Системы управления ОМС действующей в РФ и РТ

Содержание

 

Введение……………………………………………………………………………..3

1.Методологические аспекты управления системы  медицинского

 страхования………………………………………………………………………... 5

1.1.Сущность, структура и основные понятия государственной

системы управления ОМС действующей в РФ и РТ……………………….…….5

1.2. Основные причины введения ОМС……………………….…………………..8

2.Анализ фонда обязательного медицинского страхования…………………….14

2.1. Особенности программы ОМС: методы формирования и направления 

использования средств…………………………………………………………….14

2.2. Анализ показателей эффективности деятельности по реализации

 государственной программы ОМС РТ в МЦРБ…………………………………22

2.3. Причины, мешающие эффективной работе с пациентом, как

застрахованным лицом в системе ОМС РТ в МЦРБ…………………………….31

3. Разработка основных путей совершенствования деятельности ФОМС…….34

Заключение…………………………………………….…..... …………….………39

Список использованной литературы……………………………… …………….42 

Приложения

 

 

 

 

Введение

 

В настоящее время проблемы медицинского страхования являются неким рычагом, с помощью которого начата реформа одной из важных и сложных отраслей – здравоохранения.

Уже более 15 лет работает система медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Татарстан, при этом это небольшой срок для того, чтобы успеть решить все проблемы по реформированию здравоохранения. Однако можно уверенно сказать, что в условиях острого дефицита бюджета, постоянного роста цен на оборудование, инструментарий, медикаменты, питание, увеличению расходов на содержание лечебных учреждений, медицина выстояла во многом благодаря системе медицинского страхования.  Здравоохранение получило дополнительный источник финансирования за счёт средств медицинского страхования и продолжает оказывать населению практически все виды доступной медицинской помощи. Особой массовостью в РФ и РТ обладает ОМС. Целью введения обязательного медицинского страхования как формы социальной защиты населения в охране здоровья является обеспечение конституционных прав граждан на получение гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи за счёт стабильного целевого источника финансирования здравоохранения – средств обязательного медицинского страхования. Основным этапом введения системы ОМС в 1993 году, несмотря на политический и экономический кризис, является желание уйти от остаточного принципа финансирования здравоохранения, стремление видеть новые методы управления отраслью, начать реальные процессы его реформирования. Выбор был остановлен на обязательном медицинском страховании как системе, зарекомендовавшей себя во многих социально ориентированных государствах.

Введение обязательного медицинского страхования позволило сформировать стабильный источник финансирования медицинских учреждений, сохранить отрасль от развала. 1994-1996 годы можно назвать периодом становления ОМС. Не является исключением и система ОМС, которая тяжело зарождалась, неравномерно развивалась, естественно вызывая противоречивые мнения о своих возможностях. Актуальность и новизна данной работы заключается в том, что в условиях дефицита бюджета, постоянного роста цен на оборудование, медикаменты, питание, увеличения расходов на содержание медицинских учреждений, медицина в России, в том числе в Республике Татарстан, выстояла во многом благодаря системе ОМС. Сегодня каждый гражданин, став обладателем страхового медицинского полиса ОМС, получает юридическую основу для обеспечения защиты своих прав и интересов в охране здоровья.

Цель данной работы: проанализировать фонд обязательного медицинского страхования, выявить методы формирования, направления использования средств за 2004 – 2007 гг.

Исходя из поставленной цели, необходимо решить ряд задач:

1.Выявить методологические аспекты управления системы медицинского страхования.

2.Провести анализ фонда обязательного медицинского страхования.

3. Разработать основные пути совершенствования деятельности ФОМС.

Теоретическая значимость данной работы заключается в дальнейшем изучении особенностей медицинского страхования и разработке программ по выявлению эффективных форм ОМС и ДМС.

Для более полного раскрытия темы был использован достаточно объёмный материал специальной литературы, перечень которой приведён в заключительной части.

Структура работы состоит из: введения, трёх глав, в каждой из которых по 2-3 параграфа, заключения, списка использованной литературы, а также приложения.

Методологические аспекты управления системы медицинского

Страхования

1.1.Сущность, структура и основные понятия государственной

системы управления ОМС действующей в РФ и РТ

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», принятому 28 июня 1991 года, с изменениями и дополнениями от 2 апреля 1993г. № 4741-1, обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью Государственного социального страхования (Госсоцстраха) и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

- для неработающих граждан (пенсионеры, безработные, бомжи) – муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т.п.;

- для работающих – предприятия. Учреждения, организации, АО, фирмы и т.п. (хозяйствующие субъекты).

ОМС имеет государственных характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования [7, с. 157-158].

Программа обязательного медицинского страхования (страховой медицины) предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами (скорая помощь, поликлиника, помощь на дому, больница).

Базовая программа страховой медицины не содержит, однако, требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т.п.), соблюдению улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, которые финансируются сейчас из фондов здравоохранения.

Обязательным является страхование, осуществляемое в силу закона. Виды, условия и порядок проведения обязательного страхования определяются соответствующими законами Российской Федерации, Указами Президента РФ, подзаконными актами или нормативами [10, с. 116].

Так, например, обязательное страхование пассажиров на территории РФ проводится в соответствии с Указом Президента РФ «Об основных направлениях государственной политики в сфере обязательного страхования» от 6 апреля 1994 года.

Обязательное государственное страхование военнослужащих Вооруженных сил РФ и граждан, призванных на военные сборы, на случай гибели или увечья, заболевания, полученных в период прохождения ими военной службы или военных сборов, осуществляется в соответствии со статьёй 18 Закона РФ «О статусе военнослужащих» от 22 января 1993 года.

В апреле 1993 года Правительство Российской Федерации приняло постановление № 295 «О порядке проведения обязательного государственного личного страхования военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, рядового и начальствующего состава органов внутренних дел». В соответствии с этим постановлением министр внутренних дел РФ издал приказ «Об обязательном государственном личном страховании в системе МВД России» от 17 мая 1993 года № 234.

В апреле 1993 года был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Главной особенностью обязательного страхования является то, что при нём не требуется предварительного соглашения (договора) между страховщиком и страхователем. Здесь принцип обязательности в равной степени распространяется как на страховщика, так и на страхователя. В РТ данный закон вступил в силу с августа 1993 года. На сегодняшний день, по сравнению с другими регионами РФ, в РТ всё население застраховано за счёт ОМС.

Так, порядок выплаты страховых сумм согласно Закону «О статусе военнослужащих» определён Правительством РФ (постановление от 5 апреля 1993 года № 295), а мероприятия, реализующие постановление Правительства, определены приказом министра обороны № 246 того же года.

Обязательное государственное страхование в системе МВД осуществляется за счёт средств, выделяемых на эти цели из федерального бюджета Министерству внутренних дел РФ, другим министерствам и ведомствам, в которых законом предусмотрена военная служба [12, с. 40-47].   

Обязательное медицинское страхование финансируется за счёт отчислений предприятий, организаций, учреждений и других хозяйственных структур во внебюджетный фонд в размере 3,6% по отношению к начисленной плате труда по всем основаниям.

Ставки страховых взносов с пассажиров, в том числе и туристов, перевозимых наземным, воздушным, водным и железнодорожным транспортом, устанавливаются Росстрахнадзором.

Так, например, согласно предписанию Росстахнадзора от 22 августа 1994 года № 09/02 – 08 страховой взнос с пассажиров, перевозимых водным и автотранспортом, был установлен в размере 100 рублей, воздушным – 200 рублей. При этом структура тарифа страхового взноса распределяется таким образом:

- нетто-ставка – 15%;

- резерв предупредительных мероприятий – 80%;

- на ведение дела – 5%.

Размер страхового взноса, взимаемого с пассажиров железнодорожного транспорта по обязательному личному страхованию, утверждён в сумме 600 рублей. Структура страхового взноса распределена так:

- нетто-ставка – 6%;

- резерв предупредительных мероприятий – 93%;

- на ведение дела – 1%.

Сейчас в стране работают 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования и более 350 страховых медицинских организаций.

Не акцентируя внимания на положениях Закона «О страховании», отметим лишь некоторые, на наш взгляд, наиболее характерные моменты этого закона.

Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», который должен был заложить новую экономическую основу здравоохранения, повернуть медицину к человеку, как бы обогнал своё время. Он был принят в 1991 году, ещё до того, как страна вошла в рынок. Не были готовы к этому ни структуры, ни граждане, ни сами медицинские работники. И поэтому до 1993 года закон оставался практически невостребованным.

В 1993 году для осуществления политики в    ОМС были созданы Федеральный фонд, а затем и территориальные фонды, аккумулирующие страховые взносы и осуществляющие оплату медицинской помощи (3,4% от начисленного фонда оплаты труда – страховой взнос в Федеральный фонд и 0,2% - в территориальный фонд) [8, с. 42].

Таким образом, медицинское страхование – это не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсоюзом более высокие оклады