Личное участие автора в получении результатов

На правах рукописи

ПОПОВА

Людмила Владимировна

СОСУДИСТАЯ РЕАКТИВНОСТЬ И ЕЕ ОСНОВНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ

ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Кардиология

 

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

Доктора медицинских наук

 

Новосибирск - 2008

 

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения  Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор                                 Николаев Константин Юрьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                                  Куимов Андрей Дмитриевич;                                     

доктор медицинских наук,

профессор                                  Гарганеева Алла Анатольевна;

доктор медицинских наук       Тихонов Александр Виленович.

 

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", г. Томск.

Защита диссертации состоится: «19» декабря 2008 г. в 14 час. 00 мин. на заседании Диссертационного Совета

Д 001.029.01 ГУ НИИТ СО РАМН по адресу:630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова д. 175/1        

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИТ СО РАМН

 

Реферат разослан  «___»  ноября  2008 г.

 

 

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Д.м.н. Кузнецов А.А.

_________________________________________

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Клинические проявления коронарного атеросклероза по своей распространенности, последствиям для сердечно-сосудистой системы и риску развития осложнений уже более полувека занимают лидирующее положение в списке наиболее значимых социальных проблем. В связи с этим детальное изучение патогенетических основ, механизмов развития, подходов к своевременной диагностике способно не только снизить риск, но и выйти на качественно новые стратегические позиции профилактики и лечения [Вихерт А.М., Чаклин А.В., 1990; Оганов Р.Г., 1994; Липовецкий Б. М., 2004].

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований последних лет подтвердили концепцию о важной причинно-следственной взаимосвязи между эндотелий-зависимой  сосудистой реактивностью и развитием и/или прогрессированием коронарного атеросклероза [Busse R., Fleming I., 1996; Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998; Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2000; Соболева Г.Н., Иванова О.В., Карпов Ю.А., 2000]. Известны исследовательские работы, доказывающие, что реактивность сосудов уже нарушена не только на ранних стадиях коронарного атеросклероза, но еще на стадии факторов риска; в частности исследована взаимосвязь нарушения сосудистого тонуса с дислипидемией [К.М.Anderson, W.P.Castelly, D.Levy, 1987; D.S.Celermajer, K.E.Sorensen, D.Georgakopoulos et al., 1993; R.A.Vogel, 1999], курением [D.S.Celemajer, M.R. Adams., P.Clarkson et al., 1996; Barua R.S., Ambrose J.A., Eales-Reynolds L.J. et al., 2001], возрастом [G.Giordano, P.Guarini, А.Giordano et al., 1995; Д.Джурич, Е.И.Стефанович, 2000; М.Rossi, А.Cupisti, S.Mariani, 2002], полом [Kneale B.J.,.Chowienczyk P.J., Brett S.E. et al., 2000; Bowger L.,.Brown M.A., 2001], ожирением [F.Perticone , R.Ceravolo, M.Candigliota et al., 2001; E.K.Naderali., G.Williams, 2003] и другими факторами риска. В последние годы появляются сведения о важной роли эндотелий-зависимых сосудистых реакций  при коморбидной патологии [Kulwas A, Szaflarska-Szczepanik A, Czerwionka-Szaflarska M. et al., 2004; Chinchaladze D.G., E.J. Vasina, M.A. Menshutina et. al., 2005; Золотовицкая А.М., 2005].

Считается, что в основе инициации и прогрессирования  атеросклероза вообще и атеросклероза коронарных артерий лежит снижение синтеза оксида азота, в связи с чем обоснован интерес исследователей к особенностям организации гена эндотелиальной NO-синтазы. Мутация в данном гене теоретически могла бы быть одной из детерминант предрасположенности и прогрессирования коронарного атеросклероза. В настоящее время изучаются ассоциации полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы, в частности 4а/4b, Glu298Asp, с коронарным атеросклерозом и другими сердечно–сосудистыми заболеваниями, однако полученные результаты неоднозначны [Wang X.L., Sim A.S., Badenhop R.F. et al, 1996; Воронько О.Е., Чистяков Д.А., Кобалава Ж.Д. и др., 2000; Косянкова Т.В., Пузырев К.В, 2003; Casas J.P., Cavalleri G.L., Bautista L.E. et al., 2006; Jeerooburkhan N., Jones L. C., Bujac S. et al., 2001; Kishimoto T., Misawa Y., Kaetu A. et al., 2004]. Несмотря на активность исследований в этом направлении, здесь до сих пор сохраняется много неизученных аспектов, требующих уточнения. В частности, мало изучены вопросы взаимосвязи различных вариантов полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы с факторами риска   коронарного атеросклероза,  с особенностями течения и  осложнениями острого инфаркта миокарда, а также с коморбидной патологией.

В современной литературе, исходя из представления системности атеросклероза, активно изучаются вопросы взаимосвязи дисфункции эндотелия коронарных и периферических сосудов [Anderson, T. J., Uehata, A., Gerhard, M. D. et al., 1995; Николаева А.А., Николаев К.Ю., Попова Л.В.и др., 1998; Бабов К.Д., Пронина Е.А, 1999; П.П.Голиков, 2004; Davignon J., Ganz P., 2004; Tiefenbacher C.P., Friedrich S., Bleeke T. et al., 2004]. Для оценки выраженности атеросклеротического процесса в коронарных артериях в последние годы активно используется наряду с другими методиками определение коронарного кальция c помощью компьютерной томографии [Колотая Н.В., Синицын В.Е., Терновой С.К., 1999; Синицын В.Е., Устюжанин Д.В., 2006]. Вместе с тем остаются неизученными ассоциации коронарного кальциноза с сосудистой реактивностью.

В связи с вышесказанным, изучение сосудистой реактивности и ее детерминант (в том числе генетических) при коронарном атеросклерозе является актуальным направлением современной кардиологии.

Цель исследования. Изучить ассоциации сосудистой реактивности и ее основных этиопатогенетических детерминант с клиническими характеристиками и выраженностью коронарного атеросклероза.

Задачи:

1. Оценить связи генетических детерминант сосудистой реактивности (полиморфизм 4а/4b и Glu298Asp гена эндотелиальной NO-синтазы) с  особенностями течения острого инфаркта миокарда и коморбидными заболеваниями.

2. Исследовать связи сосудистой реактивности с конвенционными факторами риска (мужским полом, возрастом, курением, ожирением, липидными нарушениями, артериальной гипертензией), полиморфизмом 4а/4b и Glu298Asp гена эндотелиальной NO-синтазы, некоторыми клиническими (анамнестическими, антропометрическими, эхокардиографическими) характеристиками, а также с коморбидными заболеваниями у пациентов с коронарным    атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.

3. Из совокупности конвенционных факторов риска (мужской пол, возраст, курение, ожирение, липидные нарушения, артериальная гипертензия), а также клинических характеристик (анамнестических, антропометрических, эхокардиографических) выделить кластер показателей, наиболее значимо связанных с низкой сосудистой реактивностью у пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.

4. Оценить сосудистую реактивность у пациентов без коронарного кальциноза и с наследственной отягощенностью по ранней ишемической болезни сердца.

5. Изучить сосудистую реактивность у пациентов с  различной выраженностью коронарного  кальциноза (от минимального до выраженного).

6. Оценить значимость ассоциации коронарного кальциноза с сососудистой реактивностью в сопоставлении с конвенционными факторами риска.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что полиморфизм  гена эндотелиальной NO-синтазы влияет на липидные показатели у больных   инфарктом миокарда: выявлена обратная связь между наличием у больных инфарктом миокарда аллели a 4а/4b полиморфизма и  холестерином липопротеинов высокой плотности.

2. Впервые определено, что ранняя постинфарктная стенокардия чаще осложняет течение инфаркта миокарда у пациентов с носительством аллели a  по сравнению с пациентами генотипа 4b/4b.

3. Впервые показано, что носительство аллели а 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы у больных инфарктом миокарда предрасполагает к более частой встречаемости коморбидных заболеваний - бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, сахарного диабета 2 типа.

4. Впервые выявлены ассоциации низкой сосудистой реактивности с различными клиническими показателями у пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца: обнаружено, что низкая сосудистая реактивность к гистамину   прямо связана с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда, низкая сосудистая реактивность к  ацетилхолину - с  окружностью талии, низкая сосудистая реактивность  к адреналину ассоциирована с женским полом и с гипертрофией левого желудочка по эхокардиографическому показателю полусуммы толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки.

5. Впервые установлена обратная связь между наличием коронарного кальциноза любой выраженности   и сосудистой реактивностью к ацетилхолину,  независимо от клинических характеристик и особенностей медикаментозной терапии.

6. Впервые установлено, чтонаиболее ассоциированными с кальцинозом коронарных артерий факторами являются сосудистая реактивность к ацетилхолину не более 19,16 перфузионных единиц, возрастной фактор риска и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

7. Впервые установлено, что наследственная отягощенность по ранней ишемической болезни сердца при отсутствии коронарного кальциноза прямо связана с сосудистой реактивностью к адреналину, а  выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий, независимо от клинических характеристик и особенностей медикаментозной терапии, обратно ассоциирована с сосудистой реактивностью к адреналину.

Положения, выносимые на защиту:

1. Носительство аллели а 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы у пациентов с  инфарктом  миокарда обратно ассоциировано с холестерином липопротеинов высокой плотности и существенно влияет на частую встречаемость ранней постинфарктной стенокардии и коморбидных заболеваний - бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и сахарного диабета 2 типа.

2. У пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца  конвенционные факторы риска - артериальная гипертензия и курение - способствуют снижению сосудистой реактивности к гистамину и ацетилхолину, в то время как генетические факторы – полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы в интроне 4 (4а/4b) и экзоне 7  (Glu298Asp) существенно на нее не влияют.

3. При любой выраженности кальциноза  коронарных артерий - от минимального до значительного - снижается сосудистая реактивность к ацетилхолину.

4. Наследственная отягощенность по ранней ишемической болезни сердца, при отсутствии коронарного кальциноза,   ассоциирована с высокой сосудистой реактивностью к адреналину.

Реализация результатов работы. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в практической работе  подразделений ЦКБ СО РАН и МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, а также в лекционном курсе по факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета  Новосибирского государственного университета.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично: проводила клиническое обследование всех пациентов (231 чел.), определяла  объем необходимого дополнительного обследования, проводила сбор данных и их анализ,  забирала на исследование генетический материал, направляла пациентов на исследование сосудистой реактивности к вазоактивным веществам, на исследование коронарного кальциноза с последующей интерпретацией результатов. Статистическая обработка данных также проводилась автором самостоятельно.

Основные результаты исследования доложены на: II Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз», Омск, 1-2 марта 2005 г.; VI научно-практической конференции врачей «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике»,  Новосибирск, 28-29 сентября 2005 г.;Региональной научно - практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы», Томск, 19-20 апреля 2006 г.;  Первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 6-8 декабря 2006 г.; Российской конференции "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний  в первичном звене здравоохранения", Новосибирск, 25 - 26 марта 2008 г.; Региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике», Омск, 5-6 июня 2008 г.; VII научно-практической конференции «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике», Новосибирск, 2 июля 2008.

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 30 работ. Из них 7 - в отечественных журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертации. Апробация состоялась 29.04.2008 г. на межлабораторном семинаре ГУ НИИ терапии СО РАМН с участием сотрудников: лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний; лаборатории клинических, биохимических и гормональных  исследований; лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний; лаборатории клинических и социальных аспектов геронтологии и гериатрии; лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 414 литературных источников, из них 115 отечественных и 299 зарубежных. Материалы диссертации изложены на 283 страницах машинописного текста.

 Материалы и методы. Характеристика обследованных больных. Всего в исследование был включен 231 пациент. Исследование состояло из трех частей.

В первой части обследованы больные острым инфарктом миокарда (81 пациент), из них 55 мужчин (67,9%) и 26 женщин (32,1%). Средний возраст обследованных лиц составил 64,59 ±1,22 года. В этой группе пациентов у 65 человек (80,2%) был диагностирован Q-позитивный, а у 16 (19,8%) - Q-негативный инфаркт миокарда. Дизайн первой части  исследования - «серия случаев». Критерии включения в эту часть  исследования:           1 -мужчины и женщины с наличием ОИМ, установленного по критериям JESC/ACCC, 2000; 2. -. добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: в исследование не включались пациенты с воспалительными заболеваниями полости рта, которые являются противопоказанием для взятия генетического материала методом соскоба со слизистой ротовой полости.

Рисунок 1. Схема первой части исследования

 

Данная часть исследования проводилась на базе кардиологического отделения ЦКБ СО РАН, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ЦКБ СО РАН. Схема протокола первой части исследования представлена на рисунке 1.

Во второй части исследования была сформирована группа из больных с атеросклерозом коронарных артерий и ишемической болезнью сердца. В эту группу вошли 82 пациента: 54 мужчины (65,9%) и 28 женщин (34,1%). Из обследованных лиц 54 человека (65,9%) перенесли ранее инфаркт миокарда, причем у 41 пациента (75,9%) он был Q-позитивным. У 58 больных (70,7%) отмечались проявления стабильной стенокардии напряжения. Средний возраст обследованных лиц составил 60,34±7,68 года. Данная часть  исследования проводилась на базе МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница №19».

Рисунок 2. Схема второй части исследования

Схема протокола второй части исследования представлена на рисунке 2. Дизайн второй части исследования также «серия случаев». Критериями включения были: 1 - наличие документированных атеросклеротических изменений в коронарных артериях по данным коронароангиографии, или/и наличие ишемических изменений в миокарде по результатам нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, или/и наличие анамнестических, клинических, электрокардиографических, эхокардиографических доказательств ранее перенесенного инфаркта миокарда; 2 - а также добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. наличие нестабильной стенокардии или/и острого инфаркта миокарда менее,  чем за три месяца до включение в исследование; 2 воспалительные заболевания полости рта; 3. заболевания кожи в зонах Захарьина-Геда, на наружных поверхностях предплечий (места проведения исследований СР к ВАВ).

В третьей части исследования по результатам проведенной в НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МСКТ была сформирована группа пациентов с различной степенью выраженности кальциноза коронарных артерий (47 пациентов). Средний возраст этих больных составил 59,00 ± 1,29 лет, из них мужчины составили 37 человек (78,8%), а женщины – 10 (21,2%). Критерии включения в данную группу: 1 - наличие кальциноза коронарных артерий I-IV степени по данным МСКТ (Calcium Score Interpretation Guides, Mayo Clinic, 1999); 2 - информированное согласие пациентов. Критерии исключения: 1 - беременность; 2 -  избыточная масса тела (≥115 кг); 3 - наличие факторов, делающих невозможным сохранение неподвижности во время исследования и задержку дыхания в течение 15-30 секунд; 4 - клаустрофобия; 5 -  наличие искусственных водителей сердечного ритма.

Кроме того, лица без признаков кальциноза коронарных артерий по данных МСКТ (21 человек) вошли в группу сравнения. Средний возраст в этой группе составил 54,29 ± 1,52 года. Среди лиц этой группы было 10 мужчин (47,6%) и 11 женщин (52,4%). Дизайн исследования – «случай-контроль». Критерии включения: 1 -  отсутствие кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ; 2 -  информированное согласие больных. Критерии исключения те же. Данный этап исследования проводился на базе МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница №19». Схема протокола третьей части исследования представлена на рисунке 3.

 

Оценивалась СР к ВАВ при различной выраженности коронарного кальциноза, определялись ассоциации коронарного кальциноза с СР в сопоставлении с основными факторами риска, определялись особенности сосудистой реактивности при наследственной отягощенности по ранней ИБС при отсутствии кальциноза.

Рисунок 3. Схема третьей части исследования

Методы исследования. Сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к вазоактивным веществам определялась  методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе кровотока ЛАКК-02 с компьютерным интерфейсом (НПП «ЛАЗМА», г. Москва, Россия). Исследование кожного кровотока проводилось в зоне Захарьина-Геда, на наружной поверхности предплечья на 4 см выше шиловидных отростков. В участки кожи с зафиксированным одинаковым уровнем кровотока последовательно внутрикожно вводились вазодилататорные и вазоконстрикторные эндотелий -зависимые вещества: 0,1 мл раствора гистамина в концентрации 10^{- 7} г/мл, 0,1 мл раствора ацетилхолина в концентрации 10^-3 г/мл и 0,1 мл раствора адреналина в концентрации 10^-5 г/мл. Измерения показателей ЛДФ для каждого введенного ВАВ проводились в местах введения через пять минут после инъекции в течение трехминутного периода. При интерпретации допплерограммы оценивались показатели микроциркуляции в зоне введения гистамина (ПМГ), в зоне введения ацетилхолина (ПМАц) и в зоне введения адреналина (ПМА). Все эти показатели выражались в перфузионных единицах (перф. ед.). Расчет величины СР микроциркуляторного русла в ответ на введение ВАВ был проведен по формуле: ПМвав – ПМик, где ПМвав – показатель микроциркуляции в зоне введения эндотелий-зависимого ВАВ (гистамина, ацетилхолина или адреналина), а ПМик - показатель микроциркуляции исходного кровотока. Данный метод является высоко воспроизводимым и отражает функцию эндотелия сосудов микроциркуляторного русла [Николаев К.Ю. Пархоменко Е.И., Лифшиц Г.И. и др., 2005]. Исследование сосудистой реактивности проводилось на базе МУЗ ГКБ №19 г. Новосибирска.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на базе ЦКБ СО РАН аппаратом ACUSON Aspen, а также на базе МУЗ ГКБ №19 аппаратом Aloka-1100 (Япония) с датчиком 3,5 МГц по стандартной методике. Оценивались следующие эхокардиографические нарушения: акинез или/и гипокинез, aневризма, дилатация левого предсердия, дилатация левого желудочка, ФВ менее 50%, ФВ менее 40%, нарушение диастолической функции левого желудочка, склероз аорты. Для верификации гипертрофии миокарда левого желудочка использовались критерии оценки величины средней толщины стенок левого желудочка - полусумма толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки (обозначаемая далее как ГЛЖ ПС) для Новосибирской популяции [Рябиков А.Н., 1995, Шахматов С.Г., 1998].

Определение наличия кальциноза коронарных артерий осуществлялось в ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росздрава в отделении томографии с помощью ЭКГ-синхронизированной МСКТ в высокоразрешающем режиме, с толщиной срезов 4,0 х 3,0 мм, и с использованием прибора Siemens Heart View CT (Германия). Определение  коронарного кальциноза проводилось согласно критериям Американской ассоциации кардиологов (А report of the Society of Atherosclerosis Imaging,  2000).  Для оценки степени кальциноза коронарных артерий (минимальная, слабовыраженная, умеренная и выраженная) использовалась классификация Calcium Score Interpretation Guides, Mayo Clinic, 1999 [Rumberger J.A., Brundage B.H., Rader D.J. et al., 1999]: минимальная степень кальциноза: КИ от 10 ед. и ниже; слабовыраженный кальциноз: КИ от 11 до 100 ед.; кальциноз умеренной степени: КИ 101-400 ед.; высокая степень кальциноза: КИ более 400 ед.

Материал для генетического исследования забирался путем соскоба со слизистой ротовой полости. Полиморфные участки гена eNOS амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Аллели полиморфного участка eNOS 4b/4a идентифицировали, разделяя продукты ПЦР в агарозном геле. По результатам анализа пациенты разделялись на 3 полиморфных варианта: 4а/4а, 4а/4b, 4b/4b. В случае полиморфизма Glu298Asp аллели определяли после расщепления амплифицированных фрагментов ДНК рестриктазой MboI и электрофоретического разделения в агарозном геле. В зависимости от полученных результатов выделялось также 3 варианта: Asp/Asp, Glu/Asp, Glu/Glu. Генетическое исследование проводилось в Институте биологической химии и фундаментальной медицины СО РАН.

Определение липидного спектра (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды) проводили ферментативными методами с использованием стандартных реактивов. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T. Определение липидного спектра проводилось в клинико-биохимической лаборатории ЦКБ СО РАН и ГУ НИИТ СО РАМН.

В работе использованы общепринятые классификации и рекомендации:

- клиническая классификация болей в грудной клетке ACC/AHA (2003 год);

- Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2004 год);

- рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004 год);

 - клинические и лабораторные критерии диагностики СД 2 типа ВОЗ (2003 год);

- нарушения липидного обмена оценивались на основании рекомендаций Adult Treatment Panel III (2002 год).

Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе SPSS 10.05. Определялся  характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М), стандартное отклонение (s), стандартная ошибка среднего (m). Данные представляли как М ± m. При сравнении двух нормально распределенных выборок использовался t-тест Стъюдента, а при сравнении более двух - однофакторный анализ вариаций (ANOVA) с апостериорным сравнением групп. При отсутствии нормального распределения вычислялись медианы, нижний и верхний квартили, независимые выборки сравнивались с использованием теста Манна-Уитни. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, – рангового коэффициента корреляции Спирмена. Независимый характер связи между переменными определялся путем вычисления парциальных корреляций. Для оценки зависимости одного признака от нескольких использовался многофакторный регрессионный анализ. Анализ чувствительности и специфичности проводился с помощью ROC – анализа. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0.05.