Закрытая травма живота у детей с повреждением селезёнки. Клиника, диагностика, современные органосохраняющие подходы в лечении.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки»). Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют уменьшением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный прогностический признак. При изолированном повреждении печени или селезёнки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаше ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области — в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа. При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.). Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса-Беленса-Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симптом Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают гомогенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз.

К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет небольшое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначительное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении селезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая зависимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8—12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности трансаминаз.

Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного обмена помогают правильно и под контролем провести травмированному ребёнку коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-электролитного баланса.

При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует помнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образованием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляется через 8-12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгустка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутрибрюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхимы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгустков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».

При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной полости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей — лапароцентез.

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной полости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия. При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных трещинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее срочного хирургического вмешательства.

При установлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне противошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование органического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или резекцию с наложением анастомоза. Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.

Однако в настоящее время предпочтение отдается органосохраняющейтактике при ТРС, которую можно подразделить, с учетомданных литературы, следующим образом:

I. Лапаротомия с применением хирургического гемостаза

Выделяют четыре группы окончательного местного гемостаза:

1. Гемостаз с использованием механических методов. К данной группе гемостаза относится спленорафия (СР). С учетом того, что при СР часто происходит прорезывание шовного материала, профилактической мерой является тампонада центра разрыва селезенки кусочком сальника на «ножке» или пластинкой из ареактивного рассасывающегося материала.

Компрессионные методы гемостаза при травме селезенки. Так, с целью сохранения селезенки В.Г. Вальтер и соавт. (2000) разработали метод компрессии ее с использованием серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка. В.З. Маховский и соавт. (2002) для этой цели в эксперименте использовали мышцы брюшной стенки.

Г.С. Рагимов и соавт. (2005) предлагают производить атипическую резекцию селезенки с использованием авторского устройства. В.В. Маховский и соавт. (2006) производят долевые и сегментарные резекции травмированной селезенки с пластикой данной зоны лоскутом наружной косой мышцы живота на сосудистой «ножке».

Р.А. Ибрагимов и соавт. (2006) осуществляют гемостаз резецированного полюса селезенки за счет сквозного прошивания органа непрерывным кетгутовым швом.

Оставшаяся после резекции часть селезенки играет важную роль в выполнении иммунного статуса организма.

А.Н. Алимов и соавт. (2006), анализируя результаты перевязки селезеночной артерии при травме органа, пришли к выводу, что в ряде случаев СЭ может быть заменена лигированием питающих селезенку сосудов. По данным D.C. Keramidas et al. (2003), после лигирования селезеночной артерии с последующей СР наблюдается восстановление кровотока и фильтрационной функции органа. Однако, по мнению Е. Gurleyik et al. (2000), эндоваскулярная ангиоредукция не позволяет рассчитывать на адекватную перфузию всего органа за счет коллатера-лей. Ряд авторов при массивных повреждениях селезенки производят эмболизацию селезеночной артерии. При этом K.J. Ransom et al. (2008) используют эмболизацию как временное гемостатическое мероприятие перед лапароскопической СЭ.

2. Гемостаз с использованием физических методов.

Для гемостаза при травме селезенки применяется электрокоагуляция. Однако А.А. Литвин и соавт. (2000) отмечают, что отрицательным моментом данного метода является образование некротического струпа толщиной до 5 мм, который является субстратом для инфицирования и, в ряде случаев, провоцирует вторичное кровотечение. Ю.В. Чалык и соавт. (2000), Ю.Г. Шапкина и соавт. (2000) отдают предпочтение лазерной коагуляции, которая, как отмечают авторы, позволяет в 46% случаев сохранить травмированную селезенку. А.А. Литвин и со-авт. (2000) исследовали эффективность гемостатического воздействия криотерапии и микроволн при повреждении селезенки. Авторы подчеркивают, что локальное замораживание можно использовать только в качестве приема, облегчающего перевязку отдельных кровоточащих сосудов с последующим применением приемов гарантированного гемостаза. Развивая эту идею, М. Stella et al. (2005) использовали радиочастотный метод. А.А. Литвин и соавт. (2000) отмечают, что в ряду физических методов гемостаза при травме селезенки возможно эффективное использование ультразвукового (гармонического) скальпеля.

3. Гемостаз с использованием химических методов.

И.Л. Жидков и соавт. (2000) с целью гемостаза фиксируют края разрыва селезенки клеем ФК-1. Однако А.А. Литвин и соавт. (2000) подчеркивают, что для использования клеевого метода гемостаза необходимым условием является тщательно высушенная раневая поверхность органа, что значительно затрудняет применение данного метода в практике.

4. Гемостаз с использованием биологических методов. В группе биологических методов с положительной стороны проявил себя препарат «Капрофер», обладающий выраженными адгезивными и мягкими коагулирующими свойствами. Высушенные препараты фракциониро-ванной крови, а также биологические губки популярны у хирургов, так как полностью рассасываются и не вызывают локальных изменений ткани селезенки. Сложность фиксации местного гемостатика на активно кровоточащей раневой поверхности поврежденной селезенки подтолкнула специалистов к разработке тканевых адгезивов. В результате этого был получен биологический клей из фибрина, механизм гемостатического действия которого повторяет конечную фазу гемостаза.

А.Г. Кригер и соавт. (2000) успешно используют для гемостаза при травме селезенки препарат «Тахокомб», О.И. Валитов (2002) — «Аллоплант», которые показали высокую степень местного гемостаза и способность фиксации краев травматического разрыва селезенки до полного его заживления.

II. Гемостаз с использованием эндохирургического метода

В последние годы активно разрабатываются методики лечения травм селезенки с применением лапароскопической техники. Авторы успешно выполняют эндохирургическое лигирование селезеночной артерии и отмечают, что применение данного метода гемостаза обеспечивает возможность сохранения поврежденного органа в 90% случаев.

Д.В. Федоров и соавт. (2003) сообщают о разработке программы применения лапароскопических методик .К. Франтзайдес (2000), отмечая высокую эффективность лапароскопии для лечения повреждений селезенки, в то же время приводит противопоказания для данного метода: 1) наличие у больного гиповолемического шока, 2) сочетание абдоминальной и черепно-мозговой трав-мы. Другие авторы отмечают, что выполнение лапароскопических операций сопряжено с возникновением трудностей в анестезиологическом пособии, связанных с повышением внутрибрюшного давления при наложении пневмоперитонеума и с изменением положения тела больного на столе во время операции.

III. Консервативное лечение больных

Актуальными представляются работы, посвященные методу неоперативного лечения больных с ТРС, которые способствовали появлению термина «эра консервативного ведения повреждений селезенки». Как указывают авторы, консервативное лечение травм селезенки имеет приемлемые показатели летальности и осложнений. При этом взрослые пациенты старше 55 лет подвержены неоперативному ведению после тщательного отбора, при явлениях нестабильной гемодинамики предпочтение отдается СЭ [32, 46]. Тенденция к спленосохранению особенно четко прослеживается у пациентов детского возраста. Так, А.Н. Шапкина и соавт. (2002), В.В. Шапкин и соавт. (2005) отмечают, что консервативная терапия является методом выбора для лечения 80% детей с закрытой травмой селезенки. По данным В.Г. Сварич (2001), около 60% детей с изолированными повреждениями селезенки могут быть излечены консервативно или эндоскопическим методом без осложнений. По мнению М.В. Тимербулатова и соавт. (2004), данные методы у пациентов применимы к небольшим подкапсульным гематомам, но число наблюдений невелико.V.W. Mс Cray et al. (2008) разработали и применили алгоритм наблюдения больных с травматическим повреждением селезенки у 449 пациентов, что позволило избежать спленэктомии в 96% случаев. При оказании помощи пациентам детского возраста с травматическими повреждениями селезенки мы отдаем предпочтение эндохирургическому методу гемостаза в объеме клеевой оментоспленопексии и стремительно прогрессирующему методу консервативного ведения пациентов с ТПС.