Специфика оказания консультативной помощи

Психодиагностика отклонений в поведении и развитии ребенка проводится с тремя основными целями.

1. Определить степень обоснованности жалоб роди­телей на поведение и развитие ребенка. Решение этой диагностической задачи во многом предопределяет ди­агностику родительского отношения к ребенку и ха­рактер дальнейшей работы с родителями.

2. В том случае, если жалобы родителей полностью или частично обоснованы, необходимо оценить состояние психического развития ребенка, выявить и квалифици­ровать дефект развития, его природу.

3. На основании решения первых двух задач сфор­мулировать дальнейшие диагностические цели (личност­ная характеристика родителей, родительского отно­шения и взаимоотношений с ребенком, отношений в семье в целом, отношений ребенка вне семьи), а также определить направление консультативной работы с ро­дителями и психокоррекционной работы с ребенком.

Практическое решение этих диагностических задач достигается путем обследования психического развития ребенка.

Анализ психического развития ребенка в сопостав­лении с жалобами родителей позволяет решить первые две психодиагностические задачи и подготовить осно­вания для выводов, рекомендаций, формулирования коррекционных программ.

Теоретической основой диагностики аномалий пси­хического развития ребенка служат результаты клини­ческих исследований В.В.Лебединского и его соавторов (В. В. Лебединский, 1975; В. В. Лебединский и др.,1985), в которых выделяются 4 параметра нарушений психического развития — психического дизонтогенеза.

1. Уровень и характер локализации нарушения:

определяют вид дефекта — частный, связанный с не­достаточностью отдельных функций (гнозиса, праксиса, речи), и общий, сопряженный с нарушением корковых и подкорковых регуляторных систем. При дисфункции подкорковых систем наблюдаются снижение уровня бодрствования, психической активности, патология вле­чений, элементарные эмоциональные расстройства. Дис­функция корковых систем обусловливает дефекты конт­роля и целенаправленной интеллектуальной деятель­ности, нарушение высших эмоций.

2. Время поражения:

определяют характер аномалии. Чем раньше возникло повреждение нервной системы, тем вероятнее явление недоразвития, чем позднее — тем более возможно возникновение повреждения с рас­падом структуры психических функций (Л. С. Выгот­ский, 1983, т. 3). Кроме того, в определенные периоды онтогенетического развития изменяется общая нервная реактивность. Различают уровни нервно-психического реагирования, наиболее характерные для соответст­вующих возрастов: а) соматовегетативный (0—3 года), его характеризуют различные варианты соматовегетативного синдрома; б) психомоторный (4—10 лет), сюда относятся гипердинамический синдром, системные не­вротические и неврозоподобные двигательные наруше­ния; в) аффективный (7—12 лет), для него типичны синдромы страхов, повышенной аффективной возбуди­мости, уходов и бродяжничества; г) эмоционально-идеаторный (12—16 лет), ему корреспондирует возникно­вение сверхценных образований (В. В. Ковалев, 1979).

3. Соотношение между первичными и вторичными дефектами (Л. С. Выготский, 1983, т. 3). Первичные дефекты — это нарушения, непосредственно вытекаю­щие из органических заболеваний и имеющие характер недоразвития или повреждения подкорковых систем и недоразвития корковых. Вторичные дефекты возникают опосредованно, в процессе патологического развития. Механизм их появления различен. Например, вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной (например, немота у глухих). Кроме того, важнейший фактор возникновения вторич­ных нарушений развития —- социальная депривация.

Она тормозит приобретение знаний и умений, приводит к ряду расстройств в эмоциональной и личностной сферах.

4. Нарушение межфункциональных взаимодействий. В нормальном психическом развитии ребенка выделяют следующие типы взаимодействия психических функций: временная независимость функций, ассоциативные и иерархические связи (Л. С. Выготский, 1983, т. 5; Н. А. Бернштейн, 1966). Временная независимость функций характерна для ранних этапов онтогенеза, например относительная независимость развития мыш­ления и речи до 2-летнего возраста. С помощью ассо­циативных связей разномодальные чувственные впечат­ления объединяются в одно целое на основе временно-пространственной близости (так, особое значение при­обретают образы дома, матери, времени года). Психи­ческие функции, построенные по иерархическому типу, формируются в процессе усложнения предметной дея­тельности и общения (например, речь). При патологии межфункционального взаимодействия возникают раз­личные нарушения развития. (Например, хорошее раз­витие механической памяти, внешне богатая речь у ребенка-олигофрена существуют изолированно и не используются из-за нарушений мышления.) Очень силь­но страдают иерархические координации. Иллюстрацией этому может служить явление регресса функций. Так, дети с задержкой психического развития, уже освоив простые счетные операции в уме, при малейшем затруд­нении обращаются к счету на пальцах.

Перечисленные выше четыре параметра по-разному выступают при разных вариантах нарушения психи­ческого развития у детей. Все варианты психического дизонтогенеза делятся на 6 типов: психическое недо­развитие, задержка развития, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное психическое раз­витие, дисгармоническое психическое развитие. В ос­нову этой психологической классификации положен ос­новной механизм нарушения. Так, выделяется группа аномалий, вызванная отставанием развития,— недораз­витие и задержанное развитие; группа аномалий, в которых ведущим является диспропорциональность раз­вития,— искаженное развитие и дисгармоничное раз­витие, и группа аномалий, вызванных поломкой, выпа­дением отдельных функций,— поврежденное и дефициарное развитие,

Дефицитарное развитие — это особый вид дизонтогенеза, связанный с тяжелыми нарушениями отдельных; анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата,  а также с рядом хронических соматических заболеваний. Поскольку такие дети не вхо­дят в основной контингент клиентов психологической семейной консультации (чаще проводится консульти­рование родителей по поводу дефекта ребенка), то по­этому такой тип дизонтогенеза более подробно здесь рассматриваться не будет (В. В. Лебединский, 1985; В. В. Ковалев, 1979).

Остановимся на краткой характеристике остальных типов нарушений психического развития, выявление которых и составляет основное содержание психологи­ческой диагностики 1-го уровня при приеме ребенка в семейной консультации (подробное изложение см. в табл. 1).

1. Психическое недоразвитие — тип дизонтогенеза, для которого характерно раннее время поражения мозговых систем и тотальное их недоразвитие, связанное с а) генетическими пороками развития, б) диффузными повреждениями незрелого мозга при ряде внутриутробных, родовых и послеродовых воздействий. Выражена инертность психических процессов с фиксацией на примитивных ассоциативных связях, формирование иерархических связей сильно затруднено. Первичный дефект при этой форме аномалии развития интеллектуальный. Обязательный признак — недоразвитие высших фомыслительной деятельности — абстрактного мышления, недоразвитие образования понятий, низкий уровень обобщения.

2.  Задержанное психическое развитие — тип дизонтогенеза, при котором речь идет не о стойком и по суще­ству необратимом психическом недоразвитии, а о замедлении темпа формирования познавательных и эмоциональных сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах. Налицо мозаичность по­ражения, когда наряду с недостаточно развитыми функ­циями имеются и сохранные. Ряд авторов (Г. Е. Суха­рева, 1959, 1974; В. В. Ковалев, 1979) подчеркивают иную структуру нарушений познавательной деятель­ности, чем при олигофрении: не недостаточность мыш­ления как такового, а ослабленность его предпосылок: памяти, внимания, пространственного гнозиса, пере­ключаемости психических процессов. Во многих случаях имеет место тенденция к сглаживанию интеллекту­ального дефекта с возрастом — к 11-15 годам, вплоть до достижения нормального уровня, или значительная компенсация дефекта при специальном обучении, или нарастание вторичных личностных дефектов, связан­ных с неправильной социальной ситуацией развития этих детей.

3. Поврежденное психическое развитие имеет ту же этиологию (наследственные заболевания, инфекции и травмы ЦНС), что и два предыдущих типа дизонтоге­неза. Основное отличие связано с более поздним небла­гоприятным воздействием на мозг, когда большая часть мозговых систем уже сформировалась и их недо­статочность проявляется в признаках повреждения.

Этот вариант дизонтогенеза складывается в усло­виях органической деменции и эпилептической болезни. Основную роль играет фактор повреждения отдельных мозговых систем, что не ведет к тотальности и иерархич­ности нарушений; на первый план выступает парциальность расстройства психических функций. Наиболее значимый дифференциально-диагностический крите­рий — динамика развития дефекта. Здесь часто имеются указания на первоначально правильное и своевремен­ное развитие ребенка, есть хронологическая связь на­чавшегося снижения с перенесенной вредностью. При этом виде дизонтогенеза чаще всего обнаруживаются корково-подкорковые нарушения, выражающиеся в рез­ко выраженной инертности мышления, тяжелой истощаемости, персевераторных явлениях. При органической деменции большое значение имеет нарушение целена­правленности мышления, нарушение критичности, от­сутствие понимания и переживания своей несостоя­тельности.

4. Искаженное психическое развитие — тип дизонто­генеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных функций, приводя­щего к ряду качественно новых патологических ново­образований. Одним из клинических выражений этого типа дизонтогенеза является детский аутизм. В его структуре выделяются основные дефекты — исходная энергетическая недостаточность, связанная с ней об­ласть побуждений, быстрая истощаемость любой целе­направленной активности и ее пресыщаемость, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений, повышенная готовность к реакциям тревоги и страха. Аутичный ребенок боится окружающего мира; детский аутизм представляет собой основной вторичный дефект, выступающий в качестве компенсаторного механизма, направленного на защиту от травмирующей внешней среды. Наблюдается аутичная направленность всей интеллектуальной деятельности та­кого ребенка. Игры, фантазии, интересы далеки от реальной жизни. Содержание их монотонно, поведение однообразно, стереотипно: дети годами играют в одну и ту же игру, рисуют одинаковые рисунки, стереотипно действуют.

5. Дисгармоническое психическое развитие — тип дизонтогенеза, основой которого служит врожденная или рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Для него характерны явления задержки развития одних психических функций с парциальным ускоренным развитием других. Эта диспропорциональность формирует некоторые аномальные варианты личности, для которых характерна «неадекватная реакция на внешние: средовые раздражители, вследствие чего более или менее нарушено поведение и затруднена активная приспособляемость к окружающей среде» (Г. Е. Сухарева, 1959, с. 38). Этот вид дизонтогенеза клинически определяется как психопатия или патологическое развитие личности. Дисгармоничность психики первично обусловлена нарушениями в эмоциональной сфере.       

Типична дисгармония между интеллектуальной и эмоциональной сферами. Первично сохранный интеллект не регулирует эмоциональную сферу, а часто находится от нее в большей зависимости, чем наблюдается в норме.

В табл. 1 приводятся (в обобщенном виде) результаты патопсихологического обследования состояний психических сфер ребенка, характерные для того или иного типа дизонтотенеза.                             

Методические средства, которые использовались нами для диагностики аномального психического развития ребенка, разработаны в отечественной патопсихологии (Б. В. Зейгарник, 1976; С. Я. Рубинштейн, 1970) на основе обширных данных, касающихся эксперимен­тально установленных феноменов психического разви­тия и методик их исследования. В связи с тем, что ме­тодики патопсихологического обследования были неоднократно описаны в соответствующей литературу (С. Я. Рубинштейн, 1970; Л. А. Булахова и др., 1980) в данном разделе мы лишь приведем список основных методик, применяемых в психологической семейной консультации.

Если в ходе патопсихологического обследования ребенка выявляются признаки серьезной аномалии пси­хического развития, необходимо направить ребенка к психиатру. В случае установления психического за­болевания он направляется на лечение в соответствую­щие учреждения. Психологическая помощь в таких случаях оказывается родителям больного ребенка.

Проведенная психологическая диагностика развития ребенка помимо решения собственных задач позволяет также определить степень обоснованности жалоб роди­телей. Психологическая помощь родителям и детям осуществляется во всех случаях, но содержание ее раз­лично. Обобщенно возможные виды психологической работы в зависимости от жалоб родителей и их детер­минант можно представить следующим образом.

Таблица 1.

Выводы

1. Проблема психолгического консультирования различным группам граждан поднимается достаточно давно, но лишь недавно психологическая помощь родителям, воспитывающим детей инвалидов, стала настолько актуальной, что была выделена в отдельное направление. Практика свидетельствует о том, что в настоящее время возникла актуальная потребность, не только в констатации, но и в разработке и реализации специализированной реабилитационной помощи, оказываемой как аномальному ребенку, так и членам его семьи.

2. Реакция родителей на дефект ребенка (интеллектуальный, физический, двигательный, речевой и др.) вызывает в них ответные действия защитных механизмов, которые в зависимости от степени выраженности стресса и конституционально заданных свойств, оказывают влияние на их личностные особенности. Многие родители в сложившейся ситуации оказываются неспособными справиться самостоятельно с навалившимся на них грузом проблем. Что в очередной раз доказывает необходимость рассмотрения данной проблемы и поиск ее решений.

3. Но прежде чем приступать к консультированию необходимо:

А) Определить степень обоснованности жалоб роди­телей на поведение и развитие ребенка.

В) В том случае, если жалобы родителей полностью или частично обоснованы, необходимо оценить состояние психического развития ребенка, выявить и квалифици­ровать дефект развития, его природу.

С) На основании решения первых двух задач сфор­мулировать дальнейшие диагностические цели.