СРЕДСТВА, НОРМАЛИЗУЮЩИЕ КОРОНАРНЫЙ И МОЗГОВОЙ

КРОВОТОК.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА).

Минимальный уровень знаний (МУЗа), необходимый для решения тестов по теме.

Коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставкой кислорода).

Исходя из этой посылки, следуют два основных принципа действия лекарственных веществ, применяемых для коррекции этого состояния. Они должны либо снижать работу сердца (таким образом, снижая его потребность в кислороде), либо повышать кровоснабжение миокарда. Лучше, когда препарат обладает способностью делать это одновременно.

Уменьшение работы сердца достигается разными путями. Так, расширение вен и снижение системного венозного давления, приводит к уменьшению "преднагрузки" т.е. снижается венозный возврат к сердцу => снижается диастолическое наполнение сердца кровью => уменьшаются размеры сердца и снижается ударный объем. Уменьшение диастолического наполнения, кроме того, улучшает микроциркуляцию в толще сердечной мышцы т.к. в момент диастолы уменьшается механическое сдавление артериол и капилляров миофибриллами.

Расширение артериальных сосудов и снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) приводит к снижению АД и уменьшению "постнагрузки" т.к. снижается сопротивление току крови и механическая работа сердца облегчается.

Снижение пред-и постнагрузки значительно понижает потребность миокарда в кислороде. Это, основной механизм действия нитроглицерина (и всех органических нитратов в целом).

Работа сердца снижается при блокаде β-адренорецепторов β-адреноблокаторами (анаприлин, талинолол, метопролол и др.), а также при нарушении транспорта ионов Са²⁺ в клетки миокарда – так действуют блокаторы медленных Са²⁺каналов (нифедипин, верапамил и др.).

Увеличить кровоток и повысить оксигенацию миокарда, можно путем расширения коронарных сосудов. Чаще всего это следствие непосредственного влияния веществ на гладкие мышцы сосудов. Так действуют коронаролитики миотропного действия (дипиридамол), препараты нитроглицерина, блокаторы Са²⁺каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем). Имеются препараты, способные расширять крупные коронарные сосуды рефлекторно (валидол). Вместе с тем блокада центральных звеньев сосудосуживающих рефлексов так же может быть полезна. Такой эффект характерен для нитроглицерина и морфина.

Классификация антиангинальных средств.

I.Органические нитраты: нитроглицерин, сустак, нитронг, нитросорбит и др.

II.Блокаторы Са²⁺каналов: нифедипин, верапамил, дилтиазем блокируют каналы L-типа. мибефрадил блокирует каналы Т-типа.

III. β-адреноблокаторы: анаприлин, метопролол и др.

IV. Коронаролитики миотропного действия: дипиридамол.

V. Средства рефлекторного действия: валидол.

VI. Разные средства: амиодарон.

N.B! Группы: IV, V - улучшают доставку.

Группа III – снижает потребность.

Группы: I, II, VI – улучшают доставку и снижают потребность.

КОРОТКО О ГЛАВНОМ

Нитраты.

Механизм действия:

1. Основной механизм расширения сосудов состоит в образовании из нитратов окиси азота(NO), который называют эндотелиальным релаксирующим фактором. Далее следует цепь реакций: NO => S-нитрозолы => активация гуанилатциклазы => повышение концентрации цГМФ => снижение содержания свободного Са²⁺ в цитозоле гладких мышц => релаксация сосудов.

2. Расширение вен => снижение "преднагрузки" (см. выше).

3. Расширение артерий => снижение "постнагрузки".

4. Расширение коронарных сосудов за счет прямого действия, а так же за счет блокады центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов => повышение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда.

1+2+3+4= выраженный антиангинальный эффект.

Запоминаем нюансы.

1. Нитраты расширяют сосуды мозга, но значительно ухудшают венозный отток из полости черепа.

2. Являются универсальными спазмолитиками в отношении всех гладкомышечных органов.

3. Нежелательные эффекты нитратов: рефлекторная тахикардия (связана со снижением АД), головная боль (пульсирующая, связана с перерастяжением внутричерепных сосудов). В больших дозах - резкое снижение АД, вплоть до коллапса.

4. Нитроглицерин в таблетках, капсулах, спиртовом растворе применяется сублингвально т.к. способен быстро всасываться в полости рта и в этом случае не происходит разрушения части препарата при первом пассаже через печень. При таком пути введения эффект развивается через 2 – 3 минуты и длится примерно 30 мин. Применяется для купирования приступов стенокардии. Имеется интересная форма выпуска нитроглицерина в аэрозоле (препарат "Нитроминт").

N.B! Водный раствор нитроглицерина применяетпся по экстренным показаниям (вводится внутривенно) при неэффективности антиангинальной терапии, а так же при инфаркте миокарда.

5. Сустак, нитронг, тринитролонг – пролонгированные формы нитроглицерина в виде постепенно растворяющихся микрокапсул в таблетке. Применяют внутрь для профилактики приступов. Действуют более продолжительно: сустак мите 2 – 3 ч., Сустак форте 4 – 5 ч., нитронг 7 – 8 ч. Побочные эффекты менее выражены. Для купирования приступа мало пригодны т.к. эффект развивается через 10 – 15 мин..

Средства блокирующие Са²⁺ каналы.

Механизм антиангинального эффекта.

1. Блокада медленных Са²⁺ каналов => снижение поступления ионов Са²⁺ в миофибриллы => снижение работы сердца => снижение потребности миокарда в кислороде.

2. Снижение поступления Са²⁺ в мышцы периферических сосудов => расширение сосудов => снижение постнагрузки => снижение работы сердца => снижение потребности в кислороде.

3. То же в коронарных сосудах => улучшение доставки крови.

1+2+3= антиангинальный эффект.

Нифедипин (фенигидин, коринфар) – блокирует L-каналы, расширяет периферические и коронарные сосуды. Отрицательное инотропное действие нивелируется рефлекторной тахикардией (отсутствует п.1 механизма действия). Поэтому основа антиангинального эффекта этого препарата – улучшение коронарного кровотока и снижение постнагрузки (п.п. 2;.3 механизма действия). В отличии от Верапамила и Дилтиазема, Нифедипин практически не обладает противоаритмической активностью. Применяется внутрь для профилактики стенокардии и лечения гипертонической болезни.

В некоторых случаях сублингвальный прием может использоваться для купирования приступа стенокардии.

Верапамил (изоптин) и дилтиазем. Значительно снижают сократимость и автоматизм миокарда, а, так же, расширяют коронарные сосуды (п.п. 1; 3 механизма действия). Мало влияют на периферические сосуды (практически отсутствует п.2 механизма действия). Оба препарата применяются при суправентрикулярных аритмиях и стенокардии. Иногда используется в терапии гипертонической болезни, хотя в этом случае предпочтение обычно отдается Нифедипину и ему подобным препаратам.

Мибефрадил. Блокирует Са²⁺ каналы Т-типа, что проявляется в расширении периферических и коронарных сосудов (п.п. 2; 3 механизма действия).В отличие от нифедипина не вызывает тахикардии (обычно несколько снижает ЧСС). На сократимость миокарда не влияет. Блокада Т-каналов нейрогормональных клеток препятствует высвобождению ренина и альдостерона, что имеет значение для реализации гипотензивного эффекта.