Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ

Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются : гиперчувствительность, в том числе ангионевротический отек, имевший место во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ; беременность; лактация; двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки; выраженная гипотония; тяжелый аортальный стеноз; выраженная гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л); порфирия, лейкопения (число нейтрофилов меньше 1000 в 1 мм3).

19. Фармакология антагонистов рецепторов к ангиотензину.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II – это препараты, которые действуют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Они блокируют ангиотензиновые рецепторы-1 типа и устраняют такие эффекты ангиотензина II, как вазоконстрикция, повышение секреции альдостерона, вазопрессина, норадреналина, задержка натрия и воды, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, активация симпато-адреналовой системы. В результате реализуется гипотензивное, антипролиферативное, натрийуретическое действия антагонистов рецепторов ангиотензина II.

В эту группу входят препараты валсартан ( Диован , Ко-диован ), ирбесартан ( Апровель , Коапровель ), кандесартан ( Атаканд , Эксфорж ), лозартан ( Вазотенз , Гизаар , Козаар , Лозап , Лозап плюс , Лориста ), телмисартан ( Микардис , Микардис Плюс ), эпросартан ( Теветен , Теветен плюс )

Механизм действия

В настоящее время наиболее хорошо изучены два типа рецепторов к ангиотензину II, выполняющие различные функции, - ангиотензиновые рецепторы-1 и – 2. .

Ангиотензиновые рецепторы-1 локализованы в сосудистой стенке, надпочечниках, печени.

Эффекты, опосредуемые ангиотензиновыми рецепторами-1 :

· Вазоконстрикция.

· Стимуляция синтеза и секреции альдостерона.

· Канальцевая реабсорбция натрия.

· Снижение почечного кровотока.

· Пролиферация гладких мышечных клеток.

· Гипертрофия сердечной мышцы.

· Усиление высвобождения норадреналина.

· Стимуляция высвобождения вазопрессина.

· Торможение образования ренина.

Ангиотензиновые рецепторы-2 представлены в ЦНС, эндотелии сосудов, надпочечниках, репродуктивных органах (яичниках, матке). Количество ангиотензиновых рецепторов-2 в тканях непостоянно: их число резко увеличивается при повреждении тканей и активации репаративных процессов.

Эффекты, опосредуемые ангиотензиновыми рецепторами-2 :

· Вазодилатация.

· Натрийуретическое действие.

· Высвобождение NO и простациклина.

· Антипролиферативное действие.

· Стимуляция апоптоза.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II отличаются высокой степенью селективности к ангиотензиновым рецепторам-1 (соотношение показателей селективности к ангиотензиновым рецепторам-1 и - 2 составляет 10000-30000:1). Препараты этой группы блокируют ангиотензиновые рецепторы-1.

В результате на фоне применения антагонистов рецепторов ангиотензина II повышаются уровни ангиотензина II и наблюдается стимуляция ангиотензиновых рецепторов-2

Механизм гипотензивного действияантагонистов рецепторов ангиотензина II заключается в устранении вазоконстрикции, вызванной ангиотензином II, снижении тонуса симпато-адреналовой системы, усилении экскреции натрия. Практически все препараты этой группы проявляют гипотензивный эффект при приеме 1р/сут и позволяют контролировать АД с течение 24 ч.

Антипролиферативное действиеантагонистов рецепторов ангиотензина II обусловливает органопротективные (кардио- и ренопротективный) эффекты этих препаратов.

Кардиопротективный эффект реализуется путем регресса гипертрофии миокарда и гиперплазии мускулатуры сосудистой стенки, а также за счет улучшения функционального состояния эндотелия сосудов.

Ренопротективный эффект, оказываемый на почки препаратами этой группы, близок к таковому ингибиторов АПФ, однако отмечаются и некоторые отличия. Так, антагонисты рецепторов ангиотензина II, в отличие от ингибиторов АПФ, оказывают менее выраженное влияние на тонус выносящих артериол, усиливают почечный кровоток и не влияют на скорость клубочковой фильтрации.

Натрийуретическое действиеантагонистов рецепторов ангиотензина II связано с блокадой ангиотензиновых рецепторов-1, регулирующих реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек. Поэтому на фоне применения препаратов этой группы экскреция натрия с мочой усиливается.

Фармакокинетические параметры антагонистов рецепторов ангиотензина II опосредованы липофильностью этих препаратов. Лозартан является наиболее гидрофильным, а телмисартан – наиболее липофильным среди препаратов этой группы.

В зависимости от липофильности меняется объем распределения антагонистов рецепторов ангиотензина II. У телмисартана этот показатель наибольший.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II различаются по своим фармакокинетическим характеристикам: биодоступности, периоду полувыведения, метаболизму.

Валсартан, лозартан, эпросартан характеризуются низкой и вариабельной биодоступностью (10-35%). У антагонистов рецепторов ангиотензина II последнего поколения (кандесартан, телмисартан) биодоступность (50-80%) более высокая.

После приема внутрь препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина II максимальные концентрации этих препаратов в крови достигаются через 2 ч. При длительном регулярном применении стационарная, или равновесная, концентрация устанавливается через 5-7 дней.

Для антагонистов рецепторов ангиотензина II характерна высокая степень связывания с белками плазмы (более 90%), преимущественно альбуминами, частично с α 1 -кислым гликопротеидом, γ-глобулином и липопротеинами. Однако прочная связь с белками не влияет на плазменный клиренс и объем распределения препаратов этой группы.

У антагонистов рецепторов ангиотензина II длительный период полувыведения – от 9 до 24 ч. Благодаря этим особенностям, кратность введения препаратов этой группы составляет 1 р/сут.

Препараты этой группы подвергаются частичному (менее 20%) метаболизму в печени под действием глюкуронилтрансферазы или микросомальной системы печени с участием цитохрома P450. Последний участвует в метаболизме лозартана, ирбесартана и кандесартана.

Путь элиминации антагонистов рецепторов ангиотензина II преимущественно внепочечный - более 70% дозы. Менее 30% дозы экскретируются почками.

Побочные эффекты

· Со стороны ЦНС и периферической нервной системы:

o Головная боль.

o Боль в спине.

o Головокружение.

.

· Со стороны пищеварительной системы:

o Повышение уровня печеночных ферментов.

o Боль в животе.

· Со стороны дыхательной системы:

o Одышка.

o Кашель.

· Со стороны сердечно-сосудистой системы:

o Выраженное снижение АД.

o Боль в груди.

· Инфекционные осложнения:

· Со стороны кровеносной системы:

o Нейтропения.

o Тромбоцитопения.

o Снижение уровня гемоглобина.

· Нарушения обмена веществ:

o Гиперкалиемия.

o Гипонатриемия.

o Гиперкреатининемия.

· Со стороны мочевыводящей системы:

o Периферические отеки.

o Инфекции мочевыводящих путей.

· Дерматологические и аллергические реакции:

o Ангионевротический отек.

o Кожная сыпь.

o Крапивница.

o Зуд.

· Со стороны костно-мышечной системы:

o Боль в спине.

o Артралгия.

o Миалгия.

20. Средства, применяемые при артериальной гипотензии: классификация, характеристика основных препаратов.