Передозировка сердечными гликозидами: клинические проявления, лечение отравления

Вопросы по ССС

Сердечные гликозиды: источники получения; химическое строение; механизм кардиотонического действия; фармакологические эффекты.

Сердечные гл. - сложные безазотистые соединения растительной природы, обладающие избирательным воздействием на сердце, которое реализуется, главным образом, через выраженный кардиотонический эффект.

Ист. Получ. - различные виды наперстянки (крупноцветковая, пурпурная, ржавая, шерстистая), горицвет весенний, олеандр, ландыш майский, обвойник.

Химическое строение - в структуре сердечных гликозидов выделяют две основные части:

- сахаристая часть (гликон), представляющая собой цепочку сахаров, которых может быть от одного до четырех,

- несахаристая часть (агликон), в которую входит стероидный фрагмент и лактонное кольцо. В молекулах г. остатки сахаров связаны с агликоном, который является фармакологически активной частью гликозида.

МД: Малые дозы повышают содержание катехоламинов в миокарде, стимулируют Na+-К+насос и оказывают положительный инотропный эффект. Более высокие дозы угнетают Na+-К+насос, увеличивают внутриклеточное содержание ионов натрия и активируют транссарколеммную систему обмена Na+-Са2+, стимулируя поступление в клетки ионов кальция, что способствует дальнейшему усилению позитивного инотропного эффекта.

основные механизмы:

1) увеличение коэффициента полезного действия утомленной мышцы без повышения снабжения ее кислородом с увеличением расхода энергии на сокращение и с уменьшением расхода энергии на теплообразование; 2) антидистрофическое влияние при гипоксии, перегрузке сердца, 3) угнетение автоматизма вследствие повышения тонуса парасимпатической нервной системы и непосредственного влияния на синусовый узел;

4) замедление проводимости; 5) повышение возбудимости, особенно вторичных и третичных центров, находящихся в желудочках.

Фарм. Эф. - Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным, отрицательным дромотропным, хронотропным действием, в малых дозах — отрицательным, а в больших — положительным батмотропным. Препараты усиливают и укорачивают продолжительность систолы, увеличивают минутный и ударный объем, удлиняют диастолу, улучшают кровоснабжение, приближают к норме артериальное и венозное давление, уменьшают объем циркулирующей крови, отеки, повышают диурез, оказывают успокаивающее действие на ЦНС.

Сравнительная характеристика сердечных гликозидов: дигитоксина, дигоксина, строфантина, ланатозида.

Всасываемость: у дигитоксина наиболее высока – до 100%, Дигоксин – 60-80%, страфантин - гидрофобен, не всасывается, Ланатозид – 20-60%.

Начало действия: дигитоксин –ч/з 20-30 мин, макс. ч/з 2 ч, дигок. 1-3 ч, строф. 5-10 мин, ланат. 5-30 мин.

Макс. Действие дигитокс. – ч-з 6-12 часов, дигок. 4-6 ч, строф. 1,5-2 ч, ланатозид в вену 2-3 ч, внутрь – 4-6ч.

Продолжит. Дейст-я: дигит. 14-21 день, дигокс – 5 дней, строф. 2-3 дн

T1/2: дигит – 5 дн, дигок – 36 ч, строф. 23ч, лан. 28- 36 ч.

Дозы: дигит. насыщение 1-1,5 мг в сек., поддерж . 0,1 мг, дигокс. Насыщ. 1 – 1, 5 мг в сек, поддерж. 0,125 – 0,5 мг, стровантин насыщ. 0,5 – 0, 75мг в сек, лан насыщ – 0, 5 мг, поддерж – 0, 2- 0,4 в вену, внутрь – 0,5 – 0,25 мг.

Передозировка сердечными гликозидами: клинические проявления, лечение отравления.

Клиника

ССС: брадикардия, экстрасистолия (особенно бигеминия) , тахикардия (особенно пароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии , мерцательная аритмия. ЖКТ: боли в животе, тошнота, рвота ЦНС: головная боль, головокружение, ночные кошмары, депрессия, галлюцинации ЭКГ-признаки : Удлинение интервала P-Q >0,20 с , Укорочение интервала Q-T, синусовая брадикардия, экстрасистолы , блокада ножек пучка Киса

Лаб. Диагн. Повышение содержания СГ в крови, Гипокалиемия.

Лечение

Режим - стационарный с ограничением физической активности , отмена препаратов наперстянки, поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови, калий – 5,5.

При брадикардии - атропин.

При интоксикации на фоне гипокалиемии - препараты калия.

При желудочковых аритмиях -лидокаин

Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на диг. Интокс.

Коррекция ацидоза.

Наблюдение

Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови, контроль за функциями почек.

4. Кардиотонические средства негликозидной структуры: классификация, характеристика.

Кардиотони́ческие сре́дства Лек. средства, увелич сократимость миокарда вне зависимости от изменений пред- и постнагрузки на сердце.Общим свойством К. с. является положительное инотропное действие на сердце, т.е. способность повышать силу сердечных сокращений( увеличение ударного объема и сердечного выброса). Объем в конце диастолы, давление наполнения желудочков, легочное и системное венозное давление под влиянием К. с.могут снижаться.

По механизму действия первая группа негликозидных кардиотоников может быть представлена следующим образом. Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са^{2+ :} 1)Средства, стимулирующие β ₁-адренорецепторы Дофамин Добутамин(стимуляция β₁-адрен сердца-активируется аденилатциклаза=> повыш содержания в кардиомиоцитах цАМФ => увеличивается концент ионов Са => возрастает сила сердечных сокращений). 2) Ингибиторы фосфодиэстеразы Амринон Милринон. ДОФАМИН(допмин) действует на: 1) дофаминовые рецепторы 2)опосредованно стимулирует α- и β-адренц 3) в сред.рерап.дозах оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции β₁-адренорецепторов сердца)-расшир почечных и мезентериальных сосудов.ПРИМЕНЯЕТСЯ при кардиогенном шоке. Может выз тахикардию, аритмию, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.

Более избирательно действует производное дофамина - ДОБУТАМИН, являющийся β₁-адреномиметиком. Он хар-тся выраженной кардиотонической активностью.Применяют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации. Вводят дофамин и добутамин внутривенно путем инфузии. АМРИНОН - (производное биспиперидина) повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. Применяют только кратковременно (вв) при острой сердечной декомпенсации. Может вызвать небольшую гипотензию,сердечные аритмии. Внутрь не назначают-вызывает многие побочные эффекты и при длительном применении укорачивает продолжительность жизни.Аналогич по струк и действию Милринон.К негликозидным кардиотоникам относятся также препараты, повышающие чувствительность миофибрилл к ионам кальция- ЛЕВОСИМЕНДАН (симдакс) – Мех.дейст - Сенсибилизация миофибрилл сердца к ионам кальция=>увеличению силы сердечных сокращений без повышения потребления миокардом кислорода.ОН вызывает расширение коронарных и других сосудов (вен и артерий)-активация К_АТФ-каналов гладких мышц сосудов)В выс конц он ингибирует и фосфодиэстеразу III. Сосудорасширяющее действие левосимендана проявляется улучшением коронарного кровообращения, снижением общего периферического сопротивления сосудов, понижением давления в емкостных сосудах и легочных артериях, снижением пред- и постнагрузки на сердце. Все это благоприятствует нормализации работы сердца при его недостаточности. применяют для лечения острой сердечной декомпенсации ПД возможны головная боль, артериальная гипотензия, головокружение, тошнота, гипокалиемия.

5.Противоаритмические средства: классификация: I. Средства, преимущественно блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов (проводящей системы сердца и сократительного миокарда) 1. Средства, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизирующие средства; группа (I)Подгруппа IA (хинидин и хинидиноподобные средства):Хинидина сульфат Дизопирамид Новокаинамид Аймалин Подгруппа IB:Лидокаин Дифенин Подгр IC(Флекаинид Пропафенон Этмозин Этацизин) 2. Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (группа IV) Верапамил Дилтиазем 3. Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, увеличивающие продолж-ть реполяр и ПД; группа III)Амиодарон Орнид Соталол

4. Средства, избирательно блокирующие Na+-K+ входящий ток (I_f) синусного узла (группа V; брадикардические средства)Ивабрадин Фалипамил Алинидин

II. Средства, влияющие преимущественно на рецепторы эфферентной иннервации сердцаСредства, ослабляющие адренергические влияния (группа II)β-Адреноблокаторы: Анаприлин и др. Средства, усиливающие адренергические влиянияβ-Адреномиметики: ИзадринСимпатомиметики: Эфедрин Средства, ослабляющие холинергические влиянияМ-холиноблокаторы: Атропин

III. Разные средства, обладающие противоаритмической активностьюПрепараты калия и магния Сердечные гликозиды Аденозин Химические средства, обладающие противоаритмической активностью, относятся к разным классам соединений. Хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин и аймалин используют только в качестве противоаритмических средств. I группа - блокаторы натриевых каналов (подгруппа 1А - хинидин и хинидиноподобные средства; подгруппа IB - лидокаин и дифенин; подгруппа IC - флекаинид, энкаинид и др.); II группа - средства, угнетающие адренергические влияния на сердце (β-адреноблокаторы);III группа - средства, увеличивающие длительность процесса реполяризации и удлиняющие потенциал действия (амиодарон, орнид, соталол);IV группа - средства, блокирующие кальциевые каналы (верапамил);V группа - избирательные брадикардические средства (алинидин, ивабрадин);VI группа - сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин);VII группа - средства, усиливающие влияние (тонус) блуждающих нервов при суправентрикулярной тахикардии (мезатон, эдрофоний).

По применению противоаритмические средства могут быть представлены следующими группами.А. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии1)Блокаторы натриевых каналов2)Блокаторы кальциевых каналов3)Блокаторы калиевых каналов4)Брадикардические средства5)β-Адреноблокаторы6)Сердечные гликозиды (препараты наперстянки) Аденозин 7)Препараты калия и магния Б. Средства, применяемые при брадиаритмиях и нарушении проводимости 1) М-холиноблокаторы 2) β –Адреномиметики