РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Особенности клинического течения инфаркта миокарда при различных вариантах 4а/4 b и Glu 298 Asp полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы. Распределение больных инфарктом миокарда по eNOS 4a/4b полиморфизму было следующим: с генотипом 4a/4a -3 человека (3,7%), 4a/4b – 19 пациентов (23,5%), с генотипом 4b/4b - 59 пациентов (72,8%).

Таблица 1

Липидные показатели крови у больных инфарктом миокарда с различными вариантами 4а/4 b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы ( M ± m )

Подгруппы не различались по количеству мужчин, возрасту, антропометрическим данным, уровню глюкозы крови. При анализе липидных показателей обнаружено, что уровень ХС ЛПВП в подгруппе больных с полиморфизмом 4a/4b был значительно ниже, чем в подгруппах 4a/4a и 4b/4b  (таблица 1).

Ввиду того, что больные инфарктом миокарда из подгруппы 4a/4а принимали аторвастатин и при этом имели высокие показатели ХС ЛПВП, был проведен частный (парциальный) корреляционный анализ. В нем оценивалась ассоциация генотипа 4a/4а с ХС ЛПВП с введением в анализ в качестве поправочного коэффициента дихотомической переменной «прием аторвастатина». По результатам анализа не обнаружено достоверной корреляционной связи между сопоставляемыми переменными (r = +0,076, p = 0,503, n = 77). Таким образом, высокий уровень ХС ЛПВП в подгруппе больных с генотипом 4a/4а был обусловлен частым приемом аторвастатина этими пациентами. По результатам частного корреляционного анализа обратная связь наличия аллели 4a с показателем ХС ЛПВП не зависела от приема больными аторвастатина (r = -0,264, p = 0,019, n = 77). Таким образом, выявлена обратная корреляционная связь между наличием у больных ИМ аллели 4a и показателем ХС ЛПВП  (r = -0,232, p = 0,038).

Полученные данные согласуются с результатами исследователей, обнаруживших более высокие уровни ХС ЛПВП у 4b гомозиготных пациентов ИБС в испанской популяции [Via M., Lopez-Alamar A., Valveny N. et al., 2003].  Сибирские авторы  описали взаимосвязь  «генных ансамблей» с участием еNOS у больных ИБС также именно с ХС ЛПВП [Спиридонова М.Г., Степанов В.А., Пузырев В.П. и др., 2002].

При анализе особенностей клинической картины не выявлено достоверных различий по глубине, локализации ОИМ, частоте повторного, «раннего» ИМ, длительности предшествующей ИБС, по встречаемости эхокардиографических нарушений у пациентов с различными вариантами полиморфизма 4а/4b. Встречаемость сопутствующих заболеваний и патологических состояний среди больных с различным полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы в интроне 4 представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сопутствующие заболевания и патологические состояния у больных инфарктом миокарда с различными полиморфными вариантами 4а/4 b полиморфизма  гена эндотелиальной NO-синтазы ( n (%)

При анализе частоты коморбидных заболеваний у больных ИМ, выявлено, что наличие аллели а полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в 4 интроне предрасполагает к более частой встречаемости коморбидной патологии (а именно: бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, сахарного диабета 2 типа), чем у пациентов с 4b/4b генотипом.

В настоящее время наличие дисфункции эндотелия и изменения сосудистой реактивности при бронхиальной астме доказано как пробой с реактивной гиперемией [Ребров А.П., Кароли Н.А., Мешковская О.В., 2002], так и снижением периферической СР к ВАВ ацетилхолину [Vasina E.J., Menshutina M.A., Trofimov V.I. и др., 2005]. Что же касается генетических аспектов БА, то данные литературы противоречивы: так, в чешской популяции не было обнаружено ассоциаций eNOS 4a/4b полиморфизма с атопической бронхиальной астмой, однако исследователи предположили, что eNOS 4a/4b полиморфизм может модифицировать течение данного заболевания [Holla L.I., Buckova D., Kuhrova V. et al., 2002]. Полученные  данные больше согласуются с результатами Ricciardolo F . L . M ., Sterk P . J ., Gaston B . (2004), сделавшими вывод о наличии ассоциации полиморфных вариантов гена эндотелиальной NO-синтазы с развитием бронхиальной астмы.

Не вызывает сомнений патогенетическая роль нарушений синтеза оксида азота и в формировании гастроэзофагальной рефлюксной болезни [Falk G.W., 1999]. Среди физиологических функций оксида азота в отношении пищеварительной системы наиболее важными являются: обеспечение моторной функции желудочно-кишечного тракта, а также регуляция поступления желчи в кишечник [Журавлева И.А., Мелентьев И.А., Виноградов Н.А., 1997; Konturek S., Konturek P., 1995] и защита слизистой желудка [С.Ф. Усик, М.А. Осадчук, А.В. Калинин, 2006].  Поэтому выявленная в работе ассоциация аллели а 4a/4b полиморфизма гена eNOS с частой встречаемостью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть сопряжена с нарушением синтеза оксида азота в желудочно-кишечном тракте.

Имеются данные и о вовлечении эндотелиальной NO-синтазы в патогенетический процесс при хронических гепатитах, что проявляется в наличии прямой связи экспрессии eNOS со степенью воспалительной активности и фиброза [He J, Xin S, Zhao J., 2001]. Возможно, при хроническом гепатите значимы не только эти патологические эффекты eNOS, но и генетически детерминированные свойства этого фермента, о чем косвенно свидетельствует обнаруженная ассоциация полиморфизма 4a/4а гена eNOS с хроническим гепатитом. По мнению некоторых авторов, HCV-серопозитивность может рассматриваться даже как один из самостоятельных факторов риска развития и прогрессирования ИБС [Vassale C., Masini S., Bianchi F.  et al., 2004].

 Предполагается, что изменения в гене эндотелиальной NO-синтазы влияют на риск развития сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе, а также на уровни расхода энергии в организме  [ Franks P . W ., Luan J ., Barroso I . et al ., 2005]. Вероятнее всего, это связано с активацией ПОЛ и уменьшением биологической доступности оксида азота [Guzik T.J., Mussa S., 2002; Bauersachs J., Schaefer A., 2005].

Таким образом, обнаруженные в работе связи eNOS 4a/4b полиморфизма с рядом сопутствующих инфаркту миокарда заболеваний внутренних органов могут быть обусловлены влиянием аллели 4а на формирование целой группы болезней терапевтического профиля, ассоциированных с нарушениями продукции в эндотелии оксида азота.

 Анализируя частоту осложнений ОИМ, мы не выявили достоверных различий между подгруппами 4а/4b полиморфизма по частоте нарушений ритма и проводимости, отека легких, кардиогенного шока, аневризмы сердца. Однако ранняя постинфарктная стенокардия возникала чаще у больных с наличием аллели 4a по сравнению с пациентами генотипа 4b/4b (5 случаев (22,7%) и 3 случая (5,1%), c² = 5,604, р = 0,031.  Причем эта ассоциация не зависела от влияния проводимой медикаментозной терапии, но зависела от наличия у больных инфарктом миокарда в качестве коморбидного заболевания бронхиальной астмы.

Ранее были получены данные об ассоциации аллели а интрона 4 с многососудистым поражением коронарного русла [Rao S., Austin H., Davidoff M.N. et al., 2005] и с коронароспазмом [Kaneda H., Taguchi J., Kuwada Y. et al., 2006], играющими важную роль в патогенезе ранней постинфарктной стенокардии. Наличие бронхиальной астмы, возможно, усугубляет дисфункцию эндотелия коронарных артерий.

Распределение больных инфарктом миокарда по eNOS Glu298Asp полиморфизму было следующим: генотип Asp/Asp – 6 пациентов (7,5%), Glu/Asp – 35 пациентов (43,8%),  Glu/Glu – 39 человек (48,8%). Не обнаружено достоверных различий по встречаемости сопутствующих заболеваний и осложнений инфаркта миокарда в зависимости от полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в результате мутации в положении 298 белковой последовательности. Ранее в исследовании Cai H., Wilcken D. E. L., Wang X. L. (1999) также не было получено достоверной разницы  у мужчин и женщин, у больных с ИМ и без него; мутация Glu298Asp не была также ассоциирована со степенью стенозов коронарных артерий.

2. Ассоциации показателей липидного обмена, вариантов полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы 4а/4 b и Glu 298 Asp и некоторых клинических показателей с сосудистой реактивностью к вазоактивным веществам  у пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Ассоциации между сосудистой реактивностью к ВАВ и клиническими показателями представлены на рисунке 4.

.

Рисунок 4.  Корреляционные связи сосудистой реактивности к вазоактивным веществам с клиническими показателями у больных с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца

Выявлена прямая ассоциация между сосудистыми реакциями на эндотелий-зависимые вазоактивные вещества - гистамин и ацетилхолин Сосудистая реактивность к гистамину была обратно связана с курением. Компоненты сигаретного дыма могут ингибировать эндотелиальную NO-синтазу, уменьшать биоактивность оксида азота и, в результате, - снижать эндотелий-зависимую СР микрососудистого русла к вазодилататорам [Heitzer T., Just H., Munzel T., 1996; Mayhan W.G., Patel K.P., 1997; Barua R.S., Ambrose J.A., Eales-Reynolds L.J. et al., 2001]. Считается, что именно токсическое влияние на стенку сосуда в основном и определяет снижение эндотелий-зависимой вазодилатации задолго до формирования атером [Celermajer D.S., Sorensen K.E., Georgakopoulos D., et al., 1993], и, вероятно, выявленная нами обратная связь сосудистой реактивности к гистамину с курением у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС является результатом этого влияния.

СР к ацетилхолину у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС  оказалась обратно связанной с артериальной гипертонией. Ранее было продемонстрировано, что при артериальной гипертонии снижается СР к ацетилхолину на уровне крупных сосудов [Panza J.A.,1997]. Снижение сосудистой реактивности на уровне микроциркуляции к другому вазодилататору гистамину было ранее обнаружено у больных АГ [Николаев К.Ю., Николаева А.А., Дашевская А.А. и др., 1998]. В нашей работе не выявлено ассоциаций СР к гистамину с АГ у больных с клиническими проявлениями коронарного атеросклероза. Вероятно, это связано с тем, что при клинических проявлениях коронарного атеросклероза сосудистая реактивность к гистамину настолько снижена (низкий уровень микроциркуляторной СРГ при ИБС продемонстрирован в исследовании Гичевой И.М. (2006)), что артериальная гипертензия существенно не влияет на микрососудистую реактивность к этому вазодилататору.

Сосудистая реактивность к адреналину была прямо ассоциирована с ХС ЛПВП и обратно - с окружностью талии и с эхокардиографическими параметрами - размерами МЖП и ПС, а также с наличием ГЛЖ ПС.

При дальнейшем анализе  были определены параметры низкой сосудистой реактивности к изучаемым вазоактивным веществам. Характеристика нижних квартилей сосудистой реактивности к вазоактивным веществам у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС следующая:  для СРГ- 8,24 перф. ед., для СРАц- 11,96 перф. ед., для СРА- -1,08 перф. ед.

В дальнейшем значения СР не более указанных выше величин рассматривались как низкие показатели сосудистой реактивности к данным вазоактивным веществам. Получены следующие результаты:

А. Низкая сосудистая реактивности к гистамину у данной группы больных  ассоциирована с индексом Кетле не менее 30 кг/м^²,  перенесенной коронарной ангиопластикой, а наиболее значимо – с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда (рис.5).

Рисунок 5. Связи низкой сосудистой реактивности к гистамину с клиническими показателями у пациентов с коронарным  атеросклерозом и ИБС

Возможно, эта ассоциация объясняется тем, что низкая СРГ может быть связана с высоким уровнем занятости Н₁-рецепторов на фоне гипергистаминемии [Johansson B., 1974]. А в ряде исследований обнаружено, что повышение показателей гистамина крови у больных коронарным атеросклерозом прямо связано с возникновением острых коронарных событий и является существенным фактором риска их появления [Clejan S. et al., 2002; Sasaguri Y., Tanimoto A., 2004]. Кроме того, в предыдущих исследованиях продемонстрировано, что уровень СРГ не более 10,9 перф. ед. ассоциирован с очень высоким риском развития 10-летних фатальных событий у больных с ИБС, а также с атеросклерозом сонных артерий [Гичева И.М., 2006].

Б. При помощи многофакторного анализа выявлено, что низкая сосудистая реактивность к ацетилхолину была наиболее значимо  связана с величиной окружности талии, а также с уровнем ХС ЛПНП, абдоминальным ожирением, а также с ранее перенесенной ангиопласткой коронарных сосудов  и обратно - с ХС ЛПВП (рис.6).

Рисунок 6. Ассоциации низкой сосудистой реактивности к ацетилхолину с рядом клинических показателей у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС

    Известно, что значительные нарушения функции эндотелия могут быть следствием ожирения [Naderali E.K., Williams G., 2003]. При ожирении снижается СР к ацетилхолину, и это связывается прежде всего с оксидативным стрессом [Perticone F., Ceravolo R., Pujia A., et al., 2001]. Даже у здоровых детей сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к ацетилхолину обратно связана с количеством жировой ткани [Khan F., Green F.C., Forsyth J.S.., et al., 2003]. В ряде клинических исследований выявлено также, что при гиперхолестеринемии снижается кожная СР к ацетилхолину, при этом она может корректироваться на фоне снижения уровня холестерина статинами [Khan F., Litchfield S.J., Stonebridge P.A., Belch J.J., 1999; Chowienczyk P.J., Watts G.F., Cockcroft J.R., Ritter J.M., 1992]. Следует отметить, что снижение эндотелий-зависимой вазодилатации микроциркуляторного русла после окклюзии наблюдалось только при гиперхолестеринемии в сочетании с коронарной болезнью сердца, в то время как при ГХС без этого заболевания нарушений ЭЗВД не отмечалось. Результаты данного исследования показывают, что ГХС индуцирует нарушения на микроциркуляторном уровне только на стадии клинических проявлений коронарного атеросклероза [Štulc, T., Kasalova Z., Prazny M. et al., 2003]. Высокий же уровень холестерина липопротеинов высокой плотности прямо связан с нормальной сосудистой реактивностью к ацетилхолину [O¢Connell B.J., Genest J., 2001]. Кроме того, эндотелиальная дисфункция тесно ассоциирована с низким уровнем ХС ЛПВП, что может быть одним из механизмов развития атеросклероза [Kuvin J.T., Patel A.R., Sidhu M. et al., 2003]. Эти сведения согласуются с полученными данными об обратной ассоциации низкой СРАц с ХС ЛПВП у больных ИБС.

Рисунок 7. Связи низкой сосудистой реактивности к адреналину с клиническими характеристиками больных с клиническими проявлениями коронарного атеросклероза

В. Многофакторный анализ позволил также обнаружить, что наличие у больных женского пола и ГЛЖ ПС наиболее значимо связаны с низкой СР к адреналину у больных с клиническими проявлениями коронарного атеросклероза (рис.7).

Известно, что у здоровых мужчин наблюдается более высокая СР к катехоламинам, чем у женщин [Kneale B.J., Chowienczyk P.J., Krause D.N. et al., 2000; Bowyer L., Brown M.A., Jones M., 2001]. Известны данные, что СР к катехоламинам регулируется андрогенами и эстрогенами, причем первые ее потенцируют, а вторые снижают [Garcia-Villalon A.L., Buchholz J.N., et al., 1996; Karanian J.W., Ramwell P.W., 1996]. Возможно, этим обусловлена обнаруженная ассоциация низкой СРА с женским полом. Кроме того, в исследовании Honda H., Iwata T., Mochizuki T. et al. (2000)  показано, что низкая сосудистая реактивность к катехоламинам и гипертрофия миокарда левого желудочка были ассоциированы с высоким уровнем тироксина. В нашем исследовании не оценивалась тиреоидная функция у больных ИБС, однако возможно, что данный патогенетический механизм обуславливает обнаруженную нами прямую связь низкой СР к адреналину с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Не выявлено статистически достоверных ассоциаций между показателями СР к изучаемым ВАВ и полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы 4a/4b и Glu298Asp. Кроме того, у обследованных больных не обнаружено связей сосудистой реактивности к гистамину, ацетилхолину и адреналину ссопутствующими заболеваниями. Вероятно, при клинически выраженном коронарном атеросклерозе так же, как и при сочетании артериальной гипертензии с гипертоническим ремоделированием миокарда и сосудов, влияние генетических особенностей  эндотелиальной NO-синтазы уже не оказывает существенного значения на  сосудистую реактивность как на уровне крупных, так и мелких сосудов.

 3. Сосудистая реактивность к вазоактивным веществам при кальцинозе коронарных артерий и наследственной отягощенности по ранней ишемической болезни сердца. При анализе клинических особенностей групп пациентов с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ (см. таблицу 3) нами обнаружено, что доля мужчинбыла выше в группе больных с кальцинозом коронарных артерий, пациенты из этой группы были старше по возрасту, и среди них чаще встречались лица с наличием возрастного фактора риска. Сравниваемые группы не различались между собой по остальным показателям, отраженным в  таблице 3.

Таблица 3