Поведенческие проблемы

Многие дети, но особенно дети с РАС, испытывают сильное беспокойство, посещая стоматологический кабинет. Чувство тревоги может возникнуть в силу различных факторов, в том числе из-за страха неизвестности, трудностей с выражением собственных чувств и повышенной сенсорной чувствительности. Когда дети не способны ясно сообщить о своей тревоге, они не слушаются и не настроены сотрудничать. Существует целый ряд поведенческих техник и методов обустройства стоматологического кабинета, которые могут помочь врачу снизить тревогу пациента и наладить взаимодействие с ним. Мы рассматриваем способы уменьшения тревоги и улучшения взаимодействия с пациентом на страницах данного руководства.

Почему родители беспокоятся?

Дети с РАС и другими нарушениями развития часто остро реагируют на сенсорные стимулы, им трудно выражать свои желания и потребности, трудно понять, что от них требуется, они испытывают тревогу и им непросто вести себя должным образом. Родитель ребенка с РАС имеет много поводов для беспокойства, особенно в ходе визита к такому медицинскому специалисту, как стоматолог. Любая из перечисленных проблем может стать причиной неудачи при визите к врачу.

Родители будут беспокоиться о том, что ребенок получит неприятный опыт и что они сами попадут в неловкое положение, если ребенок не будет слушаться или будет излишне эмоционален. Лучшее решение – встреча родителя, ребенка и стоматолога и разработка предварительного плана визита. Родитель захочет не только узнать, чего можно ожидать, чтобы подготовить ребенка, но и выявить любые возможные препятствия, которые нужно обсудить и преодолеть. Родителям также будет легче расслабиться, как только они поймут, что все сотрудники врачебного кабинета готовы оказать им поддержку. Такая поддержка должна остаться неизменной, даже если ребенку приходится тяжело. Стоматолог захочет узнать побольше о ребенке, включая те поведенческие методы, в эффективности которых родитель убедился на практике.

Стоматолог также захочет узнать о других проблемах со здоровьем у ребенка (если таковые есть) и сможет ответить на вопросы родителя или ребенка. Помните, родитель является важным членом команды по охране здоровья зубов ребенка. Наконец, поход к стоматологу скорее всего сложится успешно, если у ребенка будет возможность увидеть врачебный кабинет, познакомиться с сотрудниками и узнать, чего следует ожидать.

В следующем разделе вы найдете рекомендуемые шаги по подготовке первого визита семьи нового пациента с диагнозом РАС.

Дети с РАС и другими нарушениями развития часто остро реагируют на сенсорные стимулы, им трудно выражать свои желания и потребности, трудно понять, что от них требуется, они испытывают тревогу, и им непросто вести себя должным образом.

Техники, изложенные в этом руководстве, могут помочь вам и вашему пациенту обеспечить успех визита к стоматологу.

Подготовка к первому визиту семьи

ü Отправьте родителю анкету первичного приема для заполнения перед визитом. Образец такой анкеты приведен, например, в пособии по уходу за зубами ассоциации «Голос аутизма» (Autism Speaks Family Services Community Connections Dental Guide), приведенном в Приложении А.

ü Получите историю болезни ребенка для ознакомления перед визитом.

ü Постарайтесь запланировать визит на то время, когда в кабинете менее людно или даже по окончании рабочего дня. Тогда появится возможность пройти с семьей малолетнего пациента по врачебному кабинету, комнатам осмотра, представить членов семьи сотрудникам, рассмотреть этапы обычного визита к стоматологу и обсудить потребности ребенка и вопросы, беспокоящие родителей.

ü Подготовьте ребенка к тому, чтобы он сидел спокойно и держал рот открытым во время осмотра.

ü Разберите, как сотрудники будут делать рентгенограмму.

ü Выберите врача-гигиениста, который лучше всего подойдет этому ребенку.

ü Определите, каким образом будут решаться вопросы медицинского или физического характера, возникающие во время приема.

ü Подготовьте информацию о плане домашнего ухода, включая регулярную чистку зубов и использование зубной нити. Сюда также можно включить план по десенсибилизации ребенка в домашних условиях в отношении отдельных процедур, которые проводятся в ходе плановых визитов к стоматологу. Мы рассматриваем методы десенсибилизации далее в соответствующем разделе нашего пособия.

Вопросы, которые могут вызывать беспокойство у родителей

Иные вопросы, которыми озабочены родители и с которыми может столкнуться стоматолог, связаны с конкретными методами лечения. Некоторые родители опасаются, что определенные методы способны усугубить симптомы РАС, либо считают их несовместимыми с нетрадиционным лечением РАС, которое может проходить ребенок. Важно понять, что причины возникновения РАС, скорее всего, обусловлены множеством факторов, а также недостаточно изучены до сих пор.

Следует помнить, что аутизм – это не единичное заболевание, а скорее группа связанных заболеваний со множеством причин. Генетические исследования в настоящее время выявили около 30 генов, повышающих риск возникновения аутизма, и приблизительно в 20% случаев можно установить конкретную генетическую причину. В большинстве случаев аутизм является результатом сочетания генетических (врожденных) и вызванных внешними условиями факторов риска, в частности факторов, влияющих на развитие ребенка в предродовой период. Без четко установленной этиологии заболевания, диагноз РАС становится предметом спекуляций и суеверий. Родители могут испытывать вину из-за своей возможной роли в возникновении заболевания у ребенка и могут чувствовать себя обязанными пробовать любые приемлемые методы, которые дают надежду на улучшение.

В случаях, когда родители считают, что рекомендуемое стоматологическое вмешательство может помешать в лечении РАС или усугубить симптомы заболевания, стоматологам следует признать, что родитель прилагает все усилия для того, чтобы не причинить ни малейшего вреда своему ребенку. Постарайтесь быть терпеливыми и толерантными. Сложно сказать, как бы любой из нас реагировал в подобных обстоятельствах. Крайне важно, чтобы стоматолог рассказал об эффективности и достоинствах любой конкретной стоматологической техники или средства лечения. При этом, когда родитель получит эту информацию, решение останется за ним. Ряд вопросов, которые могут возникнуть, рассматриваются ниже, а также в публикации «Спорные вопросы в стоматологическом лечении пациентов с аутизмом[4]». Как пример, в числе способов лечения, которые могут вызывать вопросы у родителей, - использование фтора, амальгамы и контакт со стоматологической продукцией, содержащей глютен и/или казеин.

Фтор - Родителей может волновать безопасность применения фтора. В последние годы в обществе много говорили о фторе как о возможном нейротоксине. Поскольку РАС — это нарушение развития центральной нервной системы, родители детей с РАС могут быть особенно обеспокоены этим. Родителей также могут волновать два других возможных побочных эффекта фтора: раздражение ЖКТ при проглатывании ребенком слишком большого количества зубной пасты и риск развития флюороза при поступлении в организм слишком большого количества фтора. С другой стороны, фтор замечательно предотвращает кариес, а дети, принимающие противосудорожные препараты или нейролептики, в большей степени подвержены сухости в полости рта, известному фактору риска развития кариеса. По результатам опроса более 5000 родителей детей с РАС, проведенного в сети Интернет организацией Interactive Autism Network в 2008 г. (www.iancommunity.org), более 13% детей принимали нейролептик и более 5% принимали противосудорожный препарат.

Амальгама - Родители также могут опасаться использования зубной амальгамы для заполнения кариозных полостей, поскольку могут считать, что РАС вызвано неспособностью организма выводить токсичные металлы. В результате родители могут считать, что ртуть в составе зубной амальгамы усилит проявления аутизма у ребенка. Помимо эффектов, связанных с аутизмом, в Интернете представлено множество материалов о других возможных неблагоприятных воздействиях ртути в составе зубной амальгамы. Многие сегодняшние родители, как и другие стоматологические пациенты, наверняка читали о таких неблагоприятных воздействиях. Если пациента это беспокоит, стоматолог должен описать все преимущества и недостатки выбранного варианта: зубной амальгамы, синтетических композитных материалов или усиленных композитом стеклоиономерных цементов. Основное преимущество зубной амальгамы — длительный срок службы и редкая замена. Следует отметить, что даже в отношении синтетических композитных материалов возникают опасения об их действии на организм, поскольку их изготавливают из синтетических веществ, таких как бисфенол А, известный неблагоприятным воздействием на эндокринную систему.

Глютен/казеин - Примерно 15–35% детей с диагнозом РАС в тот или иной момент времени соблюдают определенную диету, чаще всего — БГБК (без глютена и без казеина). В основе применения диеты БГБК лежит теория о том, что у детей с РАС присутствует синдром повышенной кишечной проницаемости, вследствие чего при распаде глютена (входящего в состав пшеницы, ржи и ячменя) и казеина (белка в составе молока) в кровь всасываются более крупные молекулы, чем обычно. Предполагается, что при попадании в кровь эти молекулы оказывают негативное воздействие на функции головного мозга и иммунной системы.

Родители описывают следующие положительные эффекты диеты БГБК: улучшение коммуникации, взаимодействия с окружающими, уменьшение симптомов со стороны ЖКТ и отрицательного поведения. До настоящего момента были опубликованы только два небольших рандомизированных контролируемых исследования. Их результаты были спорными. Очевидно, что нужны дополнительные научные исследования. Тем временем многие родители пробуют диету БГБК, несмотря на то, что лишь малая часть считает эту диету достаточно полезной для того, чтобы придерживаться ее длительное время. Тем не менее, если семья пробует диету БГБК, они могут спросить, содержат ли используемые стоматологом материалы глютен или казеин. Большинство их не содержит, но несколько редко используемых средств содержат казеин. Проще всего выяснить это, прочитав инструкцию к препарату. В инструкции будет написано, что препарат не следует использовать при аллергии на молоко.