Клинико-анатомическая классификация

0 стадия. Преинвазивный рак с поражением эпителиального пласта до базальной мембраны.

1 стадия. Процесс строго ограничен шейкой матки. 1а) микрокарцинома – опухоль, не превышающая в диаметре 1 см с глубиной инвазии в подлежащие ткани не более 3 мм, 1б) диаметр опухоли не превышает в диаметре 1 см, а глубина инвазии более 5 мм.

2 стадия:а) опухоль инфильтрирует параметрий, не переходя на стенку костного таза; б) опухоль инфильтрирует влагалище, не переходя на ее нижнюю треть; в) эндоцервикальный рак переходит на тело матки.

3 стадия:а) переход инфильтрации на стенку костного таза; б) распространение опухоли на нижнюю треть влагалища; в) изолированные метастазы в регионарных лимфоузлах малого таза.

4 стадия:а) поражение мочевого пузыря; б) поражение прямой кишки; в) отдаленные метастазы.

В зависимости от стадии распространения процесса и возможности проведения хирургического вмешательства используются:

1. Ножевая или диатермоконизация шейки матки у женщин репродуктивного возраста при микрокарциноме с последующим длительным наблюдением у онколога.

2. При 1-й стадии и варианте «В» 2-й стадии – комбинированное лечение (расширенная экстирпация матки по Вертгейму, с последующей дистанционной гамма-терапией).

3. Сочетанное лучевое лечение (внутриполостная и дистанционная гамма-терапия при 2–3-й стадиях распространения опухоли).

В настоящее время в лечении рака шейки матки находит применение лечение цитостатиками по следующим схемам:

а) Цис-платин 150 мг + 5-фторурвцил 4,5 гр.

б) Цис-платин 150 мг + пакметаксел 260 мг или Карбо-платин 450 мг + доцетаксел 160 мг.

в) Припомекан 200 мг + цис-платин 200мг.

г) Гикамптин 3-4 мг N 5.

д) Пакметаксел 300 мг или доцетаксел 160 мг.

4. Симптоматическая терапия при 4-й стадии болезни.

Пятилетняя выживаемость при комбинированном и сочетанно-лучевом лечении рака шейки матки колеблется от 88 до 92 %. В Швеции этот показатель достигает 98%.

 

УИРС

Знакомство с работой кабинета «патологии шейки матки», с документацией онкологических больных, методикой их опроса и ведение в послеоперационном периоде.

Практические навыки

1) осмотр шейки матки в зеркалах;

2) кольпоскопия;

3) взятие мазков на АК с экто - и эндоцервикса;

4) оформление карты экстренного извещения на впервые выявленное онкологическое заболевание;

5) оформление протокола запущенности на онкологическую больную.

Контрольные вопросы

1. Перечислите фоновые заболевания шейки матки.

2. Каковы причины возникновения истинной эрозии шейки матки?

3. Что представляет собой новообразование шейки матки?

4. Какие изменения шейки матки способствуют возникновению воспаления в ее канале?

5. Какие разновидности псевдоэрозий Вы знаете?

6. Что входит в понятие «расширенная" кольпоскопия?

7. Что такое расширенная биопсия шейки матки?

8. С помощью какого инструмента лучше всего брать биоптат из шейки матки?

9. В чем отличие эритроплакии от лейкоплакии?

10. Как часто на фоне лейкоплакии может быть выявлен внутриэпителиальный рак?

11. Какие отделы полового аппарата могут поражаться лейкоплакией?

12. Как проводится лечение лейкоплакии?

13. Можно ли отнести лейкоплакию к предраку?

14. Какую окраску имеют очаги лейкоплакии после обработки шейки матки 1–3 % водным раствором Люголя?

15. Где чаще всего обнаруживаются полипы на шейке матки, и в каком возрасте?

16. Какая гистологическая структура чаще всего выявляется в полипах?

17. Какова классификация дисплазии эпителия шейки матки?

18. В каких отделах эпителиального пласта наблюдаются изменения при тяжелой степени дисплазии?

19. Какими исследованиями может быть выявлена дисплазия шейки матки?

20. Что такое внутриэпителиальный рак?

21. Какое лечение применяется при внутриэпителиальном раке?

22. Что относится к доклиническим проявлениям рака шейки матки?

23. Какую корочку оставляет на белье пациентки бели при начальных стадиях рака шейки матки?

24. Чем обусловлено появление водянистых белей?

25. Сколько стадий распространения рака шейки матки принято выделять?

26. Какое из перечисленных исследований является обязательным при раке шейки матки (кольпоскопия, влагалищное исследование, влагалищно-ректально-брюшностеночное, лимфография)?

27. Какие методы лечения применяются при раке шейки матки?

28. Что входит в понятие «комбинированное лечение»?

29. Что такое сочетанное лучевое лечение, и при каких стадиях распространения опухоли оно применяется?

30. Какова 5-летняя выживаемость при раке шейки матки 1-й стадии?

 

Ситуационные задачи

1. У больной 27 лет выявлен полип цервикального канала.

1) Какие исследования необходимо ей провести?

2) Необходимо ли проведение расширенной кольпоскопии?

3) Какое лечение Вы ей предложите?

4) Нуждается ли пациентка в выскабливании полости матки после удаления полипа?

 

2. У пациентки 43 лет при цитологическом исследовании на АК выявлена тяжелая степень дисплазии эпителия шейки матки, подтвержденная последующей биопсией.

1) Нуждается ли эта женщина в расширенной кольпоскопии с целью подтверждения диагноза?

2) Целесообразно ли назначать ей консервативное лечение?

3) Можно ли выполнить этой больной расширенную экстирпацию матки?

4) Если нет то, какое лечение Вы ей порекомендуете?

 

3. Пациентка 51 года обратилась в женскую консультацию по поводу небольших кровяных выделений после полового сношения и водянистых белей, пачкающих одежду.

1) Какое исследование Вы назначите этой женщине?

2) О каком заболевании можно думать?

3) Показана ли ей простая или расширенная биопсия шейки матки?

4) Что должно предшествовать взятию биопсии?

 

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб. Спецлит.,2008.

Дополнительная:

1.Бодяжина В.И. и др. Неоперативная гинекология. – М., 1990.

2.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – М., 1989.

 

Тема: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Место проведения занятия: отделение оперативной гинекологии, учебная комната, смотровая, кабинеты УЗИ и рентгенодиагностики.

Обеспечение занятия: учебные таблицы, слайды, копии историй болезни пациенток с гиперпластическими процессами и раком эндометрия, тематические рентгенограммы, присутствие при УЗИ тазовых органов и диагностическом выскабливании слизистой цервикального канала и полости матки.

Содержание занятия

Гиперпластические процессы эндометрия могут наблюдаться во всех возрастных группах женщин. Согласно классификации ВОЗ принято выделять три основных вида гиперпластических процессов эндометрия:

1) эндометриальные полипы;

2) эндометриальная гиперплазия: а) железистая; б) железисто-кистозная; в) атипические гиперплазии эндометрия (аденоматоз).

Гиперплазия эндометрия наступает на фоне стойкой ановуляции, сопровождающейся относительной или абсолютной гиперэстрогенией. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия есть не что иное, как разные фазы одного и того же патологического процесса.

Для клинической картины характерны дисфункциональные (ановуляторные) маточные кровотечения.

Диагностика базируется на тщательном изучении анамнестических данных, клиники и результатов дополнительных методов исследования. Ценным неинвазивным методом исследования является УЗИ, который позволяет выявить утолщение эндометрия. Подтверждение наличия указанной патологии может дать раздельное диагностическое выскабливание канала шейки матки и её полости. Фракционное выскабливание, в ходе которого эндометрий из разных отделов полости матки помещается в отдельные ёмкости, даёт возможность не только получить подтверждение имеющейся патологии, но и при наличии опухолевого роста провести топическую диагностику, т.е. определить распространённость опухоли в матке. Диагностическому выскабливанию, при технической возможности, может предшествовать гистероскопия, позволяющая произвести прицельную биопсию.

Полипы эндометрия наиболее часто встречаются в пре - и постменопаузальном возрасте. Морфологически различают железистые, железисто-фиброзные и фиброзные полипы. Железистые полипы происходят из базального слоя эндометрия, состоят из стромы и множества желёз. Железисто-фиброзные полипы состоят из соединительнотканной стромы и небольшого количества желёз. В фиброзных полипах преобладает строма, а желёз очень мало или нет совсем. Их основу составляет соединительная ткань.

Клинически они проявляются кровотечениями ациклического характера в пременопаузе и кровотечениями из матки в постменопаузальном периоде.

Для диагностики используется УЗИ; гистерография; гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, которое одновременно может быть и лечебным.

После удаления полипа пациенткам в постменопаузе целесообразно назначить 3-месячный курс лечения гестагенными гормонами (17-ОПК, норколут, медроксипрогестерона ацетат и др.) с последующим диагностическим выскабливанием.

 

К предраку эндометрия относится аденоматоз, или атипичесакая гиперплазия эндометрия. Особую настороженность вызывает аденоматоз с интенсивной пролиферацией и атипизмом железистого эпителия. В железах эндометрия морфологически выявляется атипизм их строения; близкое расположение их друг к другу (спинка к спинке); появление мелких дочерних желёз, напоминающих по форме «лист клевера». Иногда наблюдается железа в железе.

Существует мнение, что к предраку эндометрия может быть отнесена часто рецидивирующая после выскабливания и гормонального лечения железистая гиперплазия (резистентная к гормонотерапии). Клиническое проявление не отличается от других гиперпластических процессов.

Лечение гиперпластических процессов у женщин в ювенильном возрасте проводится комбинированными эстроген-гестагенными препаратами в прерывистом режиме (2 месяца приём с последующим перерывом на 2–3 месяца). У женщин репродуктивного возраста в лечении могут быть также использованы комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон) или чистые гестагены (норколут, 17-ОПК, ацетомепрогенол и др.).

При атипической гиперплазии у женщин репродуктивного возраста гестагенные гормоны назначаются в прерывистом режиме в течение 3 месяцев, после чего делается контрольное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба. В случае положительной динамики последующие 6 месяцев назначают эти препараты с 16-го по 25-й день цикла, и снова повторяют контрольное исследование эндометрия.

У женщин пре - и постменопаузального возраста атипическая гиперплазия является показанием к экстирпации матки с придатками.

В последнее время в лечении хронических гиперпластических процессов используются: даназол, гестринон, агонисты релизинг-гормонов (золадекс, декапаптил-депо и др.).

 

Рак эндометрия

Рак эндометрия наиболее часто выявляется у женщин 40–60 лет. В настоящее время во многих регионах эта разновидность злокачественного роста в половой системе удерживает первое место.

Рак эндометрия часто развивается на фоне предшествующих ему эндокринно-обменных нарушений в виде стойкой ановуляции, ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии и гипертонической болезни. Лица с указанными обменно-эндокринными нарушениями составляют группу высокого риса по развитию рака эндометрия.

Ановуляция - обусловлена персистенцией зрелого или атрезией незрелого фолликула. Эта патология часто встречается при гипотиреозе, циррозе печени, гиперплазии или аденоме коркового слоя коры надпочечников. Сама гиперэстрогения не является непосредственной причиной развития рака тела матки, а лишь создает условия, способствующие реализации канцерогенных воздействий.

Выделяют два патогенетических варианта рака эндометрия.

Первый вариант (60–70 %) развивается на фоне обменно-эндокринных нарушений; гормонально зависим и значительно реже метастазирует по лимфатической системе, чаще наблюдается у женщин молодого возраста. У большинства больных опухоли высокодифференцированные. Имеет более благоприятное течение.

Второй патогенетический вариант встречается у 30–40 % больных, у которых обменно-эндокринные нарушения нечеткие или вовсе отсутствуют. Для них характерен фиброз стромы яичников и атрофия эндометрия, на фоне которой развиваются полипы эндометрия или атипическая гиперплазия. Чаще встречается в постменопаузе. Эта форма рака эндометрия не чувствительна к гормонотерапии, рано метастазирует в регионарные лимфоузлы, в силу чего при этом варианте опухоли показана операция Вертгейма.

Злокачественный процесс может локализоваться в любом участке эндометрия, но чаще всего – в области дна и маточных углов. Гистологическая структура опухолей эндометрия многообразная. Наиболее часто встречается аденокарцинома, реже – светлоклеточная аденокарцинома, аденоакантома и даже плоскоклеточный рак. По направленности роста различают экзофитный (рост в полость матки) и эндофитный (инвазия в эндометрий) и смешанный рост.

Диагностика и профилактика

Наиболее принятой является двухэтапная система обследования. На первом этапе проводится «скрининг», позволяющий отделить больных от здоровых в группе высокого риска, на втором – углубленное обследование, основанное на тщательном изучении анамнестических данных, клинических проявлений и данных объективного обследования.

К основным симптомам рака эндометрия относятся ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста или кровотечения в постменопаузе и схваткообразные боли над лоном. Значительно реже встречается лейкорея. Боли чаще всего обусловлены стенозированием цервикального канала или обтурацией внутреннего зева распадающимися опухолевыми массами. В запущенных стадиях заболевания причиной болей может быть сдавление нервных стволов седалищного и запирательного нервов раковыми инфильтратами или лимфогенными метастазами.

Основной путь метастазирования рака тела матки – лимфогенный. Рак метастазирует в регионарные узлы малого таза. Изредка наблюдается гематогенные метастазы за пределы брюшной полости (легкие), а также имплантационный рост при тотальном прорастании опухолью стенки матки.

В диагностике рака эндометрия могут быть использованы: УЗИ, гистероскопия с прицельной биопсией, гистерография с водорастворимым контрастом, фракционное диагностическое выскабливание. В дифференциальной диагностике и для установления стадии распространения злокачественного процесса применяется прямая и непрямая лимфография. В редких случаях может быть применена диагностическая лапароскопия.

В профилактике рака эндометрия, особенно его запущенных форм, важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, своевременное выявление и лечение стойких ановуляторных кровотечений, выделение в группу высокого риска по раку эндометрия пациенток с обменно-эндокринными нарушениями.

Классификация

0 стадия – атипическая гиперплазия эндометрия (cancer in situ).

I стадия – рак ограничен телом матки.

Iа– длина полости матки 8 см и менее. Опухоль только в эндометрии.

Iб – длина полости матки более 8 см.

II стадия – опухоль поражает тело и шейку матки, но регионарные мета-

стазы не определяются;

III стадия – опухоль распространяется за пределы матки, но не выходит за

Пределы малого таза;

IIIа стадия – опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, или име-

ются метастазы в придатках матки и (или) в регионарных

лимфоузлах малого таза;

 

IIIб стадия–опухоль инфильтрирует клетчатку таза, или имеются метастазы

во влагалище;

IV стадия – опухоль распространяется за пределы малого таза, и (или) име-

ются метастазы с прорастанием мочевого пузыря и прямой ки-

шки.

Лечение

В лечении рака эндометрия может быть использовано несколько методик, что определяется площадью поражения эндометрия, стадией распространения злокачественного процесса и гистологической структурой опухоли.

1. Комбинированное лечение включает в себя: экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомию с последующей дистанционной гамматерапией на область регионарных лимфоузлов.

2. Сочетанное лучевое лечение включает: внутриполостное введение радиоактивных бус, У - или Т-образных аппликаторов + дистанционная гамма-терапия на область регионарных лимфатических узлов.

3. Комплексное лечение: экстирпация матки с придатками, дистанционная гамматерапия на область регионарных лимфоузлов + гормоно + химиотерапия.

Цитостатики, используемые в лечении рака эндометрия:

1) Цис-платин 150 мг + доксорубицин 80 мг.

2) Цис-платин 100 мг + доксорубицин 80 мг + циклофосфан 800 мг.

3) Пакметаксел 260 мг + карбо-платин 450 мг.

4) Пакметаксел 300 мг.

 

Гормонотерапия чаще всего назначается при рецидивах и метастазах рака эндометрия. Для этих целей широко применяются гестагены пролонгированного действия (17-ОПК, депостат, депо-провера). 17-ОПК назначается по 500 мг 3 раза в неделю в течение месяца, затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение 2-х месяцев, последующие 3 месяца – по 500 мг 1 раз в неделю.

УИРС

Знакомство с документацией онкологических больных, методикой их опроса и обследования; ведения в послеоперационном периоде.

Практические навыки

1. Заполнение истории болезни онкологической больной.

2. Шифрование карты выбывшей из стационара онкологической больной.

3. Проведение влагалищного и влагалищно-ректального исследования и осмотр шейки матки.

4. Присутствие при раздельном диагностическом выскабливании шейки и полости матки.

Контрольные вопросы

1. Какие разновидности гиперпластических процессов в эндометрии Вы знаете?

2. Под воздействием каких гормонов происходит гиперплазия эндометрия?

3. Какие изменения в яичниках свойственны гиперпластическим процессам в эндометрии?

4. К фоновым или предраковым заболеваниям относится железистая и железисто-клеточная гиперплазия эндометрия?

5. Какие обменно-эндокринные заболевания служат преморбидным фоном к развитию рака эндометрия?

6. Что представляют собой полипы эндометрия и какова их классификация?

7. К фоновому или предраковому процессу относится аденоматозный полип эндометрия?

8. Что такое атипическая гиперплазия эндометрия?

9. Какие методы исследования могут быть использованы в диагностике патологии эндометрия?

10. Что такое фракционное диагностическое выскабливание и чем оно отличается от раздельного выскабливания?

11. Какие препараты используются для лечения гиперпластического процесса в эндометрии у лиц ювенильного возраста?

12. Какие гормоны для лечения хронического гиперпластического процесса используются у женщин репродуктивного возраста?

13. Какие лекарственные препараты используются в лечении атипической гиперплазии эндометрия?

14. Какое лечение Вы назначите пациентке при атипической гиперплазии эндометрия в пременопаузальном возрасте?

15. Что является показанием к экстирпации матки у женщины с атипической гиперплазией эндометрия?

16. Можно ли считать атипическую гиперплазию эндометрия внутриэпителиальным раком?

17. Какие патогенетические варианты рака эндометрия Вы знаете?

18. Является ли второй патогенетический вариант гормонозависимым?

19. Где в полости матки чаще всего развивается раковая опухоль?

20. При тотальном поражении эндометрия, какая стадия распространения может быть установлена?

21. При II стадии рака эндометрия выходит ли опухоль за пределы матки?

22. Чем ограничено распространение опухоли при III стадии заболевания?

23. Что может поражаться при IV стадии заболевания?

24. Какие симптомы характерны для рака эндометрия?

25. Чем могут быть обусловлены боли при раке эндометрия?

26. Какие методы исследования используются в диагностике рака эндометрия?

27. Какое исследование дает юридическое право на назначение того или иного метода радикального лечения?

28. Что входит в понятие «комбинированное лечение» при раке эндометрия?

29. Что такое сочетанное лучевое лечение при раке эндометрия, и какие методики при этом используются?

30. Что входит в понятие «комплексная терапия» рака эндометрия?

31. Какие цитостатики и гормоны используются в лечении рака эндометрия?

Ситуационные задачи

1. Больная 39 лет обратилась в женскую консультацию по поводу длительных кровотечений из влагалища, возникшего после двухмесячного отсутствия менструаций. Беременной себя не считала.

1) Нуждается ли она в стационарном лечении или может лечиться амбулаторно?

2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3) С чего следует начинать обследование этой пациентки?

4) Какое лечение Вы назначите больной после завершения обследования?

 

2. Больная 45 лет, поступила в стационар для диагностического выскабливания полости матки по поводу длительного кровотечения из влагалища. В соскобе из полости матки выявлен аденоматозный полип на фоне железистой гиперплазии эндометрия. Эндоцервикс без особенностей. Ранее в соскобе из полости матки была выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Лечилась длительно приемом гестагенных гормонов.

1) Есть ли необходимость в консультативном просмотре стеклопреператов патогистологом-онкологом?

2) Какой диагноз Вы поставите этой пациентке?

3) Есть ли необходимость в проведении дальнейшей терапии гестагенными гормонами?

4) Какое радикальное лечение Вы порекомендуете больной?

 

3. Пациентка 61 года поступила на обследование с кровотечением из влагалища появившееся в постменопаузе длительностью 9 лет. В течение 20 лет страдает гипертонической болезнью. При росте 162 см масса тела 97 кг. В анамнезе двое физиологических родов и 1 медицинский аборт.

1) О каком заболевании можно думать?

2) Может ли быть причиной кровотечения гипертонический криз?

3) В какой последовательности Вы будете обследовать эту больную?

4) После получения благоприятного гистологического ответа какое лечение Вы ей назначите?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб., Спецлит.,2008.

 

Дополнительная:

1. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. – М., 2001.

2. Бохман Я.В. и др. Гиперпластические процессы и рак эндометрия. – М., 1987.

3.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – М., 1989.

 

Тема: ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Место проведения занятия: отделение оперативной гинекологии, учебная комната, смотровая, кабинеты УЗИ и рентгенодиагностики.

Обеспечение занятия: учебные таблицы, слайды, копии историй болезни пациенток с трофобластической болезнью, тематические рентгенограммы, присутствие при УЗИ тазовых органов и диагностическом выскабливании полости матки.

Содержание занятия

Под определением «трофобластическая болезнь» понимают патологические процессы в организме женщины, возникающие из оплодотворенной яйцеклетки. Трофобластическая болезнь (ТБ) – относительно редкое заболевание. Если на территории России и многих европейских стран трофобластическая болезнь встречается с частотой 1 на 8000–10000 беременностей, то в странах Юго-Восточной Азии этот показатель составляет 1 на 78–273 беременности, что обусловлено очень высокой фертильностью в этом регионе.

Трофобластические опухоли развиваются из хориального эпителия плодного пузыря. По мнению большинства клиницистов, опухоль начинает свое развитие в месте нидации оплодотворенной яйцеклетки, которая изначально проявляет высокую агрессивность в отношении материнских тканей. Клетки трофобласта обладают очень высокой ферментативной активностью (усиленный протеолиз, гликолиз, пептолиз), то есть свойствами, присущими злокачественным клетками. Эти опухоли развиваются из двух клеточных компонентов: цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Возраст больных трофобластической болезнью в нашей стране – 20–35 лет, в странах Юго-Восточной Азии – 40 и более лет. Описаны наблюдения ТБ в постменопаузальном возрасте.

По морфологической классификации ВОЗ принято выделять:

1. Пузырный занос (ПЗ). Он может быть полным или частичным. Общим для обеих форм является отек отдельных или всех ворсин хориона и гиперплазия трофобласта.

Полный пузырный занос характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком ворсин и гиперплазией обоих слоев трофобласта. Формируется центральная цистерна с одновременным сдавлением материнской соединительной ткани, что резко нарушает ее васкуляризацию.

Частичный пузырный занос отличается наличием плода, который имеет тенденцию к быстрой гибели. Ворсины хориона частично отекают с формированием центральной цистерны, а гиперплазия трофобласта наблюдается только в синцитиотрофобласте. Неповрежденные ворсинки имеют обычный вид, а нарушение васкуляризации возникает после гибели эмбриона (плода).

 

2. Инвазивный пузырный занос (ИПЗ) – опухоль или опухолевидный процесс с инвазией в миометрий, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Чаще наблюдается при полном пузырном заносе (ПЗ) , в хориокарциному прогрессирует редко, но может метастазировать по кровотоку (до 12%). Прогрессии истинного рака не проявляет и может спонтанно регрессировать.

 

3. Хориокарцинома (ХК), связанная с беременностью. Эта опухоль развивается из цито- и синцитиотрофобласта. Плод может родиться живым или мертвым, беременность может завершиться спонтанным или искусственным абортом или ХК может предшествовать ПЗ. Для развития ТБ важную роль играют факторы риска. Эксперты ВОЗ считают, что ХК в 1000 раз чаще возникает после ПЗ, чем после нормальной беременности. К факторам риска относятся: 1) повышение титра хорионического гонадотропина (ХГ) в моче свыше 100000 МЕ/л; 2) длительность существования симптомов заболевания более 4 месяцев; 3) метастазы в головной мозг, печень; 4) срочные роды как исход беременности, предшествующий заболеванию.

По данным эмбриогенеза, при полном пузырном заносе (ППЗ) и эктопической локализации опухоли, после оплодотворения не происходит формирования плода, а наблюдается лишь патологическая пролиферация цитотрофобласта. В настоящее время выделяют два патогенетических варианта ТБ: при первом заболевание развивается в связи с нормальной беременностью независимо от того, чем она завершилась (роды или аборт). В этой группе пациенток заболевание отличается наибольшей агрессивностью и выраженной симптоматикой.

Второй патогенетический вариант развивается на фоне заведомо патологической беременности (пузырный занос или эктопическая беременность). Заболевание протекает более благоприятно и с более высокой 5-летней выживаемостью.

Классификация трофобластической болезни

1. Полный пузырный занос (классический).

2. Неполный пузырный занос.

3. Пролиферирующий пузырный занос.

4. Хориокарцинома.

 

Клиническая классификация хориокарциномы

(по стадиям)

1 стадия – опухоль ограничена маткой, метастазов нет.

2 стадия – поражение распространяется за пределы матки, но все еще огра-

ничено половыми органами;

3 стадия – метастазирование в легкие;

4 стадия – метастазирование в мозг и другие органы.

Клиническое течение различных форм трофобластической болезни

1. Пузырный занос (классический) – при нем не наблюдается деструктивных изменений в тканях матки. На ранних стадиях развития плодный пузырь превращается в гроздевидный конгломерат, в котором каждый пузырек является видоизмененной ворсинкой. Матка приобретает округлую форму, плотноватую консистенцию и увеличивается больше срока предполагаемой беременности. Отмечается раннее появление кровянистых выделений, а у 80–100 % больных наблюдается выраженный токсикоз 1-й половины беременности.

2. Инвазивный пузырный занос отличается различной степенью инвазии в миометрий и даже полным прорастанием маточной стенки и распространением на параметрий. У 25 % больных с этой патологией отмечается значительной интенсивности внутреннее кровотечение и симптомы «острого живота», требующие экстренной хирургической помощи. При этом интенсивность кровотечения из влагалища может быть различной. В гемограмме этих больных часто отмечается анемия, а у 12,5 % – могут быть метастазы.

3. Хориокарцинома – чаще всего развивается в форме узла на месте нидации оплодотворенной яйцеклетки. По локализации и направленности роста принято выделять: подслизистую, интрамуральную и субсерозную. Чаще всего узлы единичные. По мере роста в опухоли появляются очаги кровоизлияний и некрозов. Среди симптомов наиболее характерны профузные кровотечения из влагалища, лихорадка, быстрое увеличение размеров матки, бугристая ее поверхность, кахексия и прогрессирующая анемия как следствие интоксикации. Метастазирование хориокарциномы чаще всего происходит гематогенно, но не исключается и лимфогенное распространение. В первую очередь метастазы выявляются в легких, затем во влагалище (под уретрой, в сводах) и в мозгу.

Прекращение кровяных выделений после эвакуации пузырного заноса и восстановление нормального менструального цикла свидетельствуют о благоприятном течении трофобластической болезни. Если течение болезни злокачественное, то характерна триада симптомов: продолжающиеся кровяные выделения, субинволюция матки, стабилизация или нарастание титра ХГ. Иногда наблюдается быстрое развитие лютеиновых кист.

У 40 % больных хориокарцинома может развиться после родов, абортов и даже вне беременности.

 

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика ТБ в настоящее время основывается на данных пяти методов исследования: 1) клинического; 2) рентгенологического; 3) УЗИ; 4) гистологического; 5) иммунологического (определение ХГ в моче).

На этапе клинической диагностики важны: подробный анамнез, тщательный, но бережный ректо-вагинально-брюшностеночный осмотр и исследование с помощью зеркал, в ходе которого обращают внимание на участки цианоза слизистой влагалища, где наиболее часто могут быть выявлены метастазы; матка имеет мягковатую консистенцию, измененную форму и болезненность при пальпации. Изменения могут быть выявлены в параметриях и области придатков (лютеиновые кисты).

С помощью УЗИ хорошо распознается ПЗ и лютеиновые кисты яичников. Наличие последних следует расценивать как один из факторов риска малигнизации.

Рентгенологический метод диагностики занимает важное место, так как с его помощью можно уточнить диагноз при отрицательном гистологическом ответе (гистерография); рентгенография легких – выявить и охарактеризовать метастазы. При интрамуральной и субсерозной локализации опухоли, хорошую информативность может дать транскутанная, ретроградная артериография по Сельдингеру.

Гистологическое исследование дает возможность определить характер имеющейся патологии. Верификация имеющейся патологии во многом зависит от качества диагностического выскабливания полости матки и локализации опухоли. Трудности гистологической верификации могут быть обусловлены тем, что хориокарцинома может напоминать нормальный трофобласт на ранних стадиях гестации.

Биохимический и иммунологический методы исследования наиболее эффективны на начальном этапе диагностики и в ходе лечения. Подобно нормальной плаценте, трофобластические опухоли секретируют три гормона: хорионический гонадотропин (ХГ), хорионический соматотропин (ХСТ), хорионический тиреотропин (ХТТ). Наибольшее практическое значение имеет первый из них. Определение титра ХГ имеет значение на начальном этапе диагностики и в ходе лечения ТБ. Улучшению качества диагностики способствует и определение трофобластического b -глобулина. Он позволяет выявить ранние формы прогрессирования ТБ даже при низких показателях ХГ. Это наиболее чувствительный иммунологический тест.

 

Лечение трофобластической болезни

Для эвакуации пузырного заноса предложено несколько методов: 1) медикаментозный – назначение окситоцина в сочетании с простагландинами; 2) вакуумаспирация или выскабливание кюретками; 3) в исключительных случаях при угрожающем жизни кровотечении – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При хирургическом лечении женщин молодого возраста яичники удалять не следует, так как они тормозят выброс ХГ, а у женщин 45–50 лет удаление придатков матки является обязательным. Операция при ХК должна всегда начинаться с перевязки внутренних подвздошных артерий. Объем оперативного вмешательства всегда решается индивидуально и бывает обусловлен тяжестью состояния больной и интенсивностью кровотечения. Одно только оперативное лечение дает крайне низкую 5-летнюю выживаемость. Инструментальное удаление пузырного заноса не снимает опасности развития ХК и при последующих беременностях может стать причиной спонтанных абортов. Наиболее перспективной в настоящее время является химиотерапия ТБ.

Показания к назначению химиотерапии

1. Высокий титр ХГ в течение 4–8 недель после удаления пузырного заноса (20000 МЕ/л в сыворотке крови и 30000 МЕ/л в моче).

2. Постоянное повышение титра ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после удаления пузырного заноса или прекращения беременности (роды, аборт). ХГ исследуется трижды в течение месяца.

3. Гистологическое подтверждение ХК после удаления пузырного заноса или обнаружение ее метастазов.

Лечение пролиферирующих форм пузырного заноса после его удаления следует проводить актиномицином -D, что резко снижает риск развития ХК. Актиномицин -D считается препаратом «выбора» в химиотерапии ТБ. Обычно курс лечения составляет 5 дней. Может быть использован и метатрексат по 50 мг внутривенно, а на следующий день (через 24 часа) – 12 мг фолиевой кислоты.

Лечение метотрексатом (250 мг) может сочетаться с одновременным введением лейковорина в дозе 40 мг.

В случае необходимости экстренного хирургического вмешательства по поводу ХК профилактика метастазирования может быть проведена внутривенным введением 0,5 мг актиномицина -D.

В настоящее время в лечении ХК отдается предпочтение полихимиотерапии. Курсы химиотерапии должны повторяться по мере стихания токсических явлений после предыдущего курса лечения. Редкие курсы способствуют появлению резистентных опухолевых клеток. Проведение химиотерапии должно контролироваться систематическим определением показателей периферической крови, функционального состояния печени, почек; состоянием конъюнктивы, слизистой полости рта и функции желудочно-кишечного тракта.

К преимуществам полихимиотерапии следует отнести: снижение доз используемых цитостатиков и отсутствие их влияния на хромосомный набор клеток. Она позволяет восстановить менструальную и репродуктивную функцию у 90 % больных. В качестве начального курса химиотерапии в настоящее время используется цисплатин (препарат платины) или этапозид с последующим переходом на полиохимиотерапию (метатрексат в сочетании с лейковорином, оксимочевиной, 6-меркаптопурином, актиномицином -D). Есть и другие схемы химиотерапии, использование которых зависит не только