ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

 

Цель занятия: В результате изучения темы студент должен усвоить этиологию, классификацию, морфологические проявления и осложнения хронических гепатитов, цирроза, алкогольной болезни печени, острого и хронического холецистита, острого и хронического панкреатита. Усвоить этиологию, механизмы камнеобразования, виды конкрементов и осложнения желчно-каменной болезни. Усвоить классификацию, морфологические проявления и осложнения рака печени и поджелудочной железы. Усвоить характер поражения печени при эхинококкозе и описторхозе.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Печеночный ацинус ограничен портальным трактом и центральной веной. Гепатоциты делятся на 3 зоны (I, II, III). Пограничная пластинка представлена гепатоцитами, прилежащими к портальным трактам. Функции печени: метаболизм (глюкоза, жиры, белки), секреция (желчь, желчные кислоты, соли, пигменты), экскреция (билирубин, токсины), синтез (альбумин, факторы свертывания), обмен (витамины), детоксикация (токсины, аммиак).

Морфология заболеваний печени складывается из альтеративных, некрозовоспалительных изменений и фиброза. Альтерация представлена дистрофией и некрозом печеночных клеток. Дистрофия может быть жировой, гидропической, гиалиново-капельной. Некроз в печени делят на моноцеллюлярный (тельца Каунсильмена) – отдельные гепатоциты с пикнозом ядра, интралобулярный (зональный) – в одной из зон, чаще в III зоне, ступенчатый – некроз гепатоцитов пограничной пластинки, мостовидный (порто-портальный и порто-центральный) – некроз гепатоцитов в виде мостиков и мультилобулярный. Воспалительная инфильтрация может быть портальной, интралобулярной (зональной) и в синусоидах. Фиброз подразделяют на перигепатоцеллюлярный, портальный, зональный, септальный (порто-портальный, порто-центральный) и мультилобулярный.

Хронический гепатит – диффузный воспалительный процесс, продолжающийся более 6 месяцев. При хроническом гепатите обязательно учитываются этиологическая принадлежность, активность процесса, стадия заболевания (хронизации). В зависимости от этиологии хронический гепатит делят на вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный (Лос-Анджелес, 1994). Оценка активности гепатита проводится по выраженности некрозов (А), а стадию хронизации определяют по выраженности фиброза (F) (шкала METAVIR).

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) наиболее часто вызывается гепатотропными вирусами типа В, С, D, G. HDV всегда сочетается с HBV. HAV и HEV не вызывают хронического вирусного гепатита. ХВГВ характеризуется высокой контагиозностью, повреждение гепатоцитов в большей степени связано с иммуноопосредованными реакциями, процент хронизации после острого гепатита составляет около 5 - 10%. Протекает малосимптомно, часты безжелтушные формы. ХВГС характеризуется генетической гетерогенностью вириона, характерен прямой цитопатический эффект. Частота хронизации достигает 75 - 85 %. Преимущественно безжелтушные формы, часто системное поражение.

Хронический лекарственный гепатит обусловлен прямой гепатотоксичностью (НПВП, противопухолевые препараты), идиосинкратическим ответом (изониазид, метилдопа) или холестатическими реакциями (оральные контрацептивы, метилтестостерон).

Хронический аутоиммунный гепатит может быть самостоятельным заболеванием либо сочетаться и сопровождать первичный склерозирующий холангит.

Алкогольная болезнь печени представлена тремя морфологическими вариантами и включает в себя жировую дистрофию (наиболее частая форма), острый алкогольный гепатит и веноокклюзионную болезнь.

Цирроз печени – диффузный процесс, который характеризуется избыточным развитием фиброзной ткани и образованием регенераторных узлов с нарушением архитектоники печени и развитием внутрипеченочных сосудистых анастомозов. Возникновение цирроза печени может быть обусловлено вирусными гепатитами (В±D, особенно C, G), алкоголем, метаболическими расстройствами (дефицит альфа₁-антитрипсина, гликогеноз), длительным холестазом (внутри- и внепеченочным), обструкцией печеночных вен (синдром Бадда-Киари, констриктивный перикардит), токсическими агентами и лекарственными веществами. Макроскопически выделяют микронодулярный (узлы 1 - 3 мм), макронодулярный (более 3 мм) и смешанный цирроз печени. Гистологически цирроз печени может быть монолобулярным, мультилобулярным и смешанным. При монолобулярном циррозе печени узелок образуется на территории одной дольки, в узле нет портальных трактов и центральных вен. При мультилобулярном циррозе узелки образованы несколькими дольками, имеются портальные тракты и центральные вены. Внепеченочными проявлениями цирроза являются желтуха, портальная гипертензия (с асцитом, спленомегалией, варикозным расширением вен желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки), печеночная энцефалопатия, геморрагический диатез, пептические язвы желудочно-кишечного тракта. Осложнениями цирроза могут быть печеночная кома, почечная недостаточность, кровотечение из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта, тромбоз воротной вены. Могут развиваться инфекционные осложнения, такие как пневмония, сепсис, асцит-перитонит.

Злокачественные опухоли печени макроскопически могут быть представлены узловой, диффузной и массивной формами. Гистологически могут определяться гепатоцеллюлярная карцинома, холангиоцеллюлярный рак, смешанный рак и крайне редко гепатобластома.

Острый панкреатит.Причинами развития острого панкреатита могут являться обструкция панкреатического протока (например, камнем), билиарный рефлюкс, прием алкоголя (70 %), шок, гипотермия, травмы живота, пептические язвы желудка, токсическое воздействие лекарств, инфекции (паротит), оперативные вмешательства, сопровождающиеся перевязкой, ранением панкреатических протоков.

Острый панкреатит подразделяется на отечный (интерстициальный), стерильный панкреонекроз (жировой, геморрагический, смешанный) и инфицированный панкреонекроз (гнойный панкреатит и панкреатогенный абсцесс) (Атланта, 1992).

При отечном (интерстициальном) панкреатите макроскопически железа увеличена в 2 - 4 раза (особенно головка), плотноватая, на разрезе матовая, розовая. Гистологически определяются выраженный отек межуточной ткани, негустая инфильтрация единичными нейтрофилами, лимфоцитами, некроза нет. Данная форма протекает достаточно благоприятно, часто обратима.

При жировом панкреонекрозе макроскопически железа увеличена, на серо-розовом фоне определяются резко ограниченные очаги округлой формы, бело-желтые, матовые, с сальным блеском «стеариновые пятна». Микроскопически выявляются жировая ткань в состоянии некроза, зона демаркационного воспаления, полнокровие сосудов.

Геморрагический панкреонекроз макроскопически характеризуется тем, что железа резко увеличена, пропитана кровью, багрово-черного цвета, дряблой консистенция, граница между железой и забрюшинной клетчаткой не определяется, в брюшной полости геморрагический экссудат. Микроскопически выявляются массивные участки некроза, имбибированные эритроцитами.

Исходами острого панкреатита могут бытьрассасывание очагов некроза, разрастание фиброзной ткани с атрофией железистых структур, формирование кист. Осложнениями острого панкреатита являются перитонит, аррозивное кровотечение, механическая желтуха, «ферментативный» шок, острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых, абсцессы брюшной полости и свищи.

Хронический панкреатит характеризуется воспалительной инфильтрацией паренхимы с прогрессирующим фиброзом и атрофией, развитием экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.Хронический панкреатитделят нахронический кальцифицирующий, хронический обструктивный, хронический фиброзно-индуративный панкреатит, кисты и псевдокисты поджелудочной железы (Рим, 1989). Этиологические причины хронического панкреатита аналогичны острой форме заболевания поджелудочной железы. Макроскопически при всех формах отмечается увеличение размеров органа, в финале уменьшение. Консистенция органа в подавляющем большинстве плотная, вплоть до каменистой. Микроскопически (вне обострения) при всех формах обнаруживается диффузно-очаговая лимфоидная инфильтрация, выраженность фиброза с субтотальной атрофией паренхимы отмечается при фиброзно-индуративном варианте, резкая дилатация протоков с белковыми пробками при обструктивной форме, выраженный кальциноз при кальцифицирующем хроническом панкреатите. Кисты и псевдокисты представляют собой полости с уплощенной эпителиальной выстилкой, заполненные серозным содержимым. При обострении хронического панкреатита морфологические изменения соответствуют всем формам острого поражения поджелудочной железы. Осложнениями хронического панкреатита могут быть перипанкреатит, стеноз двенадцатиперстной кишки, инфекционные осложнения (инфильтрат, гнойный холангит, сепсис), рак поджелудочной железы, сахарный диабет.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы – наиболее частый морфологический вариант протоковая аденокарцинома. Течение неблагоприятное.

Острый холецистит. Острый холецистит классифицируют на катаральный, флегмонозный и гангренозный. Выделяют следующие пути проникновения инфекции в желчный пузырь:энтерогенный (восходящий) из двенадцатиперстной кишки и гематогенный (при кишечных инфекциях, например, при сальмонеллезе). Макроскопически при катаральном и флегмонозном холециститах наблюдаются увеличение размеров, отек и гиперемия пузыря, при гангренозном холецистите - темно-серое окрашивание, дряблая консистенция. Микроскопически при катаральном холецистите в слизистой обнаруживается лимфоидная инфильтрация с примесью нейтрофилов, при флегмонозном холецистите – густая нейтрофильная инфильтрация с примесью гнойных телец всех слоев, при гангренозном – тотальный некроз с густой нейтрофильной инфильтрацией с гнойными тельцами. Осложнениями острого холецистита могут быть эмпиема, перфорация пузыря, перитонит, перихолецистит, перигепатит, гнойный холангит, холангиолит, поддиафрагмальный абсцесс.

Хронический холецистит – заболевание желчного пузыря, сопровождающееся утолщением, фиброзом и воспалительной инфильтрацией его стенки. Хронический холецистит чаще всего наблюдается при желчно-каменной болезни, реже - при глистной инвазии.Выделяют калькулезный и некалькулезный хронический холецистит. Макроскопически отмечаются утолщение или уменьшение размеров до сморщивания в финале, плотная консистенция. Микроскопически вне обострения атрофия слизистой, диффузно-очаговая лимфоидная инфильтрация слизистой, подслизистой оболочек, фиброз, обнаружение синусов Ашоффа-Рокитанского. При обострении отмечается увеличение числа нейтрофилов, в дальнейшем картина острых форм холецистита. Осложнениями хронического холецистита могут быть холестаз, мукоцеле, рак желчного пузыря.

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз) – образование конкрементов во внутри- и внепеченочных протоках. Выделяют пигментные, холестериновые и смешанные камни.

Паразитарные инвазии печени – региональная патология – описторхоз (Opistorhis felineus) и многокамерный эхинококкоз (Echinococcus multilocularis) и однокамерный эхинококкоз (Echinococcus unilocularis). Для описторхоза характерно поражение внутри- и внепеченочных желчных протоков с явлениями холангиолита, для эхинококкоза - кистозная паразитарная трансформация печеночной паренхимы.

 

Макропрепараты

1. Цирроз печени

2. Водянка желчного пузыря

3. Камни желчного пузыря

4. Жировой панкреонекроз

8. Рак печени

 

Микропрепараты

1. Жировая дистрофия гепатоцитов. Окр. гематоксилином и эозином. В цитоплазме практически всех гепатоцитов обнаруживаются жировые вакуоли крупного и мелкого калибров. Портальные тракты слабо расширены за счет склероза и лимфоидной инфильтрации.

2. Хронический гепатит. Окр. гематоксилином и эозином. В пограничной пластинке отмечается некроз единичных гепатоцитов. В немногочисленных гепатоцитах – крупные жировые вакуоли. В портальных трактах – умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В синусоидах наблюдается скопление большого количества лимфоцитов в виде агрегатов. В ацинусах видны немногочисленные инфильтраты округлой формы. Отмечаются умеренно выраженный перипортальный фиброз и формирование порто-портальных септ.

3. Монолобулярный цирроз печени. Окр. гематоксилином и эозином. Фиброзные септы окружают островки паренхимы, в которых не видно центральных вен и портальных трактов. В септах – лимфоидная инфильтрация и пролиферация желчных протоков. В большинстве узелков граница между паренхимой и септой четкая, в некоторых же стерта за счет умеренной лимфоидной инфильтрации, маскирующей ступенчатый некроз.

4. Монолобулярный цирроз печени с выраженной жировой дистрофией гепатоцитов. Окр. гематоксилином и эозином. Широкие тяжи соединительной ткани окружают участки паренхимы. В соединительной ткани на границе с паренхимой отмечаются пролиферация желчных ходов и выраженная инфильтрация лимфоидными элементами. В узелках отсутствуют центральные вены и портальные тракты. В цитоплазме большинства гепатоцитов имеются жировые вакуоли.

5. Жировой панкреонекроз. Окр. гематоксилином и эозином. На большем протяжении обнаруживаются поля стеатонекроза без перифокальной воспалительной инфильтрации.

6. Геморрагический панкреонекроз. Окр. гематоксилином и эозином. Определяются обширные очаги некроза, имбибированные лизированными эритроцитами, ацинарная структура резко нарушена.

7. Флегмонозный холецистит. Окр. гематоксилином и эозином. Слизистая оболочка желчного пузыря с очагами некроза, густо инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами с наличием гнойных телец. Инфильтрация распространяется на все слои стенки желчного пузыря.

8. Хронический холецистит. Окр. гематоксилином и эозином. Обнаруживаются лимфоидная инфильтрация слизистой, подслизистой оболочек, утолщение стенки пузыря за счет склероза. Имеется образование синусов Ашоффа-Рокитанского.

9. Острый массивный некроз печени. Окр. гематоксилином и эозином. Гепатоциты II и III зон печеночного ацинуса в состоянии некроза. Внутри безъядерных клеток-теней обнаруживаются гранулы пигмента желто-коричневого цвета (холестаз). В портальных трактах густая лимфомоноцитарная инфильтрация.

10. Однокамерный эхинококк. Окр. гематоксилином и эозином. Капсула эхинококка имеет трехслойную структуру: внутренний слой – тканевый детрит, средний – частично гиалинизированная соединительная ткань с сосудами, умеренно пролиферирующими желчными протоками. В наружном слое на границе с паренхимой выраженная лимфоидная инфильтрация. Вдали от капсулы – портальный и септальный фиброз, скопление желчных пигментов, преимущественно в гепатоцитах III зоны (внутрипеченочный холестаз).

11. Описторхозный холангит. Окр. гематоксилином и эозином. В просвете крупного желчного протока виден описторх. Выраженная пролиферация желчных протоков с густой инфильтрацией стенки эозинофилами, нейтрофилами и лимфоцитами. Портальные тракты расширены за счет фиброза. Отмечается наличие порто-портальных и единичных порто-центральных септ. Соединительная ткань портальных трактов и септ слабо инфильтрирована лимфоидными элементами с эозинофильными лейкоцитами.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Почему в III зоне печеночного ацинуса в первую очередь развиваются альтеративные процессы в гепатоцитах?

2. Назовите морфологические признаки активности и стадии хронизации хронического гепатита.

3. Перечислите критерии дифференцировки хронического гепатита и цирроза печени.

4. Перечислите причины смерти при циррозе печени.

5. Какова роль нарушения обмена холестерина и желчных кислот в процессе камнеобразования в желчном пузыре?

6. Механизм образования внепанкреатических очагов энзиматического поражения (очаги асептического некроза – «стеариновые бляшки») при остром панкреатите.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ НАБЛЮДАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ВА-

РИАНТЫ ДИСТРОФИЙ

1) жировая

2) гидропическая

3) гиалиново-капельная

4) минеральная

 

2. ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЦИР-

РОЗА ПЕЧЕНИ

1) интралобулярный

2) мультилобулярный

3) портальный

4) монолобулярный

 

3. АКТИВНОСТЬ ГЕПАТИТА ОПРЕДЕЛЯЕТ

1) дистрофия

2) фиброз

3) некроз

4) воспалительная инфильтрация

 

4. ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА ЯВЛЯЮТСЯ

1) перитонит

2) мезентериолит

3) поддиафрагмальный абсцесс

4) перигепатит

 

5. ОСЛОЖНЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ

1) сахарный диабет

2) перипанкреатит

3) перитифлит

4) кровотечение

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. На вскрытии обнаружено уменьшение печени. Печень с неровной мелкобугристой поверхностью, коричневатого цвета. На разрезе паренхима представлена узлами размером до 3 мм, окруженными со всех сторон прослойками ткани сероватого цвета плотной консистенции. О каком процессе идет речь?

2. Больной поступил в стационар в экстренном порядке в бессознательном состоянии. Объективно были отмеченыа выраженная желтуха, печеночный запах изо рта, увеличение живота в объеме за счет скопления свободной жидкости, формирование расширенной венозной сети в области пупка. Через несколько часов пациент скончался. На вскрытии в брюшной полости обнаружено около 5 литров прозрачной жидкости светло-желтого цвета. Печень уменьшена в размере, поверхность неравномерно крупно-мелкобугристая. На разрезе определяется узловая трансформация. Печень плотной консистенции, серо-желтого цвета. Были выявлены расширение вен пищевода, геморроидальных вен, спленомегалия. Сформулируйте заключение.

3. Больной 5 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При лапароскопии печень уменьшена в размерах, поверхность узловатая, размер узлов достигает 5 см. Какой процесс был обнаружен в печени при лапароскопии?

4. В приемное отделение поступила женщина с жалобой на боли в области живота, повышение температуры тела до 39 градусов, слабость. При объективном исследовании определялись положительные симптомы раздражения брюшины, желтушность кожных покровов. С диагностической целью выполнена лапароскопия, в ходе проведения которой обнаружены спаивание петель кишечника за счет нитей фибрина, экссудат грязно-серого цвета до 1000 мл. Желчный пузырь резко увеличен, черного цвета. Сформулируйте заключение.

5. У больного, страдающего несколько лет желчно-каменной болезнью, появились признаки острой почечной недостаточности, от чего он умер. На вскрытии печень уменьшена, желто-зеленого цвета, с мелкозернистой поверхностью. Сформулируйте заключение. Укажите причину смерти. Назовите микроскопическую картину в почках.