Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Государственное общеобразовательное учреждение

       Высшего профессионального образования

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

                

                        

 

 

                      История болезни

                                              Куратор: студентка 3 курса

                                                                    37 группа Лечебный факультет

                                                                    Коршунова И.В.

     ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Андреев В.В.

Пол: мужской

Возраст: 60 лет

Дата рождения: 30 марта

Домашний адрес: г. Москва, Братиславская ул., д.6, кв. 9

Дом. тел.: 206-63-44

Профессия: тренер по водному поло

Семейное положение: женат

Дата поступления: 1 марта 2019 г.

Время поступления: 09:20

Диагноз при поступлении: ХОБЛ

 

     ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

При поступлении пациента беспокоили приступы удушья, сопровождающиеся болью, локализующейся на 1-2 см. правее среднеключичной линии. У пациента отмечается обильное отделяемое, зеленого цвета, иногда с примесью крови. Приступы проявляются ночью, в виде кашля. Мокрота почти не отходит. Купируется Симбикордом. Замечаются хрипы при глубоких вдохах и выдохах

        

      ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

 

Семейный анамнез: женат, двое детей.

Перенесенные заболевания: В возрасте 6 месяцев было подозрение на менингит. В возрасте 30 лет переболел гепатитом А в желтушной форме. Проводилась операция в связи с разрывом Ахиллова сухожилия. Туберкулеза и сифилиса в анамнезе не наблюдалось

Наследственность: не отягощена.

 

                 ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.

       НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: Ясное

Положение больного: Активное

Выражение лица: Нормальное

Телосложение: Гиперстеническое, рост - 181, вес 120 кг, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и рук.

Кожные покровы: Видимые расчесы, эрозии, сыпь отсутствуют. Цианоза нет.

Отеки: местных и общих отеков нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышцы: хорошо развиты, тонус в норме, при пальпации безболезненные, уплотнений нет.

Кости: Форма костей черепа, позвоночника, при пальпации безболезненны, уплотнений нет. Осанка правильная, половины тела симметричны.

Суставы: Правильной конфигурации, припухлости нет, болей при пальпации нет, движения свободные, без крепитации

 

                  СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

                                     ЖАЛОБЫ

Кашель малопродуктивный. Обычно проявляется вечером. После отхождения мокроты прекращается. Может провоцироваться физической нагрузкой. Купируется препаратами: Симбикорт, Преднизолон, Эуфилин.

 

Мокрота гнойная, зеленого цвета. Выделяется в виде комка. Иногда сопровождается примесью крови. После отхождения наступает улучшение состояния.

 

Локализуется на 2 см левее от грудины. Острая. Ослабляется при принятии вынужденного положения-полусидя.

 

                        ОСМОТР

В возрасте 28 лет была травма перегородки носа, после чего она была несколько деформирована, но свободному дыханию не препятствует. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка гиперстеническая, эмфизематозная. Межреберные промежутки умеренные, сглаженные. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Дыхание брюшное. Дыхательные движения симметричны, ритмичны, с частотой 20 дыхательных движений в минуту. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

 

                      ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненность при пальпации не наблюдается.

Голосовое дрожание симметрично, ослаблено.

 

                       ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки-коробочный. Границы легких расширены.

 

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме

 

                        АУСКУЛЬТАЦИЯ

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

1. При синдроме повышенной воздушности легочной ткани – эмфиземе легких. При этом уменьшается эластичность легочной ткани и количество альвеол на единицу объема.

 

2. При синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол, они становятся малоподвижными.

 

3. При диффузном или крупноочаговым пневмосклерозе, опухолях легкого.

 

4. При недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело в бронхе, опухоль в бронхе).

 

5. При утолщении плевральных листков, при накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везикулярного дыхания хуже проводится на поверхность грудной стенки.

 

                 СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

                                       Жалобы

Боли в области сердца не обнаружено.

Одышка смешанная. Возникает после физической нагрузки. Так же возникает в начале приступа, переходя в удушье

Удушье возникает в ночное время суток (с 1:00-4:00),ему предшествует одышка. Купируется Преднизолоном.

 

                                       Осмотр

При осмотре шеи видимых пульсаций артерий нет. Набухших вен нет. «пляски каротид» - видимой на глаз пульсаций сонных артерий – нет. Симптом Мюссе(ритмичное покачивание головы в такт сердечным сокращениям)- отрицательный.

Расширения подкожных вен туловища и конечностей не обнаружено.

Общие и местные отеки отсутствуют.

При осмотре сердечного горба нет.

Верхушечный толчок разлитой, усиленный.

Симптом Квинке (капиллярный пульс) не определяется.

 

                                        ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок в V межреберье, на 2,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Усиленный, разлитой.

Сердечный толчок не пальпируется.

Пульсация яремной ямки не выделяется.

Пульсация печени не выявляется.

Эпигастральная пульсация не обнаружено.

Дрожание в области сердца нет.

 

           ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Артериальный пульс на лучевых артериях на обоих руках одинаковый с частотой 79 ударов в минуту, ритмичный.

Артериальное давление до 195/110 мм.рт.ст.

Наружные яремные вены не видны, видимая пульсация отсутствует.

 

            СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

             ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

                                  ЖАЛОБЫ

 

Боли в животе не наблюдаются. Затрудненное глотание и прохождения пищи по пищеводу, тошнота(после еды), рвота(после еды, непереваренные куски пищи), отрыжка(кислая), изжоги нет, вздутие живота нет.

Аппетит: сохранен, отвращений нет.

Стул умеренный, оформленный, коричневого цвета, боли при дефекации отсутствуют.

 

                                   ОСМОТР

Живот: форма живота нормальная, симметричен, в акте дыхания участвует без ограничений. Видимой перистальтики желудка и кишечника не обнаружено.

Грыж белой линии, пупочных, паховых не выявлено.

Пульсация брюшной стенки нет.

 

                                    ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука-тимпанический, различной степени выраженности во всех отделах.

Симптом Менделя (локальная боль в эпигастрии при перкуссии) отсутствует.

Симптом флюктуации нет, жидкости в брюшной полости нет. Асцита нет.

Жидкости и газов в брюшной полости нет.

 

                                     ПАЛЬПАЦИЯ

При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью конце-вых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

 

    МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

 

После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.