ЗОНДОВОЕ ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Перед началом зондового промывания желудка необходимо восстановить проходимость дыхательных путей.

При глубоком угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и, при необходимости, перевод больного на ИВЛ. Рекомендовано принять эффективные меры по ликвидации тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, купировать болевой и судорожный синдромы.

Промывание проводят через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления. Рвоту с кровью и примесь крови в промывных водах не считают противопоказанием к проведению этой процедуры. В случае отравления снотворными и наркотическими веществами, при наличии пищевых масс в желудке, нарушениях перистальтики желудка и кровообращения в его сосудах яд может длительное время сохраняться в его просвете, поэтому промывание желудка показано даже на 2-3 сут и позднее.

При отравлениях прижигающими ядами на догоспитальном этапе зондовое промывание желудка можно не проводить, если в момент осмотра больного выявляют выраженный отек пищевода, препятствующий введению зонда. Опасность заключается в возможности повреждения отечной слизистой оболочки, развитии кровотечения и перфорации.

При тяжелых отравлениях наркотическими веществами, фосфорорганическими веществами и хлорированными углеводородами в результате антиперистальтики и расслабления привратника происходит повторное поступление яда из кишечника в желудок. В этих случаях необходимо промывать желудок до чистых промывных вод через каждые 3-6 ч. Зондовое промывание желудка предпочтительнее выполнять с помощью устройства Е.А. Мошкина, состоящего из толстого зонда, резиновой груши (для активной аспирации желудочного содержимого, профилактики засорения отверстий дистальной части зонда остатками пищи) и воронки.

При сохраненном сознании промывание осуществляют в положении пациента сидя. Голову пациента располагают строго по средней линии тела и слегка сгибают к груди, что облегчает проведение зонда в пищевод. У детей длина вводимого желудочного зонда равна расстоянию от кончика носа до основания мечевидного отростка грудины плюс 10 см.

Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в высокой концентрации из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промывание желудка производят в положении пациента лежа на левом боку без подушки (левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, правая нога выпрямлена, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, ладонь правой руки подложена под голову).

Выделение из зонда желудочного содержимого свидетельствует о том, что зонд находится в желудке. После введения зонд присоединяют к воронке и производят промывание желудка (во время вливания жидкости воронку располагают выше, а во время выливания - ниже уровня желудка) у взрослых в объеме не менее 10-12 л воды комнатной темпера-

туры, при наличии признаков кровотечения - водой с температурой 8-10 °С. Одномоментно в желудок вводят не более 300-350 мл воды.

Оптимальным показателем служат чистые промывные воды, независимо от количества введенной жидкости. Необходимо следить за тем, чтобы количество введенной воды максимально соответствовало объему полученной жидкости обратно. При ухудшении состояния больного процедуру немедленно прекращают.

Детям промывание желудка производят 2-5-кратным введением разовой дозы при строгом контроле объема выведенной жидкости. Первую порцию промывных вод собирают в банку для анализа, герметично закрывают и доставляют в стационар вместе с больным.

Промывание желудка заканчивают введением в желудок взрослому 30-50 г энтеросорбента (активированного угля).

При отравлениях ядами прижигающего действия вводят алмагель^* (50-70 мл).

Перед извлечением зонд обязательно пережимают, чтобы жидкость из него не попала в дыхательные пути.

БЕЗЗОНДОВОЕ ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА (ВЫЗЫВАНИЕ РВОТЫ)

Этот метод заключается в механическом раздражении задней стенки глотки и корня языка или введении рвотных средств после обильного питья и его применяют в домашних условиях, на этапе доврачебной помощи, когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно.

Противопоказания для проведения беззондового промывания желудка:

• отравления прижигающими ядами;

• у больных в коматозном состоянии в связи с опасностью аспирации.

При отравлениях веществами, обладающими про-тиворвотным действием (снотворные и седативные ЛС), вызвать рвотный рефлекс обычно не удается.

ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНА

ДЫХАНИЯ

Различают следующие формы нарушений внешнего дыхания при острых отравлениях.

• Неврогенная форма.

✧ Нарушение нервной регуляции акта дыхания.

✧ Угнетение дыхательного центра.

✧ Нарушение функции дыхательных мышц. Подобные нарушения дыхания могут возникнуть при отравлениях препаратами нейротропного действия (опиаты, барбитураты, нейролептики, транквилизаторы, этанол и др.), а также при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами и другими веществами антихолинэстеразного действия.

• Аспирационно-обтурационная форма.

✧ Нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека (при отравлениях веществами прижигающего действия и при термохимическом поражении дыхательных путей в условиях пожара).

✧ Аспирация желудочным содержимым.

✧ Выраженная бронхорея.

• Легочная форма.

✧ Патологические процессы в легких, вызванные действием отравляющих веществ (токсический отек легких, токсические пневмонии при отравлениях веществами удушающего действия, углеводородами). При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (туалет полости рта, интубация трахеи, активная аспирация желудочного содержимого). Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях [наркотическими веществами, барбитуратами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами, некоторыми нейролептиками - клопазин (азалептин^♠)] сопровождаются развитием бронхореи. Для ее купирования назначают холинолитики (атропин) в дозах, позволяющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей. При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания применяют трахеостомию. Абсолютным показанием к трахеостомии (коникотомии) в клинической токсикологии чаще бывает химический ожог верхних дыхательных путей (ВДП) с отеком, препятствующим проведению интубации трахеи. Показания к ИВЛ:

• полное отсутствие самостоятельного дыхания;

• стойкая гиповентиляция;

• патологическая аритмия дыхания;

• тахипноэ с частотой дыхания более 35 в минуту.

При острых отравлениях неустановленным токсическим веществом или химическими веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и другие вещества) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендовано, так как при этом возможно отравление медицинского персонала, оказывающего помощь. В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ необходима фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного компонента дыхательного аппарата.

При судорожном синдроме или гипертонусе дыхательных мышц показано введение миорелаксантов (введение миорелаксантов показано при неэффективности других способов синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ). При отравлениях фосфороргани-ческими средствами назначают антидеполяризуюшие миорелаксанты, не изменяющие активность холинэ-стераз.

Для предупреждения рефлекторных отрицательных реакций (апноэ, аритмии сердца) во время интубации трахеи рекомендовано предварительно ввести атропин в дозе 1 мл 0,1% раствора. Применение ана-лептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправдано из-за их неэффективности и опасности развития осложнений.

Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы (дипироксим*³ и др.) при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов [неостигмина метилсульфат

(прозерин♠), пиридоксин (витамин В₆♠)] при отравлении пахикарпиномΨ и другими ганглиоблокирующи-ми средствами.

Цели оксигенотерапии при респираторной, цирку-ляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль оксигеноте-рапии состоит в уменьшении дефицита насыщения артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного пигмента и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и нормализации доставки кислорода тканям.

Для лечения токсического отека легких следует обеспечить проходимость ВДП путем аспирации пены на фоне ингаляции пеногасителя (этанола в дозе 5-10 мл в интубационную трубку).

• Бронхолитики и спазмолитики:

✧ аминофиллин (эуфиллин♠) 10 мл 2,4% раствора внутривенно;

✧ папаверин по 8-10 мл 2% раствора внутривенно;

✧ орципреналин 1 мл внутримышечно или 0,5 мл внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (можно в виде ингаляции).

• Внутривенно вводят диазепам (седуксен^♠, рела-ниум♠) по 2-4 мл 0,5% раствора. Иногда дополнительно назначают дроперидол по 2-4 мл 0,25% раствора.

• Гормонотерапия: преднизолон по 90-180 мг или гидрокортизон по 250-500 мг.

• Для дегидратации вводят фуросемид (лазикс^♠) по 40-60 мг вместе с калия и магния аспарагина-том (аспаркам^♠) в дозе 10 мл.

• Назначают аскорбиновую кислоту по 10-20 мл 5% раствора, дробные ингаляции 30-50% кислородно-воздушной смеси.

• По показаниям вводят сердечные гликозиды, трифосаденин (натрия аденозинтрифосфат^♠), кокарбоксилазу.

• Проводят инфузионную терапию в небольших объемах под контролем диуреза.