НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ребенок: ФИО

Возраст: 3года 5месяцев Дата рождения: 08.07.2002г.

Клинический диагноз: ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.

 

 

Срок курации: 05.12.2005г.-09.12.2005г.

Куратор:

Преподаватель: Оценка:

 

г.БАРНАУЛ 2005год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Дата и время поступления: 01.12.2005г. 11⁰⁰

Время курации: 05.12.2005г – 09.12.2005г.

Отделение: соматико-педиатрическое Палата №:10

Проведено койко-дней: 8

Виды транспортировки в отделение: может идти самостоятельно

Группа крови: О(1) Резус-принадлежность: полож.

Побочное действие лекарств: на прием парацетамола – крапивница, зуд.

Ф.И.О:

Пол женский

Возраст 3года 5 месяцев

Дата рождения: 08.07.2002г.

Постоянное место жительства: Барнаул ул.Фурманова д.82

Адрес родственников: Барнаул ул.Фурманова д.82

 

Родственник	Ф.И.О.	Возраст	Место работы
Мать		19 лет	студентка БМБК
Отец		25 лет	огранщик з-д «Кристалл»

 

Детский сад № 6 Группа младшая

Кем направлен: городская поликлиника №2

Доставлена в стационар по экстренным показаниям: планово, через 5 дней после начала заболевания.

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ, обструктивный бронхит; пневмония?

Диагноз при поступлении: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести; пневмония?

Клинический диагноз: ОРЗ; острый бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.

Дата установления: 05.12.2005г.

Госпитализирована в этом году по поводу данного заболевания: впервые.

Дата курации: 05.12.2005г.-09.12.2005г.

Куратор: Преподаватель:

 

ЖАЛОБЫ

При поступлении

Основные: - на сухой кашель, возникающий периодически в течение дня и усиливающийся в ночное время;

 - на повышение температуры до 37,4-37,7⁰С в дневное время и до 38,8-39,2 в вечернее время и ночью, сопровождающееся ознобом, потливостью, вялостью;

- на насморк в течение дня (выделения скудные, слизистого характера, прозрачные).

-на умеренные боли в эпигастральной области, возникающие периодически в течение дня.

Второстепенные: - слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня, снижение аппетита.

На день курации

Основные: - на редкий сухой кашель, возникающий в течение суток, периодически.

- на повышение температуры до 37,0-37,2⁰С в течение дня Второстепенные: - слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня, снижение аппетита.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Мама считает ребенка больным в течение 9 дней.

Девочка заболела 26.11.2005г, заболевание началось остро: днем появилась заложенность носа, сухой кашель, вялость, сонливость, озноб.

К вечеру кашель усилился, температура тела поднялась до 38,8⁰ С, резко снизился аппетит. Ребенок принимал аскорил, улучшения состояния не было. Родители данное заболевание ни с чем не связывают.

27.11.2005г. принимала фемоксин и аскорил, температура в течение дня

37,2-37,4⁰С; другие симптомы оставались прежними и улучшения состояния не было, ночью температура тела 38,2⁰ С.

28.11.2005г. утром принимала сироп парацетамола, к обеду этого же дня появилась крапивница на животе, локтевых сгибах, на наружной поверхности бедер, сопровождающаяся зудом, после этого парацетамол не принимала, и к утру следующего дня крапивница и зуд прошли без специального лечения.

До 30.11.2005г. симптомы сохранялись, температура тела поднималась до 39,2⁰С, сопровождалась ознобом, потливостью, ребенок жаловался на усталость, плохое самочувствие, девочка была вялой, адинамичной.

01.11.2005г. обратилась в поликлинику по месту жительства, после осмотра педиатра поставлен диагноз: ОРВИ, обструктивный бронхит, пневмония?. Направлена для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в ДБ № 2.

В настоящее время находится на лечении в соматико-педиатрическом отделении с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония. С 01.02.2005г. назначен цефабид по 1,0 3раза в день внутримышечно.

После назначения антибактериальной терапии температура снизилась до 37,0-37,2⁰ С, боли в эпигастральной области больше не беспокоят. Кашель, слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня и снижение аппетита сохранились.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По данным анамнеза и предъявленным жалобам можно предположить, что поражена система органов дыхания, течение болезни острое, характер процесса воспалительный.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Беременность по счету первая

Роды по счету первые

Данная беременность протекала с гестозом 1степени (тошнота и рвота по утрам), с гестозом 2степени (повышение артериального давления до 140/80 – 150/90; отеки)

Заболевания во время беременности: ОРВИ; анемия ( Hb 102ммоль/л); обострение хр. гастрита; обострение хр. холецистита; обострение хр. пиелонефрита, на его фоне ХПН; обострение БА; угроза прерывания беременности на 28-31неделе.

Питание во время беременности полноценное.

Витамин Д получала, в какой дозе не помнит.

Лечение: препараты железа per os (дозы и названия не помнит), отвар укропа по ј стакана по утрам, омепразол 200mg 2 раза в день, сальбутамол по 2дозы при приступе.

На 28-31н находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности (чем лечили не помнит).

Роды: срочные, самостоятельные, без осложнений.

Состояние физического развития ребенка в момент рождения:

Масса 2700г.

Длина тела48.

Закричала сразу, громко.

Приложена к груди в течение 1-1,5часов после рождения.

Грудь взяла сразу, сосала активно.

По шкале Апгар 8б.

Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка зажила без патологии к 7-8 дню.

Выписана из роддома на 5 день.

Масса при выписке 2600г

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из данных раннего анамнеза жизни, можно думать, что в пренатальном периоде ребенок подвергался действию неблагоприятных факторов (гестоз 1 и 2 половины беременности и хронические заболевания матери) следовательно, этим обусловлена гипотрофия 1ст. при рождении.

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

 

1. Физическое: масса и рост на первом году жизни.

Помесячные прибавки

 

Показатель	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Рост (см)	2.5	3.0	3.0	2.5	2.5	3.0	2.0	1.5	1.5	1.0	1.0	1.0
Масса (г)	640	800	850	750	700	680	600	570	530	450	360	300

 

Рост (см) в 1год - 72см

Масса тела (г) в 1год - 9930г

2. Развитие моторики: хорошо держать голову стала в 1,5мес в течение 1,5-2мин; переворачиваться на бок в 2,5мес;

переворачиваться на живот со спины в 4,5мес;

стала сидеть в 6мес;

стоять возле опоры в 8мес;

ходить возле опоры в 8мес;

с 11мес стоит самостоятельно;

с 11,5мес самостоятельно ходит

3. Психическое: на первом году жизни

первая улыбка в начале 2мес;

начала гулить в 3мес;

начала узнавать мать с 3 – 4мес;

произносить отдельные слоги в 5,5мес: «ва», «ба», «ма», «га»;

слова к первому году жизни: «мама», «баба», «няня», «мяу», «ляля», «катя», «дай», «иди»; поведение ребенка в доме в зависимости от настроения, но чаще спокойное.

Сон чуткий, часто просыпалась ночью.

4. Характер поведения: Легко вступала в контакт с незнакомыми людьми, спокойная, требовала внимания родственников при играх, интересовалась другими детьми.

5. Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, к 1 году 8 зубов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На первом году жизни отклонений в физическом и психическом развитии не выявлено.

 

ПИТАНИЕ

 

Мать кормила грудью до 1года 3месяцев, определенного режима кормления не соблюдала, кормила по требованию ребенка (примерные интервалы между едой 2,5-3часа, ночной перерыв 5-6,5часов)

Прикорм введен с 6 месяцев ( овощное пюре, творожок, каши: «Малютка Истринская»)

Дополнительные факторы питания (соки с 5мес 10-40мл, тертое яблоко с 5,5мес по 10-20г).

Получала витамин Д-2 по 500МЕ с 20дня жизни в течение 1года, с перерывами на 2-3недели.

Режим питания в настоящий момент: 5^и –разовое питание, полноценное с необходимым витаминным составом и др. питательными веществами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонения от норм вскармливания до 1 года и после не выявлено.

ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

 

В настоящее время посещает детский сад.

Режим дня соблюдает: - утром просыпается в 6ч 40мин, с 8ч 00мин до 17ч 30мин находится в детском саду, вечерняя прогулка от 40мин до 1ч (в зависимости от погоды), спать ложится 21ч.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонений в режиме не выявлено.

 

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

 

Заболевания	Возраст
Ветряная оспа   ОРВИ     Ангина	Перенесла в 1г 6мес, лечение проходила на дневном стационаре в течение недели, без осложнений. Примерно 3-4 раза в год, преимущественно в осенне-зимний период, лечение обычно проходит на дневном стационаре, без осложнений. Болела в 2года, лечение проходила на дневном стационаре в течение недели, без осложнений.

 

Травм, операций не было, гемотрансфузии не проводились.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из анамнеза о перенесенных заболеваний можно думать, что у ребенка имеется предрасположенность к заболеваниям системы органов дыхания.