Дифференциальный диагноз. В амбулаторных условиях при подозрении на рак поджелудочной желе­зы

В амбулаторных условиях при подозрении на рак поджелудочной желе­зы дифференциальный диагноз проводят по данным клиники и лабораторно­го обследования. У желтушных больных решают вопрос о природе желтухи.

• Гемолитические желтухи возникают чаще у лиц молодого возраста, не сопровождаются похуданием, слабостью, кожным зудом. Ноющая боль локализуется чаще в области селезенки. Цвет кожи бледно-желтый, цвет мо­чи и кала не изменен. При исследовании крови обнаруживают анемию и дру­гие патологические изменения состава крови. Содержание билирубина в сы­воротке крови умеренно увеличено за счет непрямой фракции. Содержание холестерина и другие биохимические показатели остаются в пределах нор­мальных величин.

• Паренхиматозный гепатит начинается с головной боли, болей в суставах катаральных явлений, не сопровождается похуданием, боль в подреберье отсутствует, желтуха развивается быстро, желчный пузырь не пальпируется.

Заболевание протекает циклически в течение 3-5 недель.

Существуют характерные различия показателей биохимических иссле­дований сыворотки крови, отличающие обтурационную желтуху от паренхи­матозной (табл. 17.1).

• Запомните обязательно!

При обтурационной желтухе повышена активность щелочной фосфатазы, выше содержание билирубина, холе­стерина и липопротеидов. Активность альдолазы, АлАТ, АсАТ ниже, чем при гепатите.

Обтурационная желтуха может быть вызвана закупоркой желчевыводящих путей камнем при калькулезном холецистите или новообразованиями фатерова соска и внепеченочных желчных протоков.

• Калькулезный холецистит. Начинается внезапным приступом рез­кой боли, иррадиирующей в плечо и лопатку. Желтуха возникает после при­ступа. Похудания, слабости не наблюдается. Отмечается резкая болезнен­ность в подреберье, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. Симптом Курвуазье отрицателен, температура повышена до 38°С, имеется лейкоцитоз, нередко со сдвигом влево, содержание холесте­рина не повышается.

• Рак фатерова соска. Характеризуется, наряду с желтухой, потерей массы тела, лихорадкой, болью в правом подреберье, нередко сопровождает­ся кожным зудом. Желтуха развивается медленнее, иногда имеет ремити­рующий характер, симптом Курвуазье наблюдается реже. Ведущим методом обследования служит дуоденоскопия с биопсией из пораженного участка. Используется дуоденография с управляемой гипотонией, УЗИ, КТ.

• Рак желчных протоков. Встречается редко, чаще у мужчин старше 50 лет. Желтуха обычно постоянная, но иногда имеет ремитирующий харак­тер, быстро нарастает. Протекает без боли или с умеренными болевыми ощущениями. Часто сопровождается кожным зудом, похуданием и лихорад­кой. Решающее диагностическое значение имеет ретроградная холангиопанкреатография. Используют чреспеченочную холангиографию, УЗИ и КТ.

У пациентов без желтухи при постепенно усиливающейся стойкой боли в эпигастральной или мезогастральной области, сопровождающейся потерей массы тела,должно возникнуть подозрение на рак тела или хвоста поджелудочной железы. Такие больные нуждаются в рентгеноскопии или эндоскопии желудка и в проведении ультразвукового исследования и компь­ютерной томографии.

Другим симптомокомплексом, при котором от врача требуется проведе­ние дифференциального диагноза, является случайное обнаружение опухоле­видного образования в эпигастральной области.Пальпируемые опухоли чаще представляют собой кисту поджелудочной железы или исходят из же­лудка, поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. При раке и гормонально активных опухолях поджелудочной железы такие находки встречаются редко, но окончательно вопрос о природе заболевания и топике поражения решается с помощью рентгенологического исследования желудка и кишечника, УЗИ, КТ и других специальных исследований.

Специальные методы обследования

Для выявления опухолей поджелудочной железы используют ультразву­ковое исследование, компьютерную томографию, релаксационную дуоденографию, фибродуоденоскопию с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, ангиографию чревной артерии и сцинтиграфию. Находит применение исследование опухолеассоциированных антигенов.

В комплекс обследований включают рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и сканирование печени для выявления отда­ленных метастазов.

• Ультразвуковое исследованиеподжелудочной железы входит в клинический минимум обследования больных. У худых больных дает воз­можность обнаружить опухоли поджелудочной железы размерами более 1,5-2 см в диаметре, позволяет дифференцировать рак от кистозных образований и желчно-каменной болезни, выявить внутрипеченочный холестаз и симптом Курвуазье, отличить механическую желтуху от паренхиматозной. Под кон­тролем УЗИ производят чрескожную пункцию поджелудочной железы.

Эхография с успехом используется при обследовании амбулаторных больных и применяется как метод скрининга.

• Компьютерная томографияпозволяет выявить опухоль поджелу­дочной железы размерами свыше 1,5 см. На снимках рак имеет вид бугристого овального образования, по плотности превышающего плотность паренхи­мы железы (рис 17.3). Метод позволяет исключить кистозные заболевания,

обнаружить увеличенные лимфатические узлы, выявить распространение опухоли на соседние органы и магистральные сосуды. Применяется в качестве метода уточняющей диагностики.

Рис. 17.3. Компьютерная томогра­фия. Головка поджелудочной желе­зы неравномерно увеличена, неод­нородна. Рак головки.

• Релаксационная дуоденография(син: дуоденография с управляемой гипотонией) позволяет обнаружить патологические изменения 12-перстной кишки. При обычном рентгенологическом исследовании быстрый пассаж ба­риевой взвеси через двенадцатиперстную кишку препятствует выявлению изменений ее структуры. Детальный осмотр возможен при релаксации кишки с помощью медикаментозных препаратов. Используют внутримышечное вве­дение 2,0 мл 0,1% раствора метацила, внутривенное введение 1,0 мл 0,1% раствора атропина совместно с 4-5 мл 10% раствора хлорида кальция или пероральный прием аэрона и др.

Производят зондовую или беззондовую дуоденографию. При зондовой релаксационной дуоденографии контрастную взвесь вводят в двенадцатипер­стную кишку через дуоденальный зонд по истечении 15 мин после инъекции лекарственных препаратов. Получают тугое заполнение просвета, изучают контуры, форму и расположение кишки. Затем бариевую взвесь аспирируют через этот же зонд, после чего появляется возможность изучить рельеф сли­зистой оболочки.

Беззондовая дуоденография технически проще. Предварительно произво­дят рентгеноскопию желудка. Затем больной принимает 2 таблетки аэрона. Аэрон замедляет перистальтику желудка, приводит к гипотонии двенадцати­перстной кишки. Через 30-60 мин дают бариевую взвесь и выполняют рент­генологическое исследование.

Опухоль головки поджелудочной железы может сдавить стенку двена­дцатиперстной кишки или прорасти в нее. При этом на пораженном участке нарушается рельеф слизистой оболочки, исчезает перистальтика, может воз­никнуть изъязвление. В других случаях увеличенная за счет опухоли головка железы вызывает расширение подковы двенадцатиперстной кишки. Отсутст­вие изменений двенадцатиперстной кишки не исключает наличия опухоли, так как метод позволяет выявить патологические изменения только при опу-

холях, непосредственно прилегающих к кишке или достигающих больших размеров.

• Дуоденоскопияпозволяет обнаружить опухолевидные образования и изъязвления в двенадцатиперстной кишке, вызванные раком фатерова сосоч­ка или прорастающей в кишку опухолью головки поджелудочной железы. При обнаружении патологических изменений берут материал для гистологи­ческого или цитологического исследования.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияпроиз­водится в процессе дуоденоскопии. После осмотра двенадцатиперстной киш­ки в отверстие фатерова соска вводят тонкий тефлоновый катетер. Катетер продвигают в проток поджелудочной железы. В течение 5 мин проток опо­рожняют от секрета, затем медленно и осторожно вводят контрастное веще­ство. На рентгенограммах видна культя, сужение или оттеснение протока в месте расположения опухоли. Процедуру сочетают с взятием мазков для ци­тологического исследования на атипические клетки. Метод высоко информа­тивен, позволяет выявить опухоль любых размеров, связанную с протоком поджелудочной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода колеблются в пределах 85-100%. Используется как метод уточняющей диаг­ностики. Характер изменений протока позволяет дифференцировать рак от хронического панкреатита.

• Целиакографиятехнически сложней, чем предыдущие методы. Во­дорастворимое контрастное вещество вводят в чревную артерию через рентгеноконтрастный катетер. Для катетеризации пунктируют бедренную арте­рию, через иглу вводят струну-проводник, и по ней под рентгеновским кон­тролем проводят катетер до устья чревной артерии или ее ветвей. На рентге­нограммах видны культи сосудов железы, участки пониженной или повы­шенной васкуляризации, нарушение сосудистого рисунка. Применяется для уточнения диагноза, определения распространенности опухоли на магист­ральные сосуды и решения вопроса об операбельности больных.

• Сцинтиграфиюподжелудочной железы производят с помощью метионина, меченого селеном-75, который накапливается в железе в значитель­но большем количестве, чем в других органах. Исследование позволяет обна­руживать образования размером более 3 см, но не дает возможности отличить опухоль от кистозного поражения. Другим недостатком метода, ограничи­вающим его применение, является длительный период полураспада радиоак­тивного метионина.

Лечение

• Запомните обязательно!

Панкреатодуоденальная резекция -- радикальная опера­ция при раке головки поджелудочной железы, резекция дистального отдела - при раке тела и хвоста.

Единственным способом радикального лечения рака поджелудочной железы является оперативное вмешательство.

Лучевое лечение и химио­терапию применяют с паллиативной целью или как дополнение к операции.

При раке тела и хвоста радикальной операцией является резекция под­желудочной железы с одновременной спленэктомией. Удаление селезенки производят из-за интимных сосудистых связей с поджелудочной железой и возможных метастазов в лимфатические узлы ворот селезенки. Железу пере­секают на расстоянии 3 см проксимальнее опухоли.

Оперативное вмешательство при раке головки поджелудочной железы технически намного сложнее. Тесная связь с двенадцатиперстной кишкой заставляет одновременно удалять последнюю.

Радикальную операцию при раке головки называют панкреатодуоденальной, или гастропанкреатодуоденальной,резекцией.Операция заклю­чается в пересечении поджелудочной железы в области перешейка, двенадца­типерстной кишки - в нижней горизонтальной ветви, желудка - в антральном отделе и общего желчного протока - в дистальной части, и удалении резеци­рованной зоны одним блоком (рис. 17.4). Тесная связь железы с воротной и верхней брыжеечной венами делают этот этап операции весьма сложным.

Рис. 17.4. Линии пересечения органов при панкреатодуоденальной резекции:

А - общего желчного протока, Б - желудка, В - поджелудочной железы, Г – тощей кишки.

Рис. 17.5. Анастомозы при панкреатодуоденальной резекции: А - холедохоэнтероанастомоз, Б - желудочно-кишечный анастомоз, В - межпетельный анастомоз, Г - поджелудочно-кишечный анастомоз.

Последующее восстановление непрерывности пищеварительной трубки столь же сложно. Для этого накладывают анастомозы, соединяющие культи желудка, поджелудочной железы и желчеотводящих путей с тощей кишкой. Дополнительно накладывают межпетельный анастомоз на приводящее и от­водящее колена тощей кишки (рис. 17.5).

Столь сложная многомоментная операция осуществима только у физиче­ски крепких больных.

Большинству пациентов из-за запущенности процесса или тяжелого обще­го состояния радикальную операцию выполнить невозможно.

• Запомните обязательно!

Больным с неоперабельным раком головки поджелудоч­ной железы показано паллиативное лечение.

Лечебная помощь таким больным направлена на ликвидацию желтухи. Для этого накладывают желчеотводящий анастомоз, чаще всего холецистоеюноанастомоз. Если опухоль стенозирует двенадцатиперстную кишку, одно­временно накладывают желудочно-кишечное соустье.

При запущенном раке тела и хвоста поджелудочной железы в последние годы стали использовать криодеструкцию опухоли. Метод применяется с паллиативной целью, поскольку разрушить все опухолевые клетки не удает­ся. У ряда больных удается ликвидировать или ослабить болевые ощущения и продлить жизнь пациентов на несколько месяцев.

• Лучевая терапияпри раке поджелудочной железы используется в качестве паллиативного метода лечения при местно распространенном раке. Применяют гамматерапию в суммарной дозе 60 Гр, а при сочетании с фторурацилом или с гемцитабином - в дозе 40-50 Гр. Она приводит к некоторому продлению жизни больных. Лучевую терапию используют также при выра­женном болевом синдроме. После облучения интенсивность боли снижается, и качество жизни больных улучшается.

• Химиотерапиюприменяют в неоперабельных случаях. Эффектив­ность ее невысока, но у некоторых больных удается замедлить развитие про­цесса, уменьшить боль и даже получить временную регрессию опухоли.

Стандартным препаратом первой линии при местно распространенном и метастатическом раке является гемцитабин (гемзар). Раньше широко исполь­зовали 5-фторурацил. Другие химиопрепараты (митомицин С, стрептозотоцин, доксорубицин, ифосфамид, цисплатин) менее эффективны.

Для справки

• Гемцитабин (гемзар) - антиметаболит, по структуре близкий к цитозару, но быстрее проникает сквозь мембраны опухолевых клеток. Соединяется с конце­выми структурами ДНК, нарушает ее репликацию и восстановление, что приводит клетку к гибели.

Эффективен при раке молочной железы, легкого, яичников, головы и шеи.

При раке поджелудочной железы частичная регрессия или стабилизация про­цесса достигается у 13-27% больных. Уменьшает боль и улучшает общее состоя­ние больных.

Применяется по 1000 мг/м² в/в в 1, 8,15 дни каждые 4 недели.

Хорошо переносится, побочные явления не выражены.

Используются комбинации из перечисленных выше химиопрепаратов. Однако эффективных схем химиотерапии пока еще не найдено.

В целом эффективность лекарственного лечения невысока, но в ряде случаев химиотерапия продлевает жизнь больных, уменьшает боль и улучшает общее состояние пациентов. Поэтому она может оказаться единственным способом специального лечения неоперабельных больных.

Химиолучевое лечение используют в качестве адъювантной и неоадьювантной терапии в сочетании с панкреатодуоденальной резекцией. Пока еще немногочисленные исследования свидетельствуют об уменьшении числа ре­цидивов и метастазов и о некотором улучшении отдаленных результатов ле­чения больных.

• Гормональное лечение.Предварительные данные показывают, что лечение тамоксифеном в дозе 20 мг/день повышает выживаемость больных после оперативных вмешательств. Использование этого гормонального пре­парата при раке поджелудочной железы, возможно, окажется оправданным.

Отдаленные результаты лечения

Проблема лечения рака поджелудочной железы далека от разрешения. Единственную возможность излечения части больных дает своевременная радикальная операция. Без лечения желтушные больные умирают в течение 1,5-2-х месяцев от печеночно-почечной недостаточности. Лучевая терапия, химиотерапия и паллиативные желчеотводящие операции продлевают жизнь до 4-9 мес. После радикальных операций 5-7% оперированных остаются в живых через 5 и более лет.

Вопросы тестового контроля