А. Рентгенологические исследования

1. Обзорная рентгенография. Направляя больного на дорогое рентгенологическое обследование, врач должен быть уверен в том, что его результат подействует на тактику лечения. Например, больному с типичными для аппендицита жалобами, болезненностью в правой подвздошной области, напряженикм мышц брюшной стенки в точке Мак-Берни и легким лейкоцитозом необходимо хирургическое вмешательство, а не рентгенография. При некоторых заболеваниях информативность обзорной рентгенографии настолько мала, что её проведение не оправдано. В частности, на рентгенограмме можно выявить только 10% желчных камней. Если обзорная рентгенография необходима, делают четыре снимка (для виявления механической кишечной непроходимости и свободного газа в брюшной полости):

а. Рентгенограмма грудной клетки в задней прямой проекции в положении стоя лучше подходит для выявления свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с её помощью можно выявить заболевание легких, оценить размеры сердца, выявить в грудной полости свободный газ (розрыв диафрагмы) или пустые органы (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), выявить медиальный сдвиг газового пузыря желудка и высокое стояние левого купола диафрагмы (повреждение селезенки), а также другую патологию.

б. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине позволяет увидеть разделение газа в кишечнике, установить причину вздутия живота (скопление газа или жидкости), выявить заполненные жидкостью петли кишечника, ущемление мягких тканей и конкременты. На рентгенограммах видны 90% мочевых камней (поскольку они содержат кальций) и всего 10% желчных камней. Можно увидеть отлржение извести поджелудочной железы – признак хронического панкреатита. Очаг извести в правой подвздошной области в месте с соответствующими жалобами и данными физикального исследования свидетельствует о остром аппендиците. Наличие газа в желчных путях – признак пузырно-кишечного свища, который может возникнуть при желчекаменной кишечной непроходимости. Отсутствие тени поперечной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве – кровотечение (при травме) или воспаление (ретроцекальный аппендицит, панкреатит, дивертикулит сигмовидной кишки). И, наконец, снимок позволяет выявить патологию позвоночника и таза.

в. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется, главным образом, для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки. При механическо кишечной непроходимости уровни жидкости в соседних коленях кишечной петли имеют разную высоту.

г. Рентгенограмма в положении лежа на левом боку. Перед исследованием больной должен лежать на левом боку около 10 минут, чтобы весь свободный газ, который находиться в брюшной полости, собрался в пространстве между печенью и диафрагмой. Метод позволяет выявить даже небольшое количество газа, поскольку в норме поддиафрагмальное пространство его не содержит. Присутствие сврбодного газа в брюшной полости само по собе не есть показанием для операции: необходимо установить его источник.

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости.

а. Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием амидотризоатом (гастрографин) или бариевой суспензией, которую применяют при подозрении на перфорацию пищевода, перфоративную язву желудка или ДПК, когда другие методы диагностики являбются неинформативными. Почти все заболевания верхних отделов ЖКТ и тощей кишки могут быть выявлены при помощи эндоскопии.

б. Ирригоскопию применяют для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Метод позволяет ичключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контрастное вещество не проникает в аппендикс или заполняет его не полностью. Ирригоскопия имеет не только диагностическое, но и терапевтическре значение – например, при инвагинации кишечника, завороте сигмовидной кишки. Назначая исследование, необходимо иметь в виду,что присутствие бария в кишечнике (даже в малых количествах) препятствует проведенни КТ и ангиографии.

в. КТ – один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При остром панкреатите быстрое в/в введение контрастного вещества с последующим выполнением серии томограмм позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы. У травматологических больных со стабильной гемодинамикой КТ более информативна, чем перитонеальный лаваж. В детской травматологии КТ – метод выбора при травмах живота. При всех своих достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая цена, лучевая нагрузка, алергические реакции на в/в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальные исследования или диагностическую операцию.

г. Холесцинтиграфияс производным иминодиуксусной кислоты (HIDA – 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой или PIPIDA – параизопропилиминодиуксусной кислотой) обладает приблизительно 98% чувствительностью и високоспецифична при остром холецистите. Неизмененный желчный пузырь на сцинтиграмме не виден. В/в введение морфина во время исследования снижает частоту ошибочнопозитивных результатов. Больным с классической картиной желчной колики при негативном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Фракция выброса ниже 50% характерна для дискинезии желчных путей. Значительной части таких больных поиогает холецистектомия.

д. Ангиографию проводят для выявления источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.

е. УЗИ – метод вибора в диагностике ЖКБ, который позволяет выявить камни желчного пузыря и желчных путей. В некоторых сложных случаях УЗИ, особенно в соединении с цветным допплеровским исследованием, дает существенную помощь в диагностике аппендицита. Присутствие в правой подвздошной области плотного продолговатого образования и утолщения слизистой и серозной оболочек аппендикса (патогномонического признака) свидетельствует о остром аппендиците. Женщинам при жалобах на боль внизу живота показано УЗИ малого таза. Интраоперационное УЗИ облегчает диагностику заболеваний печени и поджелудочной железы. В последнее время все шире используется ректальное и вагинальное УЗИ. При раке желудка при помощи эндоскопического УЗИ можно определить стадию заболевания.

ж. Перитонеальный лаваж используется в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может быть полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального обследования, нарушение сознания и нестабильную гемодинамику.

з. Диагностическаялапароскопия в последнее время получает все большее распространение. Её используют при критических состояниях и сомнительных результатах физикального обследования. Исследование можно проводить в постели больного под местной анестезией, в этом – его основное преимущество перед диагностической лапаротомией, проведенной в операционной. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правой подвздошной области. В этой категории больных, до 30% апендектомий есть ошибочными. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

и. Эзофагогастродуоденоскопия.

Показания: диспепсия, особенно для тех, кто старше 40 лет, кровавая рвота, потеря массы тела, ЖДА, диарея. Возможна диагностическая и терапевтическая (палиативное лечение рака, дилятация стриктур пищевода, склеротерапия вен пищевода и кардия, которые кровоточат, диатермо- и лазерная коагуляция язв слизистой оболочки). Проводится с биопсией.

к. Колоноскопия.

Заключается в тотальном осмотре толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волокнистой оптикой. Толстая кишка из-за своих анатомических особенностей очень сложный для обследования орган. Природные изгибы кишки, присутствие физиологических сфинктеров в кишке, индивидуальные особенности расположения её отделов у каждого человека, изгибы и перегибы кишки вследствии патологичеческих процессов требует индивидуального подхода к проведению исследования. В это же время колоноскопия, которая проводится квалифицированным специалистом, есть безопасным и терапевтическим методом обследования для всех отделов толстой кишки. Метод позволяет выявить изменения в слизистой кишки и при помощи прицельной биопсии оценить их с помощью цитологическог и гистологического методов исследования.

л. Эндоскопическая ретроградняа холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Метод имеет значение в распознавании заболеваний органов панкреатобилиарной зоны. Заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем глаза. ЭРХПГ используется как с диагностической, так и с лечебной целью. Кроме того, она позволяет исследовать состояние пищевода, желудка, ДПК, большого дуоденального сосочка, панкреатического протока. Есть возможность проведения прицельной биопсии в исследуемых органах, убрать стеноз на уровне сфинктеров. Витянуть камни с протоков.

Показания: подозрение на заболевания поджелудочной железы, желтухи неясной этиологии, боль в верхней половине живота, особенно, которая появляется после операций на желчных путях, подозрение на холедохолитииаз и стенозирование желчных и панкреатических протоков. Осложнения – острый панкреатит, сепсис, анафилактические реакции на контраст.

Биопсия печени.

Позволяет установить морфологический, а в некоторых случаях и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса при диффузных заболеваниях печени.

Лапароскопия

Обычно проводится после того, как другие менее инвазивные методы исследования оказались неинформативными. Этот метод позволяет визуально оценить состояние печени, желчного пузыря, селезенки, брыжейки, серозных поверхностей, сосудов, провести прицельную биопсию печени и иногда поджелудочной железы, а при правильной подготовке провести ряд оперативных вмешательств: холецистэктомию, апендэктомию и др.