Особенности программы ОМС: методы формирования и направления использования средств

В условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) экологические методы управления становятся одним из основных способов оптимизации затрат на медицинское обслуживание и обеспечение застрахованных медицинской помощью подлежащего качества.

Одной из основных функций управления является анализ состояния объекта (ситуации), результаты которого определяют необходимость изменения его состояния и пути воздействия на объект управления.

От реализации данной функции зависит то, как будут выполняться все последующие этапы управления: обоснование и подготовка управленческого решения, если принятие и выполнение, организация и координация работ для реализации управленческого решения, контроль выполнения и оценка его результатов.

Считается, что правильно выбранные экономические ориентиры должны стимулировать эффективное использование ресурсов здравоохранения и ОМС, стремление врачей к совершенствованию профессионализма и, в конечном итоге, привести к лучшему обеспечению интересов пациента.

Для обеспечения процесса управления в системе охраны здоровья необходима информация о качестве медицинской помощи (КПМ), которая может быть получена с применением адекватных методов его оценки.

В условиях реформирования здравоохранения, включая создание и развитие системы ОМС, на территориях РТ используются разные методы оценки, контроля и экспертизы КПМ для сбора данных о его состоянии.

Следует отметить, что основным процессом, присущим любому виду медицинской помощи, является лечебно – диагностический или врачебный процесс, включающий четыре обязательных этапа:

1. Сбор информации о пациенте и его заболевании.

2. Установление диагноза.

3. Выбор и проведение лечения.

4. Обеспечение преемственности.

Несмотря на то, что в целом процесс медицинской помощи представляет собой сложный комплекс различных видов деятельности врачей, медицинских сестер, технического и обслуживающего персонала, результаты многих исследований показывают, что именно от качества выполнения лечебно диагностического процесса во многом зависят результаты лечения пациентов и оптимальность использования ресурсов медицинского учреждения.

Качество медицинской помощи, как объект исследования и управления, представляет собой свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способностью выполнять медицинские технологии, считать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой.

Можно полагать, что финансовые и социально-экономические механизмы, в основе которых лежат характеристики КПМ, будут способствовать снижению затрат на медицинское обслуживание не за счет формальных ограничений на дорогостоящие виды медицинской помощи, специализированную и стационарную помощь и за счет оптимизации использования ресурсов лечебных учреждений.

В последние годы в РТ все чаще декларируются связь финансовых стимулов с показателями КМП, которое оценивается как для групп врачей и лечебных заведений в целом, так и для отдельных врачей.

При таком подходе основой материального стимулирования становятся выбранные критерии КМП и результаты его сравнительного анализа.

Несмотря на то, что используется поддержкой со стороны пациентов и врачей, его реализация часто оказывается либо затрудненной, либо искаженной вследствие многих причин, в частности, отсутствия согласованного представления о КМП и единого способа получения показателей его состояния.

Для успешного использования экспертизы КМП как основы экономического управления необходимы следующие условия.

1. Доверие результатам экспертизы КМП со стороны врачей, руководителей здравоохранения и ОМС.

 Благодаря высвобождению средств за счет предупреждения нерационального использования (преимущественно перерасхода) имеющихся ресурсов в МЦРБ используются результаты экспертизы КМП для материального поощрения врачей, оснащения рабочих мест вычислительной техникой, компенсации ущербов пациентам без жалоб последних и др.

При этом соотношения затрат на проведения экспертизы КМП к величине выявленного неоптимального использования ресурсов колеблется от 1:2 до 1:5.

2. Экспертиза КМП должна быть адекватна качеству выполнения врачебного процесса в целом.

Результаты анализа КМП по каждому конкретному случаю в конечном итоге преобразуются в количественные характеристики КМП по массиву случаев, которые вновь могут быть преобразованы в сколь угодно подробную информацию о качестве выполнения врачебного процесса.

 Для того чтобы добиться улучшения характеристик КМП, получаемых по результатам его экспертизы, усилия и ресурсы лечебных учреждений, а также отдельных врачей должны быть направлены не столько на достижение конкретных показателей, сколько на улучшение качества врачебного процесса в целом.

У руководителей и врачей должна быть подробная информация о структуре врачебных ошибок, причинах их возникновения, характере их негативных следствий. Указанная информация является основой для принятия и, что особенно важно в условиях ОМС, контроля управленческого решения.

3.  Результаты экспертизы должны способствовать росту профессионализма врачей, улучшению результатов лечения пациентов и оптимальному использованию ресурсов здравоохранения и ОМС.

Согласно принятому определению, КМП рассматривается как свойство врачебного процесса, обусловленное квалификацией профессионала. Те аспекты качества, которые выходят за рамки ответственности врачей, не являются объектами экспертизы КМП и не смогут служить основой для экономических санкций в адрес отдельных врачей.

Результаты экспертизы КМП должны помочь составить четкие рекомендации по порядку повышения квалификации врачей лечебного учреждения, определить приоритетные направления обучения, направленные преимущественно на пополнение теоретических знаний, либо на совершенствование клинического мышления.

Обозначенные выше вопросы с успехом удается решать на практике с применением автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) качество медицинской помощи.

АТЭ представляет собой комплекс, состоящий из программных средств, формализованного языка экспертизы и его семантического словаря, составляющих автоматизированное рабочее место эксперта и системы знаний о КМП.

В основе АТЭ лежит модель врачебного процесса, в соответствии, с которой эксперт КМП анализирует правильность выполнения этапов сбора информации, диагноза, лечения и обеспечения преемственности, на каждом из которых могут быть допущены врачебные ошибки.

Последнее определяется как действие или бездействие врача, которое способствовало или могло, способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

В качестве иллюстрации применения результатов экспертизы для реализации последующих этапов принятия управленческого решения, приведет результат двух экспертиз КМП, выполненных в 2006-2007 г. в МЦРБ.

По результатам первичной экспертизы на основании рекомендации экспертов было подготовлено и реализовано управленческое решение по улучшению КМП и более эффективному использованию ресурсов. Анализ результатов двух экспертиз выявил уменьшение кол-ва допущенных врачебных ошибок, как в целом, так и на отдельных этапах врачебного процесса (рис. 2.1.1). Отмечена положительная динамика.

 

Рис.2.1.1. Сравнительная характеристика врачебных ошибок, выявленных

        в МЦРБ при первичной и повторной экспертизах

 где :

1 – всего;

2 - ошибки сбора информации;

3 - ошибки диагноза;

4 - ошибки лечения;

5-ошибки преемственности.

Отмечена положительная динамика в распределении случае оказания помощи по классам ненадлежащего КМП: если при первичной экспертизе во всех 100% случаев отмечалось негативное влияние врачебных ошибок на состояние пациентов, то при повторной экспертизе доля таких случаев уменьшилась до 69,7%.

Кроме этого, во время повторной экспертизы отмечено 3,5% случаев без врачебных ошибок, то есть ненадлежащего качества.

Вместе с этим необходимо обратить внимание на одно обстоятельство. Суть его в том, что последние реформы и попытки улучшить КМП наиболее активно проводятся в крупных городах, таких как Казань, Москва и т. д.

Социальная политика в странах с рыночной экономикой в качестве важнейшего элемента включает в себя развитие страхования населения от социальных рисков. Существующие в настоящее время системы социального страхования являются следствием длительного процесса совершенствования отношений между наемными работниками, работодателями и государством.

Социальное страхование на только обеспечивает социальную защиту граждан, но и служит одновременно механизмом социальных инвестиций, «доходы» от которых возвращаются в форме обеспечения стабильности в обществе формирования мотиваций к труду, повышению образования и квалификации работников.

Для развития социального страхования (не социального обеспечения) как одной из систем связей между экономической и социальной сферами общества, необходимы не только экономические условия (возвращение к рыночной экономике), но и определенные социальные предпосылки, заключающиеся в осознании обществом возникающих перед ними проблем по социальной защите работающих и членов их семей.

Трудности деятельности по реализации государственной программы ОМС в МЦРБ заключается в следующем. Страховой медицинский полис ОМС даёт право гражданину в получение бесплатной для него медицинской помощи по видам и объёмам, предусмотренной программой ОМС.

При получении полиса ОМС страховщик обязан ознакомить застрахованных граждан с их правами, правилами и программой ОМС. Не выполняя этих функций страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, оставляют застрахованного беззащитным.

Незнание видов медицинской помощи, которые гражданин может получить по ОМС, а также порядок её предоставления приводит иногда к нарушениям со стороны лечебно-профилактических учреждений, требующих за оказание медицинской помощи денежные средства, а в ряде случаев и отказывающих в ней.

Неосведомлённость в своих правах и обязанностях в системе обязательного медицинского страхования не застраховывает граждан от нарушений и неприятностей. Не стоит оставлять без внимания невыполнение обязанностей и самими гражданами.

 Получение страхового медицинского полиса требует от гражданина предоставление в пункт выдачи полисов определённого пакета документов.

Обязательное выполнение этого условия необходимо для отнесения граждан к категории работающих или неработающих, т.к. несмотря на бесплатность для населения получения медицинской помощи, она является оплачиваемой со стороны страхователей, то есть тех структур, которые гарантируют производить перечисление денежных средств на лечение застрахованных:

   - для работающего населения – работодатель;

- для неработающего населения – территориальная администрация.

При изменении своего статуса гражданин обязан сдать или перерегистрировать свой медицинский страховой полис для сохранения порядка перечисления платежей.

Невыполнение этого может привести к неправильному оформлению счет фактур, предъявляемых для оплаты лечебно-профилактическими учреждениями страховщику. Точный учёт застрахованного населения позволяет формировать регистр застрахованных граждан.

Наличие у гражданина двух или более страховых медицинских полисов приравнивается к использованию нескольких документов, удостоверяющих личность.

Но отсутствие законодательных рычагов, позволяющих наказывать нарушителя, не даёт возможности решить эту проблему.

Требуют пересмотра многие нормативные документы по вопросу понимания прерогативы принадлежности граждан к той или иной территории РФ и РТ по регистрации по месту жительства.

В связи с порядком, установленным органами внутренних дел, когда гражданин, переезжая временно на другую территорию РФ и РТ, регистрируется по месту жительства или месту пребывания, не снимаясь с регистрационного учёта по постоянному места жительства, создаются трудности между территориальными фондами.

 Примером может большая часть населения, временно приезжающая в другие регионы РФ и РТ для учёбы.

Территориальный фонд, откуда убыл гражданин, изымает у него страховой медицинский полис и рекомендует получить новый на территории, где находится учебное заведение. Территориальный фонд, куда прибыл гражданин на обучение, готов предоставить медицинскую помощь на своей территории, но по полису региона, где постоянно зарегистрирован гражданин по месту жительства.

В связи с отсутствием единого порядка, регламентирующего отношения территориальных фондов по перезаключению договоров по неработающему населению или проведению финансовых взаимозачётов, у граждан, временно зарегистрированных по месту учёбы, возникают трудности в получении медицинской помощи.  С другой стороны, администрация территории, куда прибывают на время обучения студенты, теряет заинтересованность в нахождении на её территории учебных заведений, потому что это приводит к постоянному возрастанию платежей из-за увеличения численности неработающих граждан, зарегистрированных на время учёбы. Единых регламентирующих документов по этому вопросу нет, и каждый территориальный фонд по-своему трактует возникающие ситуации.

Отсюда следует, что обязательное медицинское страхование является одной из форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения и призвано обеспечить государственные гарантии всему населению в оказании бесплатной медицинской помощи.