Отрешенность от окружающего

сознание память делирий аменция

Проявляется выраженным в большей или меньшей степени понижением внимания больного к происходящему, к ситуации, в которой он находится, безразличием к текущим событиям, погруженностью в собственные переживания, обусловленные психическими расстройствами. Оценка происходящего затруднена либо невозможна. Окружающее воспринимается фрагментарно, нередко отмечается переплетение элементов реальных событий и болезненных построений. Больной не в состоянии выстроить логическую цепь происходящих с ним событий. Приведем клинический пример.

Больная, находящаяся в состоянии оглушения в процессе проведения атропинотерапии, не проявляет никакой реакции при появлении в палате персонала во время врачебного обхода. На вопрос врача о самочувствии слегка повернула голову в его сторону, не ответила и сразу же отвела взгляд. Пребывая в делириозном состоянии, больная озирается по сторонам, во что-то всматривается, испытывает страх, но при этом никак не реагирует на выкрики находящегося в состоянии кататонического возбуждения соседа по палате. При попытке сбора анамнестических сведений немного успокаивается и лишь после настойчивых повторно задаваемых вопросов удается получить такие его пояснения: «Они приходили… что-то пил… опять пришли…куда-то ехали… а здесь?...мужики какие-то…».

Нарушения памяти

Нарушения памяти на период болезненного состояния обусловлены расстройством механизма кратковременной памяти, в результате чего текущая информация, относящаяся как к реальным событиям, так и к болезненным переживаниям, либо воспроизводится с затруднениями, либо вообще не воспроизводится. При этом в первую очередь страдает память на реальные события. Болезненные переживания запоминаются лучше в силу того, что на тот момент они более актуальны для больного и эмоционально окрашены.

Например, больной, перенесший алкогольный делирий, не помнит как был госпитализирован, когда это было - днем или ночью, однако вспоминает, как его дом «наполнился кошками», непонятно откуда взявшимися, и как он гонял их кочергой.

Иногда больные не могут самостоятельно воспроизвести событий болезненного периода, но при расспросе с упоминанием о их поведении, их высказываниях в том состоянии, отчасти вспоминают о своих переживаниях.

Больная, вышедшая из делириозного состояния, вызванного интоксикацией атропином, не может вспомнить происходившего с ней. Говорит лишь, что что-то «казалось». В процессе рассказа врача о ее поведении, о том, что она что-то прижимала к себе, что-то гладила, улыбаясь при этом, стала вспоминать, как видела много прыгающих кроликов, брала их на руки, гладила, «было приятно».

В некоторых случаях, выйдя из состояния нарушенного сознания, больные полностью амнезируют произошедшее с ними.

Синдром нарушения сознания

Как уже указывалось, к синдромам нарушения сознания относятся оглушение, делирий, амнезия, сумеречное состояние сознания и онейроид.

Оглушение

Синдром оглушения характеризуется значительным диапазоном глубины дезинтеграции сознания. На одном полюсе могут быть трудноуловимые признаки расстроенного сознания, на другом - его полное выключение. Нарушения ориентировки в одних случаях проявляются малозаметными затруднениями оценки течения времени, в других - расстройством ориентировки в собственной личности. Отрешенность от окружающего также у одних больных имеет незначительную глубину и выявляется только при длительном наблюдении за ними, у других достигает степени полной безучастности к происходящему. Нарушения памяти могут распространяться только на малозначимые детали происходивших событий, но могут характеризоваться и амнезией - полным выпадением из памяти информации всего периода болезненного состояния.

Оглушение часто называют непродуктивным синдромом, так как в состоянии оглушения происходит обеднение всей психической деятельности. При этом у больных, как правило, отсутствуют так называемые продуктивные психопатологические расстройства, такие как бред и галлюцинации.

Легчайшая степень оглушения носит название пресомноленции. Пресомноленция проявляется в основном только тогда, когда больной предоставлен сам себе. У него значительно понижается активность, он ничем не занят, может длительное время находиться в одной позе, подолгу пребывает в дремотном состоянии. Держит в руках книгу, смотрит на экран телевизора, но при расспросе оказывается, что он не вникает в суть прочитанного либо увиденного. В окружении других людей может проявлять достаточную активность и не производить впечатления больного человека. Один из наиболее значимых признаков пресомноленции - своеобразное нарушение ориентировки во времени. При формальной ее сохранности ничем не занятый больной не замечает течения времени и не тяготится этим.

Легкая степень оглушения - обнубиляция - характеризуется заметным понижением активности больного, замедленной реакцией на происходящее. Эмоциональные проявления бедные. Ответы на вопросы лаконичные, с задержками. При активации расспросами, обращением к нему больной становится оживленнее, но, оставшись один, вновь погружается в это состояние.

О более глубоких степенях оглушения свидетельствуют все более выраженные нарушения ориентировки, все более заметная отрешенность от окружающего. Больные преимущественно лежат, производя впечатление спящих. Однако, если настойчиво обратиться к ним и установить с ними хотя бы незначительный контакт, становится очевидным, что это не было состояние сна. Ответы на вопросы лаконичны, со значительными задержками. Нередки персеверации мышления. Эмоциональные реакации мало выражены или полностью отсутствуют.

Одним из важных признаков оглушения является повышение порога возбудимости. У больных уменьшается либо вовсе отсутствует реакция как на контактные, так и на дистантные раздражители. Они могут не реагировать на уколы при инъекциях, на включенный в помещении яркий свет. Если и отвечают на вопросы, то только за данные громким голосом, чаще всего лишь после нескольких повторений.

Нередко при оценке степени глубины нарушения сознания проводят такую градацию: оглушение - сопор - кома. По нашему мнению, подобное разграничение не оправданно, так как оглушение, по определению, является лишь психопатологическим феноменом, в то время как сопор и кома представляют собой более общие патологические состояния. Они включают признаки поражения жизненно важных функций и неврологические расстройства, в их структуру входит и нарушение сознания. Поэтому более логично не разграничивать оглушение с сопорозным и коматозным состояниями, а относить его к их составляющим, имея при этом в виду, что тяжелое оглушение входит в структуру сопорозного состояния, а тяжелейшее - коматозного.

Оглушение может развиваться при самых разных экзогенных воздействиях и соматических заболеваниях, отражая собой тяжесть болезненного процесса. С этим синдромом встречаются врачи самых разных специальностей при ургентных состояниях. Прежде, когда в психиатрии широко применяли методы коматозной терапии (инсулино-шоковая, атропинотерапия), в психиатрических отделениях находилось большое число больных, у которых выраженное оглушение вызывали с лечебной целью.

М.А. Гольденберг называл оглушение универсальным синдромом, подчеркивая тем самым возможность развития этого состояния у любого человека при достаточно интенсивном воздействии различных патогенных факторов на головной мозг.

Нередко оглушение, даже самой легкой степени, может сигнализировать о развитии тяжелого соматического заболевания. Например, с подобными случаями встречаются нейрохирурги: у больных формируется опухоль головного мозга, а болезненных признаков, кроме оглушения, еще не выявляется. Мы также наблюдали нескольких больных, у которых легкое оглушение предшествовало, как показывали потом нейрохирургические исследования, другим симптомам развивающейся опухоли головного мозга.

Делирий

Делириозный синдром также характеризуется признаками состояний нарушенного сознания. В первую очередь страдает ориентировка во времени, во многих случаях затруднена или невозможна ориентировка в месте. Ориентировка в собственной личности даже при тяжелых состояниях остается сохранной, и больные, практически не осознающие происходящее, все-таки способны давать о себе более или менее связные сведения. Отрешенность от окружающего может быть как незначительной и выявляется только при тщательном анализе состояния больного так и достигать такой глубины, когда пациент совершенно не реагирует на важные для него события и обстоятельства, в том числе и представляющие угрозу для его жизни. Нарушения памяти также имеют разную степень выраженности - от некоторых затруднений воспроизведения деталей реально происходивших событий до амнезии всего периода болезненного состояния.

Индивидуальными, т.е. свойственными именно делирию, признаками являются обманы восприятия в виде иллюзий и истинных галлюцинаций, а также адекватное, соответствующее им, эмоционально окрашенное поведение больного.

Обманы восприятия могут относиться ко всем органам чувств. Однако делирий определяют в первую очередь зрительные иллюзии и галлюцинации. Нередко они сочетаются со слуховыми галлюцинациями. В некоторых случаях к ним присоединяются тактильные обманы восприятия, изредка - вкусовые и обонятельные. При этом галлюцинации разных видов связаны, как правило, общей тематикой, единым сюжетом.

Содержание зрительных галлюцинаций значительно варьируется. Больные могут «видеть» различных насекомых, мелких и крупных животных, экзотических зверей, людей, «какие-то рожи»; становиться свидетелями или участниками целых сценических действий - драк, казней, нападений животных. При этом галлюцинаторные образы отличаются динамичностью, быстрой сменой сюжетов.

Нарушения восприятия возникают и протекают, как правило, на фоне реальной обстановки и реальных событий и тесно переплетаются с ними. Больные иллюзорно «узнают» в соседях по палате родственников и знакомых. В приведенном выше примере больная «видит» на своем балконе каких-то людей и «слышит» их голоса.

Поведение больных, находящихся в делириозном состоянии, соответствует иллюзорным и галлюцинаторным переживаниями и в значительной степени подчинено им. При устрашающих галлюцинациях больные убегают, прячутся, сопротивляются при попытке оказать им помощь; защищаясь от мнимых преследователей, могут нападать на окружающих. При этом они убеждены в реальности происходящего и уверены, что и окружающие воспринимают все точно так же.

Переживания больных ярко эмоционально окрашены. Они могут испытывать страх либо пребывать в состоянии эйфории. Нередки перепады эмоциональных реакций. Характер эмоциональных проявлений зависит как от содержания обманов восприятия, так и от нозологической принадлежности делирия. Так, у больных с алкогольным делирием иллюзорные и галлюцинаторные образы чаще имеют устрашающий характер и вызывают, как правило, опасения и страх. Однако эти больные могут проявлять и позитивные эмоции, особенно если при расспросе коснуться алкогольной тематики или если она отражается в обманах восприятия. При атропиновом делирии содержание расстройств восприятия вызывает у больных удивление и интерес, больные нередко эйфоричны.

Выход из делирия бывает как критическим, после продолжительного сна, так и более плавным с постепенным редуцированием симптомов.

Выделяют несколько особых клинических форм делириозного синдрома. Одна из них - гипнагогический делирий. Фактически это начальный этап делирия, остановившегося в своем развитии.

Мусситирующий делирий отражает тяжелое соматическое состояние больного. Характеризуется нарушениями ориентировки во времени и месте, затруднениями ориентировки в собственной личности. Сведения о себе, да и то отрывочные, больной может дать только после энергичных попыток привлечь его внимание. Типична полная отрешенность от окружающего. Судя по поведению, у больного имеются обильные нарушения восприятия. Он что-то стряхивает с себя, рассматривает перед собой, теребит постель, однако получить ответ от больного о его переживаниях не удается. Больной пытается говорить, но речь его бессвязна, сопровождается выкриками отдельных слов, бормотанием, вследствие чего эту форму иногда называют «бормочущим делирием». Из-за тяжелого соматического состояния велика вероятность летального исхода. В благоприятных случаях мусситирующий делирия завершается амнезией всего болезненного периода.

Профессиональный делирий характеризуется имитацией больным в состоянии двигательного возбуждения и беспокойства действий и движений, свойственных его профессиональной деятельности и навыкам.

Делирий развивается в результате действия различных внешних патогенных факторов - инфекций, интоксикаций, травм головного мозга, а также сопровождает многие соматические заболевания. Поэтому делириозные состояния можно наблюдать у больных, находящихся в лечебных учреждениях разных профилей. Одной из наиболее распространенных нозологических форм является алкогольный делирий.

Аменция

Аментивный синдром включает все признаки, характеризующие глубокую степень дезинтеграции сознания. Нарушена ориентировка в месте, времени и собственной личности. Даже при настойчивом обращении к больному с произнесением его имени и фамилии невозможно получить какой-либо ответной реакции. От решенность от окружающего столь выражена, что больной не обращает внимания на весьма значимые стимулы - дежурящих у его постели родственников, вопросы и просьбы медицинского персонала, опасность, исходящую от других больных, находящихся в возбужденном состоянии. Иногда пациент на миг фиксирует взгляд на присутствующих, окружающих его предметах, но, судя по всему, вряд ли осознает происходящее. Мимика и выражение глаз отражают недоумение и растерянность. Нарушения памяти характеризуются амнезией на весь период болезненного состояния. Она распространяется как на реально происходившие события, так и на болезненные переживания.

Больной почти постоянно пребывает в состоянии возбуждения, которое ограничивается пределами небольшого пространства, чаще всего постели. Он во что-то всматривается, пытается что-то ловить в воздухе, сбрасывает с себя невидимые предметы, к чему-то прислушивается. При этом мимические движения и выражение глаз говорят о быстро меняющемся аффекте - страхе, удивлении, эйфории. Подобное поведение больного, его двигательные и мимические реакции указывают на его галлюцинаторные переживания. Правда, подтвердить их наличие расспросом больного не удается, так как в подобном состоянии больные контакту недоступны.

Один из свойственных аменции симптомов - бессвязность мышления. Больной монотонно либо выкриками произносит набор слов, не связанных ни логически, ни грамматически. Данные расстройства могут сочетаться с персеверацией мышления.

Аменция является результатом тяжелых соматических состояний и может развиваться при сепсисе, кахексии, авитаминозе, представляя собой крайне неблагоприятный прогностический признак.

Аменция в классическом виде встречается очень редко. В каких-то случаях ее невозможно разграничить с тяжело протекающим делирием, в частности с мусситирующим. Некоторые специалисты вообще исключают аменцию из числа самостоятельных синдромов нарушения сознания, полагая что это ничто иное как вариант делирия.