинакова. Передача вируса осуществляется тремя основными путями: половым, парентеральным и вертикальным (перинатальным).

В среднем в мире 75 % случаев ВИЧ-инфекции передается половым путем. В развитых странах основную группу больных составляют гомосексуалисты, хотя в последнее время резко возрос удельный вес заражений при гетеросексуальных контактах.

Парентеральный путь заражения ВИЧ реализуется в широком масштабе наркоманами, вводящими наркотики внутривенно последовательно одним шприцем. Передача вируса реальна при переливании инфицированной крови и ее компонентов, а также при пересадке органов и тканей (даже роговицы). Парентеральное заражение возможно при использовании недостаточно обработанного или повторно использованного медицинского инструментария. Описаны случаи заражения медицинских работников при случайных уколах, порезах, разбрызгивании крови при проведении медицинских манипуляций. Не исключено заражение при обширном или длительном загрязнении кровью кожной поверхности. Не отрицается возможность заражения через повторно используемые без дезинфекции бритвенные и маникюрные приборы, а также при пользовании другими предметами личной гигиены.

Вертикальный путь передачи от матери ребенку возможен трансплацентарно, во время родов, а также после родов при вскармливании грудным молоком (в этом случае возможна передача ВИЧ от инфицированной матери ребенку через молоко и, наоборот, через слюну от зараженного ВИЧ ребенка матери — через трещины околососковой зоны).

Эпидемия ВИЧ-инфекции, охватившая вначале 80-х годов Северную Америку, Западную Европу, Австралию и Латинскую Америку, распространилась к началу 90-х гг. Пандемия приобрела новые угрожающие черты: широко распространилась в густо населенных странах Азии, стала встречаться в сельской местности, ее жертвами все чаще становятся люди с естественной сексуальной ориентацией. Эти особенности пандемии грозят колоссальным увеличением числа инфицированных ВИЧ и заболевающих СПИДом, а также умирающих от него.

На 01.12.2003 г. кумулятивное число ВИЧ-инфицированных в Республике Беларусь составило 5343. В эпидемический процесс вовлечены 143 административные территории. По числу зарегистрированных случаев лидирует Гомельская область (3200 случаев) и г. Минск (772 случая). Подавляющее число ВИЧ-инфицированных — это молодые люди в возрастной категории 15-29 лет. Из числа ВИЧ-инфицированных 29,1 % приходится на долю женщин, на долю мужчин — 70,9 %. Основная причина заражения — инъекционное введение наркотических веществ — 74,3 %. Увеличивается количество людей, инфицирование которых произошло в результате сексуальных контактов — 32,05 %. Распространение ВИЧ-инфекции среди женщин приводит к увеличению количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. На сегодняшний день 23 детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция». Кумулятивное число случаев СПИДа на 01.12.03 г. — 81, из них 68 больных (83,9 %) умерло. В республике зарегистрировано 369 летальных случаев среди ВИЧ-инфицированных, 292 (79,1 %) из числа умерших — наркопотребители.

Группами риска среди населения являются те, кто наиболее подвержен заражению ВИЧ каким-либо механизмом его передачи. В эти группы входят гомо-бисексуалисты, инъекционные наркоманы, реципиенты крови и кровепродуктов, проститутки. К так называемым «малым» группам риска относятся профессиональные работники определенных служб: медицинской, всех видов скорой помощи, а также ритуальной.

Восприимчивость мужчин и женщин к ВИЧ практически одинакова. Превалирование того или иного пола зависит от пути заражения.

Вопросы эпидемиологии ВИЧ-инфекции до сих пор весьма редко рассматривались в литературе по стоматологии. Большинство сообщений касалось единичных случаев, либо случаев, относившихся к небольшому количеству
пациентов.

Тем не менее, проявления этого заболевания в полости рта составляют значительную часть признаков СПИДа и представляют широкое поле деятельности для изучения. К самым ранним исследованиям СПИДа относятся работы, проведенные и опубликованные в 1982 г. группой специалистов Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Они касались проявления болезни в полости рта у 9 гомосексуалистов. Кандидоз полости рта, герпес, новообразования были предвестниками глубокого поражения их организмов. Недавно был опубликован доклад о проявлении СПИДа в полости рта у 350 гомосексуалистов. Кроме того, появились данные о состоянии полости рта у 122 госпитализированных пациентов со СПИДом или со СПИД-сопутствующими заболеваниями. По данным исследований проявления болезни в полости рта встречаются от 12,9 % случаев у больных обратившихся по поводу первичной ВИЧ-инфекции до 91 % у пациентов терминальной стадии.

Таким образом, стоматолог играет немаловажную роль в определении, изучении и лечении проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта.

КЛИНИКА

ВИЧ-инфекция не имеет ярких патогномоничных признаков, тем не менее, тщательно собранный эпидемиологический анамнез и осмотр пациента позволяют врачу поставить предположительный клинический диагноз, который может быть подтвержден специфической лабораторной диагностикой.

Для тех стран, где серологическая диагностика недоступна, ВОЗ в 1985 г. разработала так называемые «критерии Банги». Большие признаки: потеря массы тела >10 % от исходной; хроническая диарея в течение месяца; длительная лихорадка в течение месяца. Малые признаки: упорный кашель >1 месяца; генерализованный зудящий дерматит; герпес зостер в анамнезе; ротоглоточный кандидоз; хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетическая инфекция (herpes simplex); генерализованная лимфоаденопатия. Диагноз СПИДа может быть выставлен по этим критериям, если у больного обнаружены одновременно 2 больших и 1 малый признаки. Достоинства такого определения — простота и дешевизна, недостатки — низкая чувствительность и специфичность.

В дальнейшем ВОЗ расширила эти критерии, включив требование серологического подтверждения клинического диагноза.

По мере накопления данных о динамике ВИЧ-инфекции с момента заражения ВИЧ появилась возможность классифицировать ее стадии. Первая классификация была создана ЦББ (центр борьбы с болезнями) в 1986 г.

Острая ВИЧ-инфекция

Чаще всего проявляется между 6-12 неделями после инфицирования, но может проявиться через 1 неделю и через 8-12 месяцев, и более. Клинически напоминает инфекционный мононуклеоз. Отмечается повышенная температура тела, лимфоаденопатия, фарингит, головная боль, артралгия, миалгия, гепатолиенальный синдром, макулопапулезная сыпь, лимфопения. Продолжительность острой ВИЧ-инфекции от нескольких дней до нескольких недель, заканчивается спонтанно. На практике этот диагноз ставится, как правило, ретроспективно.