Механизмы фантомной боли

Периферические механизмы. Раз фантомная боль уже проявилась, почти любой соматический вход может ее усиливать. Надавливание на чувствительные невромы или триггерные точки культи может вызвать сильную, длительную боль. Периферические раздражающие факторы, такие, как невромы, несмотря на их очевидный вклад в сенсорный вход, в большинстве случаев явно не являются основной причиной. Хирургическая перерезка периферических нервов или специальные меры для предотвращения образования невром часто не избавляют от боли. Даже перерезка задних корешков спинного мозга (ризотомия) обычно оказывается неэффективной. Если бы причиной длительной боли являлось хроническое раздражающее повреждение, то несложные лечебные процедуры, такие, как инъекция обезболивающих веществ в больную область, нервы или корешки, сами по себе не могли бы избавить от причины патологии, поскольку действие этих веществ длится только 2 - 3 ч. Тот факт, что одна или несколько инъекций могут надолго, а иногда и навсегда снимать боль, исключает раздражение в культе как основную причину боли. Скорее эти данные говорят о том, что хроническая слабая сенсорная импульсация способствует проявлению боли, поскольку модуляция входа с помощью анестетической блокады явственно, а иногда и разительно влияет на боль.

Роль симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система (которая влияет на кровообращение, потоотделение и общее питание тканей конечностей) также каким-то образом участвует в боли. В культе наблюдаются анормальные проявления деятельности симпатической нервной системы, такие, как плохой кровоток, понижение температуры и усиление потоотделения. Блокада симпатических ганглиев иногда снимает боль на длительное время. Однако деятельность симпатической нервной системы не является основной причиной фантомной боли.

Психологические механизмы. Наконец, есть явный вклад психологических факторов в фантомную боль. Она часто возникает в результате эмоциональных расстройств, и иногда ее можно снять с помощью условных рефлексов на отвлечение внимания, гипноза и психотерапии. Эти данные, а также то обстоятельство, что традиционное хирургическое лечение часто неспособно облегчать боль привели к предположению, что больные испытывают боль потому, что у них существует личная психопатологическая потребность в этом. Но эмоциональные факторы без сомнения способствуют боли, но не являются ее основной причиной.

Все эти данные, вместе взятые, показывают, что боль в фантомной конечности нельзя удовлетворительно объяснить одним каким-либо механизмом, таким, как раздражение периферического нерва, анормальная активность симпатической нервной системы или психопатология. Все они как-то участвуют в боли. Вопрос состоит в том: как? Пока наиболее удовлетворительное объяснение состоит в том, что травматический или иной анормальный вход может приводить к изменениям в обработке информации в самой центральной нервной системе.

Каузалгия

Каузалгия - это сильная жгучая боль, которую обычно связывают с быстрой сильной деформацией нервов при ранении высокоскоростными снарядами, такими, как пули. Считается, что она имеет место в 2 - 5% случаев повреждения периферических нервов, и обычно встречается у молодых мужчин, получивших ранение в бою. В 85% случаев каузалгия длится более б мес. после повреждения, а затем сама по себе начинает исчезать. Но все же около 25% больных все еще жалуются на боль спустя год после повреждения.

Каузалгия (что значит "жгучая боль") имеет многие черты фантомной боли, а, кроме того, и другие необычные свойства. Ее основная черта - неослабевающая интенсивность боли, которая воскрешает образы Дантова ада.

Больные описывают ее так: "как будто горящее пламя", "как будто кто-то сверху льет мне кипяток на ногу и держит зажигалку у меня под большим пальцем", "как будто моя рука прижата к горячей печке". Каузалгия - "самая ужасная из всех пыток, которая может возникать при повреждении нерва".

Роль импульсации, идущей от конечности. Ясно, что при каузалгии от областей, иннервируемых поврежденным нервом, должна идти анормальная сенсорная импульсация. То обстоятельство, что даже самое легкое прикосновение может вызвать боль, приводит к тому, что такие больные избегают всех тактильных стимулов. Они стараются защищать конечность, покрывая ее мокрыми тряпками, и сохраняют ее почти неподвижной, поскольку любое ее движение обычно сопровождается болью. Таким образом, боль ограничивает движение, что в свою очередь уменьшает обычные паттерны импульсов от кожных и проприоцептивных рецепторов конечности. Поэтому вход от конечности является анормальным вдвойне - в результате повреждения нерва и усиленного оберегания конечности. Любое кратковременное отсутствие боли естественно сопровождается общим усилением импульсации, поступающей по кожным и проприоцептивным каналам.

Потрясающее облегчение боли может вызвать модуляция сенсорного входа. Инъекция местных анестетиков в нервы или ткани, имеющие отношение к повреждению, может снять боль на часы и дни, а в редких вообще больше никогда не возобновляется.

Неспецифические триггерные стимулы. Одна из самых удивительных черт каузалгической боли заключается в том, что разнообразные стимулы, не вызывающие боль в норме, запускают или усиливают боль. Боль вызывается самым легким соматическим раздражением и даже не соматическими стимулами. Неожиданный шум, быстро меняющиеся зрительные стимулы, эмоциональные расстройства, вообще почти любые стимулы, которые вызывают реакцию вздрагивания, - все могут усугублять боль.

Роль симпатической нервной системы. Симпатическая нервная система, по-видимому, играет особенно важную роль в каузалгии. У больных с травмой конечности обычно налицо целый ряд симптомов, указывающих на анормальную активность симпатической нервной системы. Рука холодная, с нее часто течет пот, она меняет цвет (вероятно из-за сосудистых изменений), и даже ногти становятся ломкими и блестящими. Инъекция местного анестетика (такого, как новокаин) в симпатические ганглии может поразительным образом снимать как боль, так и анормальные симпатические симптомы на длительное время, а иногда и навсегда. Более того, симпатэктомия обычно совсем устраняет каузалгию.

Итак, данные говорят о том, что каузалгия, как и фантомная боль, определяется несколькими составляющими: сенсорными входами как от соматической, так и от слуховой и зрительной систем, активностью симпатической нервной системы и когнитивной активностью, такой как эмоциональное расстройство. Ни одну из этих составляющих нельзя считать единственной причиной. Скорее данные указывают на то, что каузалгию вызывают изменения активности центральной нервной системы, в результате чего все пути афферентной импульсации становятся способными запускать паттерны нервных импульсов, вызывающих боль.

Невралгии

Существует несколько болевых синдромов, связанных с повреждением периферических нервов, которые обычно классифицируют как невралгические боли. Их свойства по своей сути похожи на свойства фантомной боли и каузалгии. Они отличаются сильной непрекращающейся болью, которую трудно устранить хирургическим или другим традиционным путем. В число причин невралгической боли входят вирусная инфекция нервов, дегенерация нервов в результате диабета, плохое кровоснабжение в конечностях, недостаток витаминов и отравление ядовитыми веществами, такими, как мышьяк или свинец. Почти любая инфекция или заболевание, которое вызывает повреждение периферических нервов, в особенности толстых миелинизированных нервных волокон, может служить источником боли, называемой невралгической.