Иммунокорригирующая терапия сепсиса.

Основные задачи включают:

· нейтрализацию возбудителей инфекции и их токсинов

· модуляцию активности макрофагов, гранулоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов

· модуляцию синтеза и экскреции про- и противовоспалительных цитокинов

· коррекцию проявлений системной воспалительной реакции для предотвращения развития полиорганной недостаточности

При сепсисе иммунная система находится в состоянии гиперактивации системного воспаления, которое сочетается с анергией по отношению к инфекционным агентам. При этом наблюдается разнонаправленное и меняющееся в ходе септического процесса влияние друг на друга различных звеньев иммунитета. Основные области приложения иммунокоррекции:

· гуморальный иммунитет

· клеточный иммунитет

· неспецифический иммунитет

· цитокиновая сеть 

· система коагуляции

В области гуморального иммунитета приоритетными являются повышение титра иммуноглобулинов классов M и G (эти иммуноглобулины играют главную роль в процессах опсонизации и киллинга возбудителей инфекции, активации фагоцитоза и нейтрализации комплемента), а также стимуляция В-лимфоцитов в целом.

Для клеточного иммунитета наиболее важно восстановить нормальное соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами (характерно преобладание супрессоров) и активировать NK-клетки.

Неспецифический иммунитет является первым барьером, стоящим на пути инфекции. Его функции при сепсисе нарушаются по определению. Главные задачи – восстановление фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов; снижение гиперпродукции макрофагами провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли – TNF и интерлейкина – IL-1); нейтрализация активированных мембраноразрушающих компонентов комплемента (С5-9).    

Для цитокинов характерны следующие особенности:

• небольшая роль в нормальном гомеостазе
• продуцируются в ответ на экзогенные стимулы
• синтезируются многими типами клеток (лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, эндотелиоциты и др.)
• повреждают иммунорегуляторную и метаболическую функции организма
• необходима супрессия излишнего выброса цитокинов, но не более!

Гиперпродукция таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α и IL-1 приводит к повышению сосудистой проницаемости, гиперактивации лимфоцитов, формированию гиперкатаболизма. IL-8 способствует миграции гранулоцитов из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Увеличение концентраций противовоспалительных цитокинов (IL-4, 10, растворимый рецептор к TNF, антагонист рецептора IL-1) приводит к развитию анергии по отношению к инфекции, или так называемого «иммунного паралича». Восстановление оптимального баланса между про- и противовоспалительными цитокинами, а также предотвращение персистирования высоких концентраций TNF-α и IL-6 являются той трудновыполнимой целью, которая должна быть достигнута в области коррекции цитокиновой сети.  

В системе коагуляции необходимо добиться подавления тромбообразования и активировать фибринолиз. Параллельно уменьшаются процессы апоптоза в эндотелиальных клетках.

По механизму действия терапия может быть либо иммунозаместительной (замещение иммунодефицита), либо иммунокорригирующей (модуляция звеньев иммунитета – стимуляция или подавление).

Число препаратов, применяемых с целью иммунокоррекции сепсиса, клинических исследований и публикаций на эту тему в последние годы велико. Критический анализ показывает, что далеко не все препараты являются эффективными, а исследования – грамотно проведенными. В связи с этим важно сформулировать ряд критериев, которым должны отвечать препараты, используемые для иммунокоррекции:

1) доказанная эффективность

2) безопасность

3) целенаправленное (наличие мишени) действие

4) быстрота действия

5) дозозависимый эффект

6) четкие параметры контроля

Назначение любого препарата при сепсисе, когда больной (находящийся в тяжелом состоянии) получает целый ряд мощных лекарственных средств, должно иметь под собой четко аргументированные показания и свидетельства о его эффективности. Основным требованием является отсутствие серьезных побочных эффектов. Иммунокорригирующий препарат не может действовать сразу на все звенья иммунитета; его эффективность достигается за счет целенаправленного (точечного) действия на конкретную мишень в патогенезе септического процесса. Быстрота действия и дозозависимость эффекта – универсальные требования, предъявляемые к препаратам, применяемым в интенсивной терапии (где находится большинство септических больных). Ожидаемый эффект от проведенной терапии должен проявляться через несколько суток, а не через 2-3 недели после окончания лечения. Показателем эффективности проводимой терапии, кроме общеклинической оценки тяжести состояния (шкалы APACHE, SOFA и др.), служат изменения именно в том патогенетическом звене сепсиса, на которое направлено основное действие иммунокоррекции. Эти изменения должны выявляться при помощи доступных лабораторных методов исследований.

Возможные направления коррекции основных патофизиологических аспектов системного воспаления при сепсисе представлены в таблице 1:

Таблица 1