Оптимальное ПДКВ с позиции транспорта кислорода.

С точки зрения биомеханики дыхания цель ПДКВ – поддержание функциональной остаточной емкости выше объема закрытия (ФОЕ>ОЗ), то есть поддержание альвеол в расправленном состоянии (по методологии «Открытых легких» поддержание легких «открытыми»).

«Настройка» ПДКВ осуществляется согласно следующим принципам:

1. ПДКВ должно быть на 2 см вод.ст выше нижней точки перегиба на петле «давление-объем»; 

2. При этом должен быть максимальный респираторный индекс;

3. Отсутствие угнетения гемодинамики (при наличии мониторинга центральной гемодинамики или косвенно при неинвазивной оценке гемодинамики).

При подборе ПДКВ при ОПЛ/ОРДС возможно как постепенное повышение ПДКВ с 5 см вод.ст до оптимального, так и постепенное снижение с 15 см вод.ст. до оптимального. Эмпирически доказано, что при ОПЛ/ОРДС цифры оптимального ПДКВ в большинстве случаев находятся в пределах 10-15 см вод.ст, поэтому использование ПДКВ менее 10 см вод.ст. нежелательно. Применение ПДКВ 10-15 см вод.ст. сочетании с вентиляцией малыми дыхательными объемами (6 мл/кг) приводит к умеренному повышению в плазме цитокинов, в отличие от сочетания низкого ПДКВ и дыхательного объема более 10 мл/кг, при котором значительно повышены концентрации цитокинов в плазме крови, поэтому применение такого сочетания при тяжелом сепсисе противопоказано.

Инспираторное время, инспираторная пауза, соотношение вдоха к выдоху, время нарастания давления

Регулировка этих временных параметров позволяет подстроить дыхательный цикл под биомеханические параметры пациента, то есть податливость легочной ткани, сопротивление ды

хательных путей и постоянную времени (t), которая равна произведению величины податливости и сопротивления дыхательных путей и соответствует времени выражается в секундах. Теоретически доказано, что для достижения точки эластического равновесия респираторной системы в конце вдоха (то есть точки, в которой отсутствует положительное давление в альвеолах – ауто-ПДКВ) необходимо, чтобы время выдоха соответствовало трем постоянным времени.         

Приблизительный расчет временных параметров возможен исходя из нижеприведенных формул:

Дыхательный цикл = время вдоха + время выдоха (1)

Время выдоха = 3* t (2)

ЧДД = 60 / (время вдоха+ 3* t) (3)

Инспираторное время в вентиляции с контролем по давлению (pcCMV, BIPAP) один из двух главных параметров дыхательного цикла, который определяет время, в течение которого поддерживается давление плато (инспираторное давление), соотношение вдоха к выдоху, дыхательный объем.

В вентиляции с контролем по объему (vcCMV) этот параметр может быть задан независимо, определяя соотношение вдоха к выдоху, продолжительность давления плато (инспираторной паузы), пиковый поток. При независимой регулировке скорости инспираторного потока и инспираторного времени в вентиляторах при изменении инспираторного времени изменяется время плато (инспираторной паузы). Алгоритмы установки временных параметров в разных вентиляторах реализованы по-разному. Во многих респираторах инспираторное время является производным параметром и прямая установка его невозможна.

Необходимо соблюдать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху, то есть соотношение, меньше 1:1.2. Инверсное соотношение вдоха к выдоху применяется при условии сохраняющейся гипоксемии при условии оптимального ПДКВ, неудачных маневров рекрутирования альвеол и невозможности проведения вентиляции в положении лежа на животе или ее неэффективности.  

Инспираторная пауза (плато) позволяет распределить газ между участками легких с разной постоянной времени. При ОРДС наиболее эффективно максимально быстрое достижение заданного давления плато и удержание его в течение всего времени вдоха, то есть использование инспираторной паузы приближенной к инспираторному времени. К режимам вентиляции легких, использующих этот принцип относятся все режимы с задаваемым давлением - pcCMV, BIPAP, PS, PPS, а также вентиляция с управляемым объемом и автоматической регулировкой скорости инспираторного потока (режим Autoflow).

В современных вентиляторах возможно регулировать время (скорость) нарастания давления до заданного в режимах с управляемым давлением. Скорость (время), с которой давление нарастает до заданного значения, определяется техническими характеристиками вентилятора, биомеханическими параметрами пациента и силой инспираторной попытки пациента. Это время нарастания давления обеспечивается разной скоростью потока, создаваемым вентилятором. Поэтому в некоторых вентиляторах устанавливается время нарастания давления, а в некоторых - ускорение потока. Чем меньше время нарастания (или выше значение ускорения потока), тем быстрее вентилятор достигнет установленного давления. Подбор этих параметров осуществляется индивидуально. При вентиляции с управляемым давлением необходимо быстрое достижение заданного давления. Но в режиме поддержки давлением несоответствующая усилию пациента скорость потока может вызывать увеличение работы дыхания, приводить к дискомфорту пациента и десинхронизации пациента с вентилятором. В исследованиях рассматриваются различные показатели комфорта пациента. При сильных инспираторных попытках пациента необходимо более быстрое нарастание давления и наоборот.

Однако не существует доказательств высокого уровня по рекомендациям подбора этих параметров.

Инспираторное давление ( Pinsp )

В вентиляции с управляемым давлением (pcCMV, BIPAP) один из двух главных параметров дыхательного цикла, который определяет то давление, которое быстро достигается и остается неизменным на протяжении заданного инспираторного времени (Tinsp), таким образом в этих режимах вентиляция осуществляется на давлении плато, моделирование которого в режимах с управляемым объемом происходит при применении инспираторной паузы. Величина инспираторного давления и времени подбираются в соответствии с производными величинами - дыхательным объемом (см. выше) и соотношением вдоха к выдоху, при этом инспираторное давление не должно превышать 35 см вод.ст. В режиме поддержки давлением определяет давление, которое достигается при инспираторной попытке пациента. Инспираторное время в этом случае определяется пациентом, переключение со вдоха на выдох происходит при достижении фабрично-установленных критериев завершения (например, процента от пикового потока, предела времени вдоха) или попытке выдоха пациента.

При переходе с объемной вентиляции на вентиляцию с управляемым давлением необходимо придерживаться следующего алгоритма:

1. Установить инспираторное давление в соответствии с давлением плато в объемной вентиляции;

2. Установить инспираторное время для достижения необходимого соотношения вдоха к выдоху;

3. Мониторировать Vt;

4. Перенастроить инспираторное давление, если потребуется (недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия);

5. Перенастроить инспираторное время, если потребуется изменение соотношения вдоха к выдоху.

При переходе с вентиляции в режиме CPAP + PS на вентиляцию с управляемым давлением необходимо придерживаться следующего алгоритма:

1. Установить инспираторное давление на уровне 12-15 см вод.ст. выше давления РЕЕР/СРАР;

2. Установить инспираторное время для достижения необходимого соотношения вдоха к выдоху;

3. Мониторировать Vt;

4. Перенастроить инспираторное давление, если потребуется (недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия);

5. Перенастроить инспираторное время, если потребуется изменение соотношения вдоха к выдоху.

Ауто-ПДКВ

Явление, возникающее при неполном опорожнении альвеол на выдохе (например, при инверсном соотношении вдоха к выдоху), когда остаточный альвеолярный газ создает дополнительное к установочному ПДКВ положительное альвеолярное давление. В некоторых случаях позволяет дополнительно улучшить оксигенацию. Однако у ауто-ПДКВ преобладают отрицательные эффекты: угнетение гемодинамики, повышенный риск баротравмы, увеличение работы дыхания при вспомогательных режимах вентиляции. Отрицательные эффекты ауто-ПДКВ становятся наиболее выраженными при величине ауто-ПДКВ большей установочного ПДКВ. Поэтому использование ауто-ПДКВ в качестве терапевтического метода при ОРДС должно быть лимитировано выраженной гипоксемией при условии оптимального ПДКВ, неудачных маневров рекрутирования альвеол и невозможности проведения вентиляции в положении лежа на животе или ее неэффективности. 

Инспираторная фракция кислорода (FiO2)

Необходимо использовать фракции кислорода менее 0.6. Использование инспираторных фракций кислорода более 0.6 приводит к токсическому действию на эпителий альвеол с нарушением синтеза сурфактанта и вентилятор-индуцированному повреждению легких.

Высокую инспираторную фракцию кислорода в дыхательной смеси (0.6 и более) следует использовать как временную меру при подборе параметров вентиляции легких и в случаях неэффективности всех возможных способов подержания оксигенации при РаО₂ <60 мм рт.ст. и SaO₂<93%.