Внутрилегочные формы деструктивной пневмонии у детей. Клиника, диагностика, лечебная тактика.

Буллёзная форма деструкции

Буллёзная форма деструкции — наиболее благоприятный исход деструктивной пневмонии. При обратном развитии инфильтрата возможно образование микроабсцессов с разрывом стенок мелких бронхов и нагнетанием воздуха в паренхиму лёгкого с образованием булл. Рентгенологически буллы — воздушные полости округлой формы различной локализации и величины. Главное их отличие от других разновидностей патологии — отсутствие каких бы то ни было стенок. В этих полостях нет гноя, что обусловливает благоприятную клиническую картину. К моменту образования булл лихорадка прекращается, улучшается аппетит, нормализуется картина периферической крови. Дыхательных нарушений обычно нет. В большинстве случаев буллы со временем самостоятельно исчезают. Тем не менее необходимо длительное диспансерное наблюдение с рентгенологическим контролем до полного выздоровления ребёнка.

Абсцедирование без плевральных осложнений

В случаях позднего установления диагноза или при неадекватном лечении в стадию инфильтрации образуются абсцессы. Они различны по величине и могут находиться в обоих лёгких. Такая форма лёгочной деструкции может иметь несколько вариантов: абсцесс, заполненный гноем (не сообщающийся с бронхиальным деревом), и абсцесс с уровнем жидкости (при дренировании полости абсцесса через бронх. В первом случае по рентгенограмме трудно дифференцировать абсцесс от инфильтрата, однако округлость форм и более интенсивное затенение в центре позволяют с большей уверенностью говорить об абсцедировании. Абсцесс с уровнем жидкости дифференцировать от нагноившейся кисты можно следующим образом: при абсцессе на рентгенограмме определяется выраженная перифокальная инфильтрация, при нагноившейся кисте — тонкая, чётко выраженная оболочка. Кроме того, нагноившаяся киста отличается более лёгким клиническим течением.

Распад паренхимы (деструкция) при абсцедировании инфильтрата характеризуется наиболее тяжёлыми клиническими проявлениями. Общее состояние ребёнка к этому моменту продолжает прогрессивно ухудшаться. Температура тела становится гектической, нарастающая интоксикация может сопровождаться умеренно выраженной дыхательной недостаточностью. Кашель сухой. При прорыве гнойника в бронх кашель может быть влажным, однако даже у детей старшего возраста редко наблюдают отхождение большого количества гноя (полным ртом), как это часто бывает у взрослых во время прорыва абсцесса в бронх.

При лечении этой стадии развития бактериальной деструкции лёгких кроме антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии целесообразно использовать бронхоскопию для удаления гноя и, возможно, для катетеризации полоски абсцесса с промыванием антисептиками. Устье бронха в области поражения выглядит воспалённым, суженным, из него может выделяться гной. Кроме бронхоскопической санации абсцесса необходимо проводить постуральный дренаж в сочетании с вибрационным массажем и ингаляционной терапией

41. Легочно-плевральные формы деструктивной пневмонии у детей. Клиника, диагно­стика, лечебная тактика.

Деструкция с плевральными осложнениями бывает следствием воспаления не только лёгкого, но и плевральных листков. Висцеральная плевра может быть вовлечена в процесс на различных этапах деструкции. Обычно в стадии абсцедирования развивается реакция со стороны плевры. Эта реакция может быть разной степени выраженности. Сначала возникает плащевидный плеврит. В короткие сроки (2—3 сут) он может развиться в эмпиему плевры (пиоторакс). По мере подавления микрофлоры в плевральной полости увеличивается количество фибрина. При несвоевременном или неадекватном лечении может сформироваться фибриноторакс с уменьшением объёма поражённой половины грудной клетки, сближением рёбер, сколиозом и стойким коллапсом лёгкого. Чаще при деструкции паренхимы во время развития абсцесса возникает несостоятельность висцеральной плевры, и в плевральную полость поступает гной, что приводит к быстрому развитию эмпиемы.

Обычно полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами, в результате чего в плевральную полость попадает воздух и образуется пиопневмоторакс. Чаще он бывает напряжённым из-за наличия клапанного механизма: атоничные мелкие бронхи пропускают воздух только на периферию. Реже возникает ненапряжённый пиопневмоторакс — при однократном попадании воздуха в плевральную полость и тампонировании полости абсцесса фибрином или прекращении функционирования бронхиальных свищей в результате отёка. Учитывая патофизиологические особенности развития плевральных осложнений, очевидно, что пневмоторакс в чистом виде в остром периоде практически не встречают. Возникновение воспалительного процесса в плевральной полости приводит к образованию спаек между плевральными листками. Это способствует отграничению патологического очага в плевральной полости. В этих случаях речь идёт об отграниченном пиотораксе, пиопневмотораксе или пневмотораксе. Эти состояния, также как и плащевидный фибриноторакс, — признак завершающей стадии воспалительного процесса. К этому времени нормализуется общее состояние, лихорадка прекращается, возвращается к норме лейкоцитарная формула крови (но сохраняется увеличение СОЭ). Только в отдельных случаях остаётся необходимость в проведении плевральных пункций.

Плащевидный гнойный плеврит

Плащевидным гнойным плевритом называют эмпиему с умеренным количеством свободного выпота в плевральной полости. Клиническая картина этой стадии зависит как от степени и объёма поражённой паренхимы лёгкого, так и от обширности поверхности поражённой плевры. Ухудшение общего состояния при этом связано главным образом с усилением интоксикации, в меньшей мере — с нарастанием дыхательной недостаточности. Наиболее характерные физикальные данные в этот период — сглаженность межрёберных промежутков, увеличение полуокружности грудной клетки на стороне поражения и дыхательная асимметрия, выявляемые при осмотре больного, а также (аускультативно) ослабление дыхания и притупление перкуторного звука над нижними отделами лёгких.

Плевральная пункция необходима для удаления гноя (в этот период, как правило, жидкой консистенции) из плевральной полости, взятия его для бактериологического исследования и последующей антибактериальной терапии, а также для введения в плевральную полость растворов антибиотиков. Пункцию выполняют в шестом—седьмом межреберье по лопаточной линии под местным обезболиванием.

Тотальный пиоторакс (эмпиема )

Тотальный пиоторакс (эмпиема) — состояние, характеризующееся наличием большого количества гнойного выпота в плевральной полости. Эмпиема развивается в тех случаях, когда не удалось купировать процесс на более ранних стадиях. У детей с эмпиемой плевры ухудшение состояния связано не только с гнойной интоксикацией, но и с дыхательной недостаточностью. При этом степень дыхательных нарушений находится в прямой зависимости от количества экссудата, выраженности коллабирования лёгкого, смещения средостения и нарушений механизма дыхания. Характерны следующие физикальные данные: значительное притупление перкуторного звука и ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия на стороне поражения. Перкуторно также выявляют смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологические симптомы подтверждают физикальные данные — тотальное затенение в грудной полости на стороне поражения (гемиторакс) и смещение средостения в противоположную сторону. Межрёберные промежутки могут быть расширены из-за увеличения объёма плевральной полости. При эмпиеме плевры применяют метод повторных плевральных пункций с целью эвакуации гноя и санации плевральной полости.

В запущенных случаях по мере подавления микрофлоры в плевральной полости скапливается фибрин, забивающий просвет иглы, вследствие чего пункции становятся неэффективными. В таких случаях обычно применяют дренирование плевральной полости по Бюлау. Особенно эффективна в этих случаях торакоскопическая санация плевральной полости.

42. Напряженный пиопневмоторакс при острой деструктивной пневмонии у детей. Диа­гностика, лечебная тактика.

Пиопневмоторакс — самое частое и тяжёлое осложнение деструктивной пневмонии. При распаде паренхимы во время образования гнойника возникает несостоятельность висцеральной плевры, и в плевральную полость опорожняется содержимое абсцесса. Мелкие бронхи в полости абсцесса лишены хрящевого каркаса и в зоне воспаления теряют тонус, в результате чего воздух проходит на периферию и не поступает в сторону бронхиального дерева. Возникает клапанный механизм с образованием напряжённого пиопневмоторакса. Ненапряжённы пиопневмоторакс в остром периоде выявляют гораздо реже; он возникает вследствие одномоментного попадания воздуха в плевральную полость с последующим заполнением полости абсцесса фибрином и её облитерацией. Тяжесть состояния больных с напряжённым пиопневмотораксом обусловлена главным образом интоксикацией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. Интоксикация в этот период нарастает за счёт накопления гнойного экссудата в плевральной полости. Внезапное ухудшение состояния у этих больных связано с выключением из дыхания лёгкого за счёт коллабирования его воздухом и частичного коллапса противоположного лёгкого за счёт смещения средостения. Последний факт объясняет механизм возникновения нарушений кровообращения. Чем младше ребёнок, тем более подвержены смещению его органы средостения, поэтому у детей младшей возрастной группы смещение сердца и крупных сосудов, а также сдавление последних приводят к резкому ухудшению состояния.

Клиническая картина при этом осложнении весьма характерна: беспокойство, выраженная одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и носогубного треугольника, нередко цианоз кожных покровов. При осмотре ребёнка обращает на себя внимание асимметрия дыхания, возникающая за счёт более или менее выраженного вздутия грудной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук в верхних отделах коробочный, в нижних возникает его притупление от уровня жидкости и ниже. Перкуторно также оценивают степень смещения средостения в сторону, противоположную поражению. При аускультации находят полное отсутствие дыхания с поражённой стороны, а с противоположной оно становится жёстким. Могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. При выслушивании сердца определяются тахикардия, нередко приглушение тонов. У детей младшего возраста часто возникает вздутие живота, что свидетельствует о парезе кишечника и оказывает существенное влияние на выраженность дыхательной недостаточности, так как уменьшает степень участия диафрагмы в акте дыхания.

Рентгенологическое исследование, выполненное в вертикальном положении больного, позволяет выявить главный симптом пиопневмоторакса — наличие уровня жидкости в плевральной полости. Этот симптом указывает на наличие границы двух сред (воздуха и жидкости); он может отсутствовать, если рентгенография выполнена в горизонтальном положении. Размеры и локализация уровня зависят от количественного соотношения воздуха и жидкости. Например, уровень может быть едва заметен при скоплении малого количества гноя в рёберно-диафрагмальном синусе, однако и в этом случае речь идёт о наличии пиопневмоторакса. Лёгкое чаще всего на рентгенограмме не определяется, так как оно в большинстве случаев полностью коллабируется и как бы распластывается в области корня, будучи сдавлено воздухом. Если лёгкое инфильтрировано, оно сдавливается в меньшей степени, и рядом с корнем можно видеть наружную его тень. Кроме того, отчётливо определяется смещение средостения в противоположную сторону.

Лечение. Тяжесть состояния больных с напряжённым пиопневмотораксом в значительной мере определяет экстренность применения специальных методов лечения при этом осложнении. Так, первостепенную роль играет ликвидация внутригрудного напряжения с целью уменьшения дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Если такое осложнение возникло не в условиях специализированного стационара, для транспортировки ребёнка в качестве временной меры необходимо перевести закрытый напряжённый пиопневмоторакс в открытый ненапряжённый. С этой целью можно использовать так называемый игольчатый дренаж (игла с большим диаметром просвета). Пункцию производят в третьем—четвёртом межреберье по передней подмышечной линии, придают игле положение с наклоном канюли книзу и закрепляют её лейкопластырем. Основная задача хирурга в специализированном стационаре при лечении пиопневмоторакса — в максимально ранние сроки расправить лёгкое. С этой целью проводят дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж по Бюлау позволяет удалить гной из плевральной полости и снять внутригрудное напряжение. Однако при постоянном поддувании воздуха через бронхиальные свищи добиться расправления лёгкого не удаётся. При дренировании с активной аспирацией (к дренажу подсоединяют электровакуумный или водоструйный отсос) в плевральной полости возникает отрицательное давление, что способствует расправлению лёгкого.

43. Водянка оболочек яичка и семенного канатика у детей. Клиника, диагностика, лечебная тактика.

См. вопрос 59

44. Крипторхизм у детей. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

См.ниже.