Заболевания предстательной железы

Болезни простаты занимают первое место как в структуре заболеваний мочеполовых органов у гериатрических больных, так и по обращаемости за медицинской помощью. Хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ) – заболевания, имеющие практически одинаковые проявления, но различные по патогенезу и морфологии, различающиеся в отношении прогноза и методов лечения.

Хронический простатитявляется самым распространенным воспалительным заболеванием мочевого тракта у мужчин. В пожилом возрасте это заболевание имеет значительно большее распространение и актуальность, чем у молодых пациентов.

Этиология.Подавляющее большинство урологов основной причиной развития хронического простатита считают нарушение внутриорганной гемодинамики и дренирования простатических ацинусов, которые являются как этиологическим, так и патогенетическим фактором развития заболевания.

Рост заболеваемости хроническим простатитом в пожилом возрасте связан с наличием дополнительных факторов риска, имеющихся у данной категории больных:

1. ДГПЖ (которой хронический простатит сопутствует почти в 100%);

2. снижение инкреторной функции яичек – приводит к развитию атрофических и деструктивных изменений в предстательной железе, которые проявляются в нарушении секреторной и выделительной функций органа;

3. малоподвижный образ жизни;

4. распространенность нарушений моторной функции кишечника;

5. аноректальные заболевания – приводят к повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий и риск инфицирования предстательной железы.

Еще одной немаловажной причиной развития хронического простатита в пожилом возрасте является сахарный диабет. Также известно, что в значительном количестве случаев хронический простатит является следствием сексуальных расстройств, которые довольно распространены среди пожилых людей. Увеличение с возрастом частоты уретральных вмешательств, преимущественно катетеризации мочевого пузыря, приводит к реализации уретрального пути инфицирования предстательной железы.

Большинство случаев хронического бактериального простатита развивается при наличии вторичных иммунодефицитных состояний. Высокая частота иммунологических нарушений у пожилых пациентов создает условия для быстрого присоединения и персистирования инфекции в предстательной железе. Первичными очагами инфекции могут быть любые гнойно-воспалительные процессы в организме – хронический тонзиллит, гайморит, отит, кариозные зубы, фурункулез, пневмония, холецистит, колит, остеомиелит и др. Кроме этого, хронический простатит сам может являться исходным очагом метастатических и токсических повреждений суставов, глаз, кожи, слизистых оболочек, нервной системы и других органов и тканей, источником длительного субфебрилитета.

Ведущая роль в патогенезе заболевания – снижение сократительной способности предстательной железы и нарушение оттока ее секрета в пожилом возрасте. Хронический простатит вызывает анатомо-функциональные изменения со стороны почек и верхних мочевых путей, которые выявляются у большинства обследованных. Отмечаются пиелоэктазия, деформация чашечно-лоханочной системы, гипотония верхних мочевых путей. Нарушения уродинамики проявляются пузырно-мочеточниковыми и лоханочными рефлюксами. Установлено, что у больных хроническим простатитом чаще развиваются пиелонефрит и мочекаменная болезнь.

Хронический простатит затрудняет лечение ДГПЖ. Наличие хронического воспаления в предстательной железе значительно повышает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Диагностика. Клинически хронический простатит проявляется нарушением мочеиспускания, болевыми и сексуальными расстройствами. Однако в пожилом возрасте хронический простатит имеет свои особенности. В этой группе больных преобладают абактериальные формы хронического простатита, в основе которых почти исключительно лежат расстройства внутриорганной гемодинамики и нарушение дренирования простатических ацинусов. Наиболее частыми и ведущими симптомами хронического простатита у пожилых мужчин являются расстройства мочеиспускания, которые отмечаются в 38-82%. Следует отметить, что при сочетании хронического простатита и ДГПЖ первые симптомы в большинстве случаев обусловлены хроническим простатитом. В пожилом возрасте отмечается увеличение частоты калькулезных форм хронического простатита, что обусловлено более глубоким нарушением сократительной функции предстательной железы, реже встречается бессимптомное течение заболевания.

Диагностика хронического простатита основана на оценке жалоб больного, пальцевого ректального исследования, микроскопии секрета предстательной железы и УЗИ. У больных пожилого возраста обязательно исследование сывороточного ПСА (простат-специфического антигена). Среди методов диагностики хронического простатита следует отметить исследование морфологической картины секрета предстательной железы. Указанный метод является широко доступным, малоинвазивным и технически несложным, обладает высокой чувствительностью.

Стоит еще раз отметить, что хронический простатит нередко создает значительные трудности дифференциальной диагностики с другими заболеваниями предстательной железы, у которых те же самые симптомы. Изменения в предстательной железе при УЗИ и ректальном пальцевом исследовании могут напоминать изменения при РПЖ.

Лечение.Терапия хронического простатита у пациентов пожилого возраста является непростой задачей. Применение у данной категории больных физиотерапевтических воздействий, массажа предстательной железы и лекарственных препаратов, традиционно используемых для лечения хронического простатита, в значительной степени ограничено наличием сопутствующих заболеваний. Невозможность в большинстве случаев устранить факторы, способствующие развитию хронического простатита, приводит к упорному, длительному течению заболевания. Терапия хронического простатита должна предшествовать или проводиться параллельно лечению ДГПЖ. Это позволяет в большинстве случаев не только добиться снижения симптоматики, но и повышает эффективность препаратов, используемых для лечения ДГПЖ, снижает риск развития осложнений при необходимости оперативного лечения.

Среди антибактериальных препаратов при лечении хронического простатита у пожилых предпочтение должно отдаваться группе фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксаиин, левофлоксацин). Данную группу отличает высокая активность в отношении основных микробных агентов, вызывающих хронический простатит, способность создавать в предстательной железе высокие концентрации при минимуме побочных эффектов. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов целесообразно в ректальных свечах, так как данный метод введения уменьшает их отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт.

Особое значение в лечении хронического простатита у пожилых больных приобретают фитотерапевтические и гомеопатические препараты, такие, как простонорм, спеман, гентос, простамол-уно и многие другие. Их применение отличает низкая частота побочных эффектов, возможность длительного приема. Следует отметить, что их целесообразно использовать в составе комплексной терапии. В качестве монотерапии фитопрепараты могут применяться для поддержания лечебного эффекта и профилактики обострений.

Положительным влиянием на предстательную железу обладают препараты так называемого органотропного действия. К ним относятся простатилен, витапрост. Они обладают выраженным противоотечным действием, уменьшают лейкоцитарную инфильтрацию предстательной железы, а их дезагрегационная активность способствует улучшению микроциркуляции в простате.

Применение физиотерапевтических методов лечения при хроническом простатите у больных пожилого возраста ограничено наличием общих противопоказаний. Из используемых физиотерапевтических методов стоит особо выделить гипертермию, которая используется и при лечении ДГПЖ. Неспецифическое влияние тепла на ткань предстательной железы проявляется усилением микроциркуляции, повышением тканевого обмена, изменением нейрогуморальных взаимодействий, активацией иммунитета и противовоспалительным действием.

Достижение положительного эффекта и поддержание длительной ремиссии невозможно без соблюдения определенных правил поведения больными. Активный образ жизни, предупреждение переохлаждения, нормализация стула, исключение алкоголя и раздражающей пищи являются залогом успешного лечения и профилактики хронического простатита.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой доброкачественную гиперплазию стромальной и железистой ткани простаты с формированием новых железистых структур. Развитие ДГПЖ неразрывно связано со старением. При гистологическом исследовании признаки ДГПЖ имеют около 40% мужчин в возрасте 50 лет. К 80 годам их число увеличивается до 90%. Многочисленные исследования показали единственными достоверными факторами развития ДГПЖ являются возраст и состояние гормонального статуса, который определяется секреторной функцией яичек.

Клиническая картина ДГПЖ складывается из симптомов нарушения функции нижних мочевых путей и проявлений осложнений заболевания. Симптомы нарушения мочеиспускания, как правило, являются самыми ранними и самыми частыми проявлениями ДГПЖ. Данные симптомы можно разделить на две группы: обструктивные – вызванные нарушением оттока мочи в результате гиперплазии, и ирритативные, обусловленные нарушением функции детрузора.

Симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

Обструктивные: вялая струя мочи, затрудненное мочеиспускание, увеличение продолжительности мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря, отделение мочи по каплям в конце мочеиспускания, необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании, парадоксальная ишурия.

Ирритативные: учащенное мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи, никтурия.

Обследование больного обязательно включает в себя пальцевое ректальное исследование. Оно позволяет оценить размеры, консистенцию, выявить участки, подозрительные в отношении РПЖ. Ультразвуковое исследование предстательной железы –скрининговый метод исследования, который позволяет более точно определить размеры и структуру органа, расположение узлов ДГПЖ, а также выявить наличие остаточной мочи. Одновременно проводится исследование почек, состояния верхних и нижних мочевых путей. При исследовании предстательной железы предпочтение стоит отдать трансректальному доступу. Объем остаточной мочи является наиболее индивидуальным и изменчивым показателем, объем остаточной мочи свыше 300 мл свидетельствует о хронической задержке мочеиспускания.

Лабораторные методы исследования. Кроме определения уровня креатинина и мочевины крови и общего анализа мочи в качестве скринингового метода используется определение в сыворотке крови простат-специфического антигена (ПСА). Повышение уровня ПСА в сыворотке крови используется для дифференциальной диагностики от рака предстательной железы. Повышение уровня ПСА отмечается также и при ДГПЖ, воспалительном процессе в простате, ее ишемии и инфаркте. Кроме этого, уровень ПСА напрямую зависит от возраста и объема предстательной железы. Однако, несмотря на внедрение в практику различных характеристик ПСА, до сих пор не существует четкого алгоритма интерпретации его значений. Тем не менее уровень ОПСА выше 4 нг/мл, прирост ПСА более 20% или 0,75 нг/мл в год требует исключения рака предстательной железы.

Лечение.Все методы лечения, применяемые при ДГПЖ, следует разделить на консервативные и оперативные методы. На сегодняшний день отмечается тенденция к более широкому применению консервативной терапии. При легкой симптоматике применяется выжидательная тактика и динамическое наблюдение пациента, при умеренной – консервативная терапия, при тяжелой возникает показание к оперативному лечению.

Основными вариантами оперативного лечения ДГПЖ являются трансуретральная резекция (ТУР) и ее разновидность – инцизия простаты и открытая аденомэктомия.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служат осложнения ДГПЖ, которыми являются задержка мочеиспускания, рецидивирующая инфекция мочевых путей, возобновляющаяся гематурия и почечная недостаточность, обусловленные ДГПЖ, камни мочевого пузыря.

Путем открытой аденомэктомии возможно удаление любых форм ДГПЖ, однако в настоящее время предпочтение данному виду операции отдается в случае больших размеров ДГПЖ (>80г), большом камне мочевого пузыря, который не поддается эндоскопической литотрипсии, или удаления большого дивертикула мочевого пузыря.

В последнее время широкое распространение при лечении ДГПЖ получили ТУР и электроинцизия простаты. ТУР считается «золотым стандартом» в лечении ДГПЖ. Данные методы являются разновидностью эндоскопической электрохирургической операции. Их преимуществами являются меньшая травматичность, короткий период реабилитации, расширение показаний к оперативному лечению в связи с возможностью оперировать пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями.

Все лекарственные средства, используемые для лечения ДГПЖ, можно разделить на три основные группы: блокаторы α-адренорецепторов, ингибиторы 5α-редуктазы и фитотерапевтические агенты.

Блокаторы α-адренорецепторов являются наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения ДГПЖ, при развитии которой происходит нарушение симпатической регуляции в органе.

Стимуляция α-адренорецепторов, локализующихся преимущественно в шейке мочевого пузыря, простатическом отделе уретры, капсуле и строме предстательной железы приводит к повышению тонуса гладкомышечных волокон, составляющих около 40% гиперплазированной простаты, и развитию динамического компонента обструкции. При приеме α-адреноблокаторов наблюдается снижение уретрального сопротивления и, как следствие, инфравезикальной обструкции. Это приводит к уменьшению симптомов на 50-70%. Особенно эффективны препараты данной группы у пациентов с выраженной ирритативной симптоматикой, выражающейся в дневной и ночной поллакиурии, ирритативными позывами на мочеиспускание.

Достоинствами α-адреноблокаторов являются быстрое наступление терапевтического эффекта, который наблюдается уже в первые дни лечения, отсутствие влияния на уровень ПСА крови, наличие гипотензивного эффекта, способность препаратов данной группы повышать толерантность к глюкозе и позитивно влиять на липидный профиль, что является особенно актуальным у больных пожилого возраста. Указанные эффекты по праву делают α-адреноблокаторы средствами 1-й линии медикаментозной терапии.

Несмотря на очевидные преимущества, около 5-8% пациентов отказываются от приема α-адреноблокаторов из-за возникновения побочных эффектов, связанных главным образом с блокадой α2-адренорецепторов, - ортостатическая гипотензия, тахикардия или аритмия, головная боль, вазомоторный ринит и др. Частота развития побочных эффектов напрямую зависит от избирательности действия на α1-адренорецепторы, играющие главную роль в патогенезе ДГПЖ. К селективным αl-адреноблокаторам относятся празозин, альфузозин, индорамин, теразозин, доксазозин. На сегодняшний день создан суперселективный препарат тамсулозин, блокирующий αl-адренорецепторы и имеющий в связи с этим наименьшую терапевтическую дозу и частоту побочных эффектов.

Приблизительно у 20% пациентов лечение α-адреноблокаторами оказывается неэффективным. Кроме этого, прием α-адреноблокаторов не предотвращает дальнейший рост ДГПЖ и не снижает риск оперативного вмешательства в будущем, а терапевтический эффект достаточно быстро исчезает после отмены препаратов, что требует регулярного их приема.

Многочисленными исследованиями установлена важная роль гормональных нарушений в развитии ДГПЖ. Центральное место в гормональной теории ДГПЖ занимает фермент 5α-редуктаза. Этот фермент в ткани предстательной железы трансформирует тестостерон в более активную форму дигидротестостерон, повышение уровня которого приводит к развитию ДГПЖ. Поэтому ингибиторы 5α-редуктазы являются наиболее распространенным методом гормональной терапии ДГПЖ.

Первым ингибитором 5α-редуктазы является финастерид (проскар). На сегодняшний день достоверно установлено, что прием финастерида приводит к уменьшению размеров простаты на 20-30%. В результате приема финастерида снижается риск развития острой задержки мочеиспускания и частота оперативного вмешательства. Побочное действие финастерида связано в основном с нарушением сексуальной функции, в связи с этим применение финастерида нежелательно у мужчин, сохранивших сексуальную активность. Из особенностей действия препарата следует также отметить снижение уровня ПСА крови. Максимальный эффект от приема финастерида наблюдается через 6 месяцев и сохраняется в течение нескольких лет. Важно отметить, что прием финастерида оказывается наиболее эффективным у пациентов с объемом простаты более 40 мл, а назначение его при небольших объемах предстательной железы нецелесообразно.

Фитотерапевтические препараты. Данная группа лекарственных препаратов в последнее время приобретает все большую популярность среди пациентов, страдающих ДГПЖ. Относительно недорогая стоимость, натуральность происхождения, минимальная частота побочных эффектов и повсеместное рекламирование привлекают внимание значительной части пациентов с ДГПЖ к препаратам этой группы. Действие данных средств обусловлено наличием фитостеролов. К сожалению, на сегодняшний день не проведено корректных исследований, подтверждающих эффективность и раскрывающих механизм действия подавляющего большинства фитотерапевтических препаратов.

Наиболее изученным является препарат пермиксон, который представляет собой экстракт вееролистной американской пальмы Serenoa repens. Действие данного препарата является многофакторным. Пермиксон подавляет активность 5α-редуктазы, обладает противоотечным и противовоспалительным действием. Обосновано применение пермиксона у пациентов с сохранной сексуальной функцией.

Рак предстательной железы – заболевание, имеющее четкую возрастную зависимость. Основную массу больных составляют мужчины в возрасте 60-80 лет. Проблема РПЖ вызывает множество споров в связи с особенностями его биологического течения. Кроме клинически выраженных форм у части мужчин имеется латентный РПЖ. При аутопсии он выявляется у 9% мужчин в возрасте 50-59 лет, а старше 90 лет выявляется в 60%. При гистологическом исследовании материала, полученного при чрезпузырной аденомэктомии и ТУР простаты, РПЖ выявляется в 6-22% случаев. Несмотря на это, риск развития клинически определяемого РПЖ составляет только 10%.

Заболевание отличается медленным прогрессирующим течением, а учитывая возраст пациентов, имеющиеся заболевания и существенно ограниченный срок предполагаемой продолжительности жизни, очень остро встает вопрос о риске РПЖ для жизни и необходимости его лечения. В целом вероятность развития рака предстательной железы составляет 30%, а риск смерти от этого заболевания 3%.

Известными факторами риска развития РПЖ являются возраст, наследственность, особенности питания. Низкий уровень заболеваемости РПЖ отмечается в Японии, где основную часть рациона питания традиционно составляют овощи и фрукты. Но, несомненно, основной причиной развития РПЖ является нарушение гормональной регуляции, главным образом андрогенов.

Наиболее частая гистологическая форма РПЖ – аденокарцинома. Одним из самых важных моментов диагностики, определяющим тактику дальнейшего лечения, является установление степени дифференцировки и стадирования опухоли. При решении вопроса о выборе между паллиативным и радикальным методами лечения показано применение рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

В лечении РПЖ используются практически все методы, используемые в онкологии – хирургический, лучевой, гормональный, лекарственный.

Радикальная простатэктомия является наилучшим методом лечения РПЖ. Она показана пациентам с локализованным РПЖ и предполагаемой продолжительностью жизни 10-15 лет. Современная техника выполнения данной операции, использование лапароскопической методики позволяют свести к минимуму такие осложнения, как интраоперационная массивная кровопотеря, импотенция, недержание мочи.

Реальной альтернативой радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным РПЖ является лучевая терапия. Широкое применение находит лучевая терапия и при паллиативном лечении метастазов РПЖ. У 50-70% больных на момент постановки диагноза устанавливается III-IV стадия заболевания.

Неудачи гормональной терапии РПЖ объясняются тем, что часть опухолей (20-30%) изначально нечувствительны к данному виду лечения, а в остальных случаях в среднем через три года развивается резистентность к гормональной терапии. В 80% случаев происходит метастазирование в кости таза, позвоночник, ребра, бедренные кости. При наличии костных метастазов проводимая терапия носит паллиативный характер и направлена главным образом на избавление пациентов от боли. Для этого применяются медикаментозная терапия с использованием ненаркотических и наркотических анальгетиков, блокады.