Этапы
| Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.
| Установление контакта с пациентом.
|
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры.
| Психологическая подготовка к манипуляции
|
3. Получить согласие на процедуру.
| Соблюдение прав пациента.
|
4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке.
| Обеспечение достоверности результата.
|
5. Подготовить необходимое оснащение.
| Достижение эффективного проведения процедуры.
|
6. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
7. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
| Проверка исправности и готовности аппарата к работе.
|
8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
II. Выполнение процедуры:
9. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.
Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки - один палец).
Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке.
| Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт. ст.
Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.
Обеспечение достоверности результата
|
10. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).
| Обеспечение максимального разгибания конечности.
|
11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже на это место, не прилагая усилий, мембрану фонендоскопа.
| Обеспечение достоверности результата.
|
12. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 30 мм.рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация.
| Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверного результата.
|
13. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм. рт.ст. в сек, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.
| Обеспечение достоверности результата.
|
14. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра цифры и запомнить их - они соответствуют систолическому давлению.
| Обеспечение достоверности результата.
Цифры систолического давления должны совпадать с показателями манометра, на которых исчезла пульсация при нагнетании воздуха в манжету.
|
15. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастоли-ческого давления, которые соответствуют ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм.рт. столба относительно последнего тона.
| Обеспечение достоверности результата.
|
16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе — систолическое давление; в знаменателе - диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать средние показатели.
| Обеспечение достоверного результата измерения АД.
|
17. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщаются достоверные данные, полученные при исследовании.
| Обеспечение права пациента на информацию.
|
III. Окончание процедуры:
18. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
19. Вымыть руки (социальный уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
20. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности наблюдения
|