Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Причины, клиника, диагностика, лечебная тактика.

Причины ЖКК из верхних отделов ЖКТ:

Новорожденные:

v Заглатывание материнской крови

v Носовые кровотечения

v Механические травмы верхних дыхательных путей и ротовой полости интубационной трубкой, назогастральным зондом и т. д. 

v Аллергия к белкам коровьего молока

v Некротизирующий энтероколит

v Коагулопатии 

v Эрозивный зофагит

v Гастродуоденальные язвы, эрозии

v Сосудистые мальформации

v Пороки развития органов ЖКТ

v Кишечная непроходимость

Дети грудного и раннего возраста:

v Заглатывание материнской крови

v Носовые кровотечения

v Механические травмы верхних дыхательных путей и ротовой полости 

v интубационной трубкой, назогастральным зондом и т.д. 

v Аллергия к белкам коровьего молока

v Коагулопатии 

v Эрозивный эзофагит

v Гастродуоденальные язвы, эрозии

v Сосудистые мальформации

v Пороки развития органов ЖКТ

v Кишечная непроходимость

v Варикозное расширение вен пищевода и желудка

v Синдром Пейтца–Егерса, 

v Синдром Гарднера

v Синдром Таркота

v Синдром Мэллори–Вейса

v Отравление ядами прижигающего действия 

v Инородные тела

v Травмы органов ЖКТ

3–18 лет:

v Варикозное расширение вен пищевода и желудка

v Гастродуоденальные язвы, эрозии

v Эрозивный эзофагит

v Геморрагический гастрит

v Неоплазии

v Полипы

v Сосудистые мальформации

v Синдром Мэллори–Вейса

v Коагулопатии 

v Геморрагический васкулит 

v Пороки развития органов ЖКТ

v Кишечная непроходимость

v Травмы органов ЖКТ 

v Синдром Пейтца–Егерса, 

v Синдром Гарднера

v Болезнь Крона

v Синдром Таркота

v Отравление ядами прижигающего действия 

v Инородные тела

v Механические травмы верхних дыхательных путей и ротовой полости

v Гемобилии

v Синдром Дьелафуа

 

33. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта у детей. Причины, кли­ника, диагностика, лечение.

Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:

Новорожденные:

v Заглатывание материнской крови

v Аллергия к белкам коровьего молока

v Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

v Некротизирующий энтероколит

v Болезнь Гиршпрунга

v Коагулопатии

v Инфекционные энтероколиты

v Пороки развития органов ЖКТ

Дети грудного и раннего возраста:

v Аллергия к белкам коровьего молока

v Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

v Болезнь Гиршпрунга

v Инвагинация кишечника

v Коагулопатии

v Анальные трещины

v Инфекционные колиты бактериальной и вирусной этиологии (Salmonella,

v Shigella, Сampylobacter, Е coli 0 157, Yersinia enterocolitica, Clostridium

v difficile, ЦМВ, туберкулез, ВИЧ, амебиаз и т. д.) 

v Антибиотико-ассоциированная диарея

v Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile)

v Кандидозы верхних и нижних отделов ЖКТ

v Гемолитико-уремический синдром

v Паразитозы: гельминтозы, амѐбиаз и другие;

v Дивертикул Меккеля

v Сосудистые мальформации

v Целиакия

v Пищевая аллергия

v Пороки развития органов ЖКТ

v Операции на органах ЖКТ

Явными клиническими признаками ЖКК у детей являются гематомезис, мелена, гематохезия, а при острых ЖКК и значительном объеме кровопотери — симптомы гиповолемии и гемодинамические нарушения. При ЖКК из верхних отделов наблюдаются гематомезис и мелена, а из нижних отделов — мелена и гематохезия. ЖКК, которое невидимо для врача или пациента, называется скрытым (оккультным). Его верифицируют по наличию скрытой крови в стуле (оккультная кровь), анемии, реактивном тромбоцитозе. Гематомезис — рвота с примесью свежей крови, сгустками крови или «кофейной гущей». Характер рвотных масс зависит от локализации источника и скорости кровопотери, экспозиции крови в желудке. Гематомезис указывает на кровотечение проксимальнее связки Трейца. При этом важно исключить попадание в желудок примесей крови из дыхательных путей при гемоптизисе (кровохарканье), а также из ротовой полости, а у детей на грудном вскармливании — заглатывание материнской крови при трещине сосков. 

Мелена — измененная (черная, дегтеобразная) кровь, выделяющаяся из прямой кишки. Обычно возникает при кровотечении проксимальнее связки Трейтца, но может происходить и из восходящей толстой кишки, а также при кровотечениях из верхних отделов при медленном пассаже.

Как правило, меленой проявляется также синдром «проглоченной материнской крови», для дифференциальной диагностики которого необходим целенаправленный сбор анамнеза, осмотр сосков матери, а также проведение пробы Апта (рвотные массы или кал смешивают с водой, в осадок добавляют 1 мл 1 % гидрата окиси натрия, цвет коричнево-желтый — кровь материнская, цвет розовый или не изменился — кровь ребенка).

Гематохезия — наличие неизмененной крови в кале, при этом ее цвет и количество будет зависеть от характера заболевания. Считается, чем ярче выделяющаяся при дефекации кровь, тем дистальнее расположен источник. При его локализации проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки кровь, как правило, перемешана с каловыми массами. Дивертикул Меккеля, кровоточащие опухоли и полипы подвздошной кишки, а также высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле. При массивном кровотечении формирование мелены не происходит, а из прямой кишки может выделяться малоизмененная алая или «вишневая» кровь.

Прожилки алой крови в кале обычно наблюдаются при поражении сигмовидной кишки. При кровотечениях вследствие поражения перианальной зоны (геморрой, анальные трещины) выделяющаяся кровь в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза, обычно не смешана с калом. 

Несформированные каловые массы, перемешанные с жидкой кровью разного цвета, нередко с примесью слизи, свидетельствуют о воспалительном поражении слизистой, которое может сопровождать неинфекционные (болезнь Крона, язвенный колит, аллергический колит и другие) и инфекционные колиты.

При инвагинации кишечника у детей в первые часы заболевания стул может быть самостоятельный и без патологических примесей. Через 3–6 часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с примесью темной крови без каловых масс и с примесью слизи. Иногда выделения из прямой кишки выглядят как кровянистая желеобразная масса (стул по типу «малинового желе»).

При хронических кровотечениях низкой интенсивности наблюдается анемия и связанные с ней клинико-лабораторные проявления. Следует отметить, что названные признаки явных ЖКК зависят от темпа и объема кровопотери, от скорости транзита по кишечнику, а цвет кала пациентами детского возраста оценивается достаточно субъективно.

При анализе перечисленных выше симптомов важно учитывать наличие абдоминальных болей. Боли, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки. Боли в области прямой кишки при акте дефекации либо усиливающиеся после него характерны для геморроя или трещины заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазиях.

Среди повреждений печени встречаются так называемые внутренние разрывы, сопровождающиеся кровотечением из гематомы, располагающейся глубоко в паренхиме печени. Кровь изливается не в брюшную полость, а через поврежденные желчные пути в просвет двенадцатиперстной кишки. Это явление называется гемобилией. Она сопровождается триадой симптомов:

– рецидивирующими кровавыми рвотой и стулом, иногда меленой;

– премежающейся желтухой из-за закупорки желчных путей кровяными сгустками;

– увеличением печени за счет внутрипеченочной гематомы.

Свидетельством гемобилии будет кровотечение из дуоденального сосочка, выявляемое при эзофагогастродуоденоскопии. 

Важно помнить, что в течении острого ЖКК различают два периода: скрытый и явный.

Наибольшую сложность представляет диагностика кровотечения в скрытый период, который начинается с излития крови в ЖКТ. Клинические проявления его неспецифичны и обусловлены нарушениями внутриорганного кровообращения в результате кровопотери и, как следствие, развиваются гиповолемия и гипоксия. Степень выраженности симптоматики зависит от интенсивности кровотечения, возраста, сопутствующих заболеваний. К симптомам скрытого периода относят беспокойство ребенка, слабость, бледность кожи, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тремор рук, холодный пот, сердцебиение. При профузном кровотечении — коллапс с нарушением и потерей сознания.

Проявлением явного периода является гематемезис, мелена и гематохезия, нарастание симптомов гиповолемии (общая слабость, гипотония, тахикардия, бледность кожных покровов, гипотермия), вплоть до клинической картины шока.

Необходимо помнить о наличии ложных гастроинтестинальных кровотечений при употреблении продуктов, лекарственных средств и других субстанций, которые изменяют цвет кала, что пациентами ошибочно может восприниматься как проявление гастроинтестинальных кровотечений.

К ним относятся препараты железа, висмута, активированный уголь, лакрица и лакричные конфеты, черника, шпинат, свекла, кровяная колбаса, а также как проявления геофагии при поедании земли, грязи, глины и т. д.

ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ПРИ ЖКК У ДЕТЕЙ

В диагностике заболеваний, сопровождающихся ЖКК, как при любой другой патологии, важен тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента, так как на этапе первичного осмотра уже можно предположить причину заболевания. Важно установить, что параметры гемодинамики у ребенка стабильны, поскольку при острых кровотечениях диагностическая и терапевтическая стратегия будет иной, чем у пациента с кровянистыми прожилками в стуле при анальных трещинах как следствие запора.

При сборе анамнеза наряду с клиническими проявлениями ЖКК и объемом кровопотери необходимо учитывать спектр наиболее частых причин ЖКК, характерных для данного возрастного промежутка. Уточняется:

– характер стула (запор/понос);

– наличие тошноты/рвоты;

– локализация и характер абдоминальных болей;

– наличие заболеваний печени, крови, неоплазий, аллергопатологии;

– операции на органах ЖКТ;

– лучевая и химиотерапия;

– травмы брюшной полости, челюстно-лицевой области, органов дыхания;

– прием антибактериальных препаратов и препаратов ульцерогенного действия;

– выезды в страны с  неблагоприятной ситуацией по кишечным инфекциям;

– наследственная отягощенность по язвенной болезни, воспалительным заболеваниям кишечника, онкопатологии;

– особенности вскармливания у детей грудного и раннего возраста;

– прием лекарственных  средств, продуктов, субстанций, изменяющих цвет каловых масс;

– медицинские манипуляции в полости рта и носа, частые носовые кровотечения;

– нарушения пищевого поведения (например, при анорексии прием слабительных, очистительные клизмы, вызывание рвоты и т. д.);

– характер менструального цикла у девочек-подростков;

– употребление алкогольных напитков, наркотических средств.

В медицинской документации при осмотре пациента должен быть отражен уровень сознания, а также состояние сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, характер мочеиспускания. При этом обращается внимание на цвет и температуру кожного покрова, время капиллярного наполнения (свыше 2 сек.), наличие тахикардии, проявлений ортостатической гипотензии. Например, показатели пульса более чем на 20 ударов в минуту и снижение систолического давления более 10 мм рт. ст. при переходе из положения лежа в положение стоя могут свидетельствовать о снижении ОЦК более 20 %. 

Для первичной ориентировочной оценки степени тяжести острой кровопотери можно рассчитать шоковый индекс по методу Альговера — отношение частоты пульса в 1 мин к величине систолического артериального давления. В норме он равен 0,5. При показателе 1,0 существует дефицит объема циркулирующей крови 20–30 %, 1,5 — 50 %, а при 2,0 — 70 %. В последующем тяжесть кровотечения более целесообразно оценивать, учитывая одновременно величину артериального давления, частоту пульса, данные пульсоксиметрии:

– при дефиците ОЦК до 10 % — слизистые оболочки клейкие, тургор кожи тестообразный, диурез снижен, конечности до кистей и стоп теплые, психическое состояние нормальное, симптом «бледного пятна» не более 2 с, пульс не изменен, АД в пределах возрастной нормы, ЧСС не изменена;

– при дефиците ОЦК до 20 % — слизистые сухие, тургор кожи в форме «шатра», диурез резко снижен, конечности теплые до локтевых и коленных суставов, раздражительность или тревога, симптом «бледного пятна» более 2 с, периферический пульс ослаблен или отсутствует, АД снижается в ортостатическом положении, ЧСС повышена до 10–20 % относительно нормы;

– при дефиците ОЦК до 30 % — слизистые сухие, тургор кожи в форме «шатра», диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубессознательное состояние, симптом «бледного пятна» более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30–40 % относительно нормы;

– при дефиците ОЦК 50 % и выше — слизистые сухие, тургор кожи в форме «шатра», диурез отсутствует, конечности холодные на всем протяжении, полубессознательное состояние, симптом «бледного пятна» более 5 с, периферический пульс слабый или отсутствует, АД снижено, ЧСС повышена на 30–40 % относительно нормы. 

При осмотре кожи и слизистых могут выявляться телеангиоэктазии или пигментные пятна на губах и слизистых оболочках, что может свидетельствовать о наличии у пациента болезни Ослера–Вебера–Рандю, синдрома Пейтца–Егерса или сосудистых эктазий желудочно-кишечного тракта; геморрагическая сыпь — о наличии геморрагических диатезов, звездчатые ангиомы — хронических заболеваний печени.

При осмотре области живота учитывается его форма, цвет кожи, наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, видимой перистальтики, сосудистой сети, размер печени и селезенки, наличие послеоперационных рубцов, болезненности и т. д. Следует помнить, что для закрытых травм живота появление гемобилии наиболее характерно в поздние сроки.

Оценивается физическое развитие, нутритивный статус, динамика весо-ростовых показателей, проводится визуальный осмотр анальной зоны для диагностики анальных трещин, анита, геморроидальных узлов, пальцевое исследование прямой кишки для выявления полипов; по возможности осматриваются каловые массы.

Детям раннего возраста важно исключить пищевую аллергию, в том числе на белок коровьего молока. В таких ситуациях целесообразно использовать бальную оценку CoMiSS (Cow’s Milk-related Symptom Score), которая учитывает кожные, желудочно-кишечные и респираторные симптомы проявлений заболевания (прил., табл. 3).

 ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 С учетом жалоб и клинических проявлений пациентам проводится комплекс лабораторно-инструментальных исследований с целью выявление источника кровотечения и его причины, оценки степени тяжести и темпа кровотечения, прогноза рецидива кровотечения  и диагностику сопутствующей патологии. Объем обследований определяется причиной (источником) кровотечения, тяжестью кровопотери, наличием сопутствующей патологии.

Пациентам с острым ЖКК неотложная помощь включает следующее:

– строгий носилочный режим, при коллапсе — транспортировка в положении Тренделенбурга;

– запрещается прием пищи и воды;

– «холод» на живот;

– инфузия плазмозамещающих растворов: декстрана/натрия хлорида из расчета 10 мл/кг массы тела, 10 % раствора гидроксиэтилкрахмала, затем при АД больше 80 мм рт. ст. — капельно;

– введение этамзилата натрия 2–4 мл 12,5 % раствора в/в;

– оксигенотерапия;

– экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

По показаниям при острых ЖКК необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и инфузионной, антисекреторной терапии. Лабораторная диагностика должна включать общий анализ крови с эритроцитарными индексами, лейкоцитарной формулой, количеством ретикулоцитов. Необходимо помнить, что при острых ЖКК на высоте кровотечения или в первые часы после его начала качественный состав крови меняется несущественно. Сразу после кровопотери может отмечаться умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В дальнейшем (обычно на вторые сутки) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться. При острых ЖКК обязательно определяется:  группа крови и резус фактор; гемостазиограмма, включающая протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, показатель международного нормализованного отношения (MHO); биохимический анализ крови, включающий уровни билирубина, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, железо, ферритина, общий белка, мочевины, креатинина. 

По показаниям проводится серологический скрининг на целиакию, аллергодиагностика, диагностика инфекции Helicobacter pylori (гистологический метод, С-дыхательным тестом, определение Н. рylori в стуле), определяются маркеры воспаления в стуле (кальпротектин, лактоферрин) и другие.

«Скрытая» кровь в стуле. При подозрении на скрытое ЖКК проводят копрологическое обследование для идентификации «скрытой» крови, не видимой при визуальном осмотре фекалий. В настоящее время для проведения данного обследования используют различные модификации биохимических (пероксидазные пробы) и иммунохимических тестов.

Пероксидазные пробы (гваяковая проба Вебера–ВанДеена, бензидиновая проба («реакция Грегерсена»)) основаны на выявлении в кале гема, обладающего свойствами катализатора окислительно-восстановительных реакций (пероксидазоподобная активность гема). В гваяковой пробе используется гваяковая смола, а гем катализирует реакцию окисления между ней и перекисью водорода, что визуально приводит к изменению окраски в синий цвет. Данная реакция лежит в основе различных вариантов скрининговых тест-систем, так называемых  гемоккульт-тестов (Hemoccult, Hemoccult II, Hemoccult SENSA), обладающих различной чувствительностью и специфичностью в зависимости от модификации (реакция будет положительной при кровопотере от 10–50 мл мл/сут). Недостатком метода является наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Последние могут быть связаны с употреблением аскорбиновой кислоты, блокирующей пероксидазные реакции, а ложноположительные наблюдаются при употреблении продуктов животного происхождения, содержащих в своем составе значительное количество гемового железа, а также овощей и фруктов с большим содержанием растительных пероксидаз. Для уменьшения вероятности ложноположительных результатов скрининга рекомендуется в течение 7 дней до исследования не использовать нестероидные противовоспалительные средства, пероральные формы препаратов железа, а также в течение 3 дней не употреблять в пищу красное и полусырое мясо, некоторые овощи (редис, капуста, хрен), а также аскорбиновую кислоту как в составе витаминных комплексов, так и соковой продукции. Следует помнить, что тест неспецифичен для идентификации источника кровотечения. 

В иммунохимическом тесте на скрытую кровь используются моно-и/или поликлональные человеческие антитела, взаимодействующие с белковой частью молекулы гемоглобина — глобином. В отличие от пероксидазных проб для иммунохимического теста не требуется диетической подготовки. Тест более специфичен в отношении кровотечений из нижних отделов ЖКТ, так как в них отсутствуют условия для деградации глобина пищеварительными ферментами. Существуют различные модификации иммунохимических тестов, в которых наряду с гемоглобином могут идентифицироваться комплексы гемоглобин/гаптоглобин и трансферрин, что повышает их диагностическую предсказательную ценность. 

Инструментальная диагностика. Основным инструментальным методом диагностики кровотечений из верхних и из нижних отделов является ЭГДС и колоноилеоскопия, двухбалонная энтероскопия и капсульная энтеро- и колоноскопия, которые в зависимости от показаний проводятся экстренно или в плановом порядке. При данных обследованиях устанавливают источник кровотечения, величину, глубину и локализацию эрозивно-язвенных поражений; при продолжающемся кровотечении — его характер и интенсивность; при остановившемся — наличие тромбированных сосудов, их размер и вид. 

Необходимо стремиться к максимальной диагностической информативности, визуализации и архивированию данных эндоскопического исследования, так как его результаты могут быть решающими в последующем выборе лечебной тактики. 

Показания для экстренной ЭГДС у детей: 

– установление источника кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта;

– инородные тела;

– подозрение на врожденные пороки ЖКТ у детей 1-го года жизни;

– химические ожоги пищевода.

При ЭГДС также верифицируются признаки активности кровотечения и проводится оценка риска ЖКК в соответствии с классификацией J. A. Forrest:

1) продолжающееся:

– Ia — струйное артериальное;

– lb — капельное артериальное, подтекание крови из-под сгустка;

2) остановившееся:

– IIa — четко видимый тромбированный сосуд;

– IIb — фиксированный сгусток в дне язвы;

– IIc — гематин в дне язвы;

– III — отсутствуют признаки кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая ЭГДС может трансформироваться в лечебную с проведением эндоскопических методов гемостаза. При экстренной эндоскопии решение о заборе биопсийного материала решается индивидуально.

Показаниями для экстренной колоноскопии являются:

– обнаружение источника и определение интенсивности кишечного кровотечения;

– определение причин кишечной непроходимости;

– инородные тела.

Противопоказания для проведения экстренной ЭГДС и колоноскопии в каждом конкретном случае определяются индивидуально. При наличии крови в кишечнике, затрудняющей визуализацию, обследование может быть ограничено осмотром ректосигмоидного отдела.

Показания для проведения плановой ЭГДС у детей:

– подозрение на врожденные пороки ЖКТ у детей 1-го года жизни;

– ГЭРБ;

– стеноз пищевода;

– эозинофильный эзофагит;

– гастрит;

– гастродуоденальные язвы и эрозии;

– целиакия;

– болезнь Крона;

– аллергические гастроэнтеропатии;

– гастроинтестинальные кровотечения;

– химические ожоги;

– полипоз;

– реакция трансплантат против хозяина (РТПХ);

– дефицитные анемии средней и тяжелой степени;

– абеталипопротеинемии;

– синдром портальной гипертензии.

Показания для проведения плановой колоноилеоскопии у детей:

– нижние гастроинтестинальные кровотечения;

– болезнь Крона, НЯК;

– псевдомембранозный колит;

– аллергический колит;

– стенозы;

– инородные тела;

– реакция трансплантат против хозяина.

При плановом эндоскопическом обследовании забор биопсийного материала является обязательным. При ЭГДС проводится биопсия из желудка (из угла желудка, тела желудка и антрального отдела), двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела, из пищевода — по показаниям;при колоноилеоскопии — множественные биопсии (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника). Необходимо помнить о помещении фрагментов из каждого отдела в отдельные флаконы с соответствующей маркировкой.

При высокой активности колита и тяжелом состоянии пациента для первичного установления диагноза допускается проведение ректосигмоскопии с биопсией, а колоноилеоскопия откладывается до стабилизации состояния пациента. В качестве альтернативы в таких ситуациях возможно проведение капсульной колоноскопии. 

ДИАГНОСТИКА ТОНКОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

 Тонкая кишка является самым сложным для эндоскопического осмотра отделом ЖКТ. Часто больные с кровотечением из тонкой кишки длительно наблюдаются по поводу железодефицитной анемии неясного генеза. ЭГДС и колоноилеоскопия не позволяют осмотреть все отделы тонкой кишки. Исключение составляют начальный отдел двенадцатиперстной и терминальный отдел подвздошной кишки, которые доступны традиционной эндоскопии. Остальные отделы (тощая и подвздошная кишка) остаются труднодоступными для инструментальных методов диагностики. Их визуализация является особенно актуальной при кровотечениях с неустановленным источником. 

На сегодняшний день единственным методом высококачественного неинвазивного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем еѐ протяжении служит видеокапсульная энтероскопия (ВКЭ). Показаниями для проведения ВКЭ у детей являются: подозрение на тонкокишечное кровотечение, полипозы кишечника, тонкокишечная форма болезни Крона, целиакия, новообразования. Один из основных недостатков ВКЭ — отсутствие возможности получения биопсийного материала с последующей морфологической верификацией выявляемых изменений. Управляемый доступ в глубокие отделы тонкой кишки при наличии показаний на сегодняшний день способна обеспечить баллонно-ассистированная энтероскопия (БАЭ). БАЭ, являясь инвазивным методом диагностики, позволяет оценить состояние слизистой оболочки глубоких отделов тонкой кишки, просвета, выполнять биопсию, удалять новообразования, останавливать кровотечения, осуществлять баллонную дилатацию стриктур и другое. Показаниями для БАЭ являются: 

– подозрение на тонкокишечные кровотечения с возможностью эндоскопической остановки кровотечения;

– подозрение на опухоли тонкой кишки с возможной биопсией;

– уточнение диагноза при болезни Крона с поражением тонкой кишки;

– множественные полипы в тонком отделе кишечника;

– проведение баллонной дилатации стриктур тонкой кишки;

– проведение эндоскопической полипэктомии из тонкой кишки.

 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

 Лучевые методы (обзорная рентгенография, рентгеноконтрастное исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, селективная ангиография и др.) в диагностике гастроинтестинальных кровотечений, как правило, не используются в качестве основных. Их выбор и методика выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания, остроты процесса и ведущего клинического синдрома, результатов предшествовавших клинических и параклинических исследований. 

Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, перфорации полого органа, рентгенконтрастные камни, инородные тела и т. д. 

Основное назначение трансабдоминального УЗИ — выявление заболеваний паренхиматозных органов, патологических изменений рельефа слизистой оболочки полых органов, двигательной дисфункции, скоплении газа и жидкости в кишечнике, брюшной полости и т. д. Трансабдоминальное УЗИ кишечника позволяет провести ориентировочную оценку протяженности поражения, оценить вовлеченность тонкой кишки, определить локализацию поражения. Перспективными методиками в этой связи являются чреспищеводное и эндоскопическое УЗИ. 

Ирригоскопия и ирригография с дозированным введением через прямую кишку воздуха проводятся при инвагинации. Рентгенологические методы исследования толстой кишки с барием, в том числе ирригография, самостоятельного значения в поиске местоположения источника кровотечения не имеют. В число методов диагностики ЖКК входят радиоизотопное сканирование и ангиография. Сканирование может быть осуществлено с помощью коллоидного сульфата 99mТс или эритроцитов, меченных 99mТс пертехнетатом. Сканирование с мечеными эритроцитами — чувствительный метод для выявления источника с низким темпом кровотечения (более 0,1 мл/мин). Недостаток метода — неточное определение локализации источника кровотечения из-за наложения петель кишечника и перемещения крови в просвете кишки вследствие перистальтики. Поздний положительный результат сканирования малоинформативен в отношении выявления точной локализации источника кровотечения, но может подтвердить продолжающееся или интермиттирующее кровотечение при небольшом объеме кровопотери. При негативном результате сканирования нет необходимости выполнять ангиографию в связи с ее меньшей чувствительностью. Для выявления источника кровотечения при ангиографии (селективной мезентерикографии) необходим более высокий его темп, чем в случае сканирования, — не менее 0,5–1,0 мл/мин. Чувствительность метода оценивают в 30 % при рецидивирующем кровотечении и в 47 % при продолжающемся кровотечении, специфичность достигает 100 %. Венозное кровотечение при ангиографии обычно выявить не удается. Возможно использование КТ-ангиографии, достоверность которой в определении источника кровотечения достигает 60–80 %, но маленькие и плоские мальформации при этом обнаруживаются плохо. Например, ангиодисплазию диаметром 1–2 см этим методом обычно выявить не удается. Рентгеноконтрастные методы исследования с введением контрастного вещества перорально при остром кровотечении противопоказаны. 

 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЖКК

Хирургические методы диагностики и лечение являются методами выбора при массивных кровотечениях, продолжающемся кровотечении, повторных кровотечениях и при сочетанной хирургической патологии.