Волосистая (волосатая) лейкоплакия

Случаи волосистой (волосатой) лейкоплакии наблюдались у ВИЧ-инфицированных больных в 1981 г. в Сан-Франциско. При исследовании серопозитивных пациентов волосистая лейкоплакия встречалась в 17 % случаев, в Германии — в 26 % случаев, в России (единственное сообщение) — в 50 %. Волосистая лейкоплакия чаще обнаруживается на боковых поверхностях языка, иногда может поражать всю спинку и даже корень языка. Поверхность слизистой оболочки неровная, покрыта разрастаниями, напоминающими волоски, которые имеют длину от нескольких мм до 2-3 см. Очаги поражения имеют сморщенную, как бы гофрированную поверхность с нечеткими границами. При локализации на слизистой оболочке щек поражение может быть плоской формы. Очень редко встречается поражение дна полости рта, ретромолярного пространства, мягкого неба. Кроме того, большинство этих поражений обнаруживают поверхностные колонии Candida albicans, которые являются второстепенными и не вызывают повреждений.

Для постановки окончательного диагноза при таких поражениях требуется подтверждение наличия вирусных частиц герпетического типа методом электронной микроскопии или обнаружение вируса Эпштейн-Барр с помощью метода гибридизации. Есть ряд наблюдений, что волосистая лейкоплакия отступает в результате антивирусной терапии с ацикловиром, хотя необходимость лечения не доказана. Однако при наличии микроскопии с положительным результатом, случай рассматривается как специфический ранний признак ВИЧ-инфекции и достаточное подтверждение того, что у пациента разовьется СПИД. В результате исследования анализа выживания (survival analysis) получены данные, что у 83 больных ВИЧ-инфекцией с волосистой лейкоплакией СПИД развивается в течение 31 месяца.

Следует отметить, что интенсивность поражений не коррелирует с вероятностью развития СПИДа, а наличие маленьких повреждений диагностически так же важно, как и обширных.

Бактериальные инфекции

Болезни периодонта

Первое сообщение, указывающее на связь между ВИЧ-инфекцией и болезнями периодонта, появилось в 1985 г. из Хьюстона. Годом позже Silverman S. и его коллеги из Сан-Франциско сделали заключение, что начальные и развившиеся формы болезней периодонта, такие как гингивиты, периодонтиты, рецессия десны встречаются очень часто среди больных со СПИДом. В другом сообщении из Сан-Франциско Winkler J. et al. сообщили, что у всех, наблюдаемых ими пациентов СПИДом, имелся запах изо рта, некроз десны и межзубная потеря кости. Во всех случаях выздоровление шло медленно, хотя использовались традиционные методы лечения. Pindborg J. и Holstrup P. наблюдали язвенно-некротический гингивит у ВИЧ-инфицированных больных, у которых СПИД еще не развился. Хотя гингивиты и быстро прогрессирующие периодонтиты часто встречаются у ВИЧ-инфицированных больных, они не являются диагностическими признаками ВИЧ-инфекции, так как эти болезни не менее часто встречаются у неинфицированных. Тем не менее, неожиданные, атипичные формы болезней периодонта и/или ее быстрое прогрессирование со слабой реакцией на обычное терапевтическое лечение является важным признаком и может насторожить клинициста о наличии системной болезни.

ВИЧ-гингивит проявляется в виде острой эритемы (гиперемии) десневого края, обычно во фронтальном участке зубного ряда, и кровотечением десен при чистке зубов, которое часто может быть спонтанным. Маргинальная эритема часто связана с локальной или диффузной эритемой прикрепленной десны.

Во многих случаях имеет место диффузная эритема слизистой оболочки.

ВИЧ-некротизирующий гингивит начинается внезапно (реже — постепенно) с кровоточивости десен при чистке зубов, боли, неприятного запаха изо рта. Десна становится ярко-красной, отечной, маргинальная десна и межзубные сосочки некротизируются, образуя кратерообразные углубления желто-серого цвета. Тканевая деструкция ограничивается только тканью десен и не распространяется на костную ткань альвеол.

ВИЧ-некротизирующий периодонтит характеризуется сильным некрозом мягких тканей, быстрым разрушением периодонтальной связки и кости, приводящим к глубокому кратерообразному межальвеолярному некрозу кости, иногда обнажающему альвеолярную кость и образующему секвестры. Эти повреждения вызывают острую боль, которую пациенты описывают как локализованную в челюсти глубокую и сильную. Хотя инфекция может поразить весь зубочелюстной аппарат, обычно она локализуется в нескольких отдельных областях, окруженных относительно здоровыми тканями.

Окончательный диагноз ВИЧ-некротизирующего периодонтита может быть поставлен в случае быстрой (в течение 4 недель) потери ткани при отсутствии других причин деструкции твердых и мягких тканей периодонта. Требуется рентгенограмма.

ВИЧ-периодонтит представляет любое деструктивное заболевание периодонта с потерей костной ткани, образованием карманов, подвижностью зубов, но без признаков изъязвления, некроза.

Murray Р. и его коллеги изучили состав поддесневого зубного налета и пришли к выводу, что зубной налет ВИЧ-серопозитивных субъектов содержит значительно большее количество Candida albicans и спирохет в сравнении с группой ВИЧ-серонегативных субъектов. Другие компоненты поддесневого налета представлены такой же флорой, как у классических периодонтитов. Grassi M. и его сотрудники в результате трехмесячного исследования заключили, что ВИЧ-гингивиты и периодонтиты плохо реагируют на обычную терапию, такую как scaling, root planing, профессиональную гигиену. Однако добавление полосканий хлоргексидина приводило к улучшению всех клинических параметров, включая прекращение кровотечения десны, исчезновение эритемы, прекращение разрушения связки.

Новообразования

Саркома Капоши

В 1872 г. Капоши описал болезнь, которую назвал множественной идиопатической геморрагической саркомой, позже она стала называться его именем. Саркома Капоши поражала кожу нижних конечностей и встречалась чаще у лиц Средиземноморского побережья. Значительно позже появились сообщения о нахождении опухоли у пациентов с трансплантированной почкой, которых лечили иммунодепресантами. В ряде работ последних лет саркома Капоши диагностируется среди гомосексуалистов, болеющих СПИДом. Появление этой опухоли — один из симптомов перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.

В большинстве случаев сначала поражается кожа, а затем слизистая оболочка полости рта. Кожные поражения чаще локализуются на туловище, руках, голове и шее, в отличие от локализации на ногах при классической саркоме Капоши. На лице излюбленной локализацией является кожа носа. В полости рта поражения преимущественно локализуются на твердом небе и деснах.

Клинически саркома Капоши представляет одно или несколько эритематозных голубоватых или фиолетовых пятен или бляшек, которые в более поздних стадиях разделяются на дольки и изъязвляются. На десне поражения могут проявляться в виде эпулиса. Распространенность саркомы Капоши у больных СПИДом колеблется от 30 % до 100 %, средний возраст пациентов 35-44 года.

Гистологически саркома Капоши имеет следующие признаки:

1. Пролиферация клеток эндотелия с образованием атипичных сосудистых каналов.

2. Геморрагии с накоплением гемосидерина.

3. Пролиферация веретенообразных клеток в ассоциации с атипичными сосудами

4. Присутствие многоядерного инфильтрата, состоящего преимущественно из плазматических клеток.

Лимфома не-Ходжкина

При ВИЧ-инфекции угнетение клеточного иммунитета сопровождается повышением активности В-клеток. Клинически лимфома не-Ходжкина проявляется плотным, эластичным, красноватым или слабо-фиолетовым набуханием, которое может изъязвляться. Наиболее частая локализация лимфомы — десна и слизистая оболочка твердого и мягкого неба. Для окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование.

Вирусные инфекции

Простой герпес

Вирус простого герпеса вызывает первичное или рецидивирующее заболевание. Обычно болеют дети, подростки, молодые люди моложе 25 лет; заболевание сопровождается лихорадкой, недомоганием, припухлостью и болезненностью регионарных лимфоузлов. Через 1-2 дня появляются поражения на любом участке слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, везикулы быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Вирус может быть выделен из содержимого везикул. Заживление наступает через 10-14 дней. Заболевание может рецидивировать. Характерные особенности герпетической инфекции при СПИДе:

1. Часто отмечаются интраоральные и генитальные поражения.

2. Отмечаются частые рецидивы и обширные сливные поражения.

3. В полости рта высыпания чаще локализуются на деснах и небе.

4. Часто присоединяется вторичная инфекция.

5. Отмечается резистентность к проводимой терапии.

Для постановки окончательного диагноза инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, требуется подтверждение вируса с помощью иммуногистохимического анализа и культивирования.

Опоясывающий герпес

Заболевание начинается с появления болей невралгического характера. Через несколько дней в этой области появляются односторонние везикулярные высыпания, которые располагаются вдоль верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва и сопровождаются резкой болезненностью. После вскрытия везикул образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом. Заживление наступает через 2-3 недели, но боль может сохраняться в течение нескольких месяцев. У ВИЧ-инфицированных возможны рецидивы заболевания, а также сочетание с саркомой Капоши.